Madame Lelica

aorta uppstötningar (AR) kännetecknas av uppstötningar av blod från aorta till vänster kammare (LV) under diastole och kan hänföras till olika medfödda och förvärvade avvikelser i aortaklaffen eller väggen av aortaroten. AR kan vara antingen kronisk eller akut. De klassiska egenskaperna hos kronisk AR har varit kända för kliniker i nästan 2 århundraden. Corrigan beskrev kronisk AR 1832 i sin text ” på Permanent Patency av aortas mun, eller otillräcklighet hos aortaklaffarna.,”1 patienter med kronisk AR förblir asymtomatiska i många år som LV blir gradvis förstorad; hjärtsymtom och klinisk kronisk hjärtsvikt utvecklas sedan. Å andra sidan leder akut svår AR, om den inte behandlas, till avancerat hjärtsvikt och tidig död. Akut allvarlig AR kan vara svår att känna igen kliniskt och diagnostiseras ofta felaktigt som ett annat akut tillstånd som sepsis, lunginflammation eller icke-ventrikulär hjärtsjukdom. Akut eller subakut infektiös endokardit, aortadissektion och aortaklaffskada orsakad av trauma är kända orsaker till akut AR., Vi presenterar 2 fall av akut AR (fall 1, infektiv endokardit; fall 2, Stanford typ A aortadissektion), och vi föreslår förvaltningsplaner för varje enskilt fall (Figur 1A och 1B).

fall 1

en 23 – årig man antagen till en intensivvårdsenhet med Stafylokockbakteremi presenterad med mjuka hjärtljud och ett till-och-fro-murmur, som utvecklades till ett tyst precordium inom 24 timmar., Bedside transthoracic 2-dimensionell och m-mode ekokardiogram (TTE) och transesofageal ekokardiogram (TEE) avslöjade aortaklaffen vegetationer, svår AR, för tidig mitralisklaffen stängning, och diastolisk och tidig systolisk mitral regurgitation, vilket indikerar akut vänster hjärtsvikt som kräver ventilationsstöd och brådskande ersättning av aortaklaffen och aortarot med en homograft (Figur 2).

akut AR resulterar i utvecklingen av ett distinkt syndrom, vars patofysiologiska egenskaper skiljer sig från de hos kroniska AR (figur 3a och 3b).,2 akut svår AR innebär en plötslig överdriven volymbelastning på en oförberedd LV som är normal i storlek, vilket resulterar i en dramatisk extrem ökning av LV diastoliskt tryck (LVDP), som kan närma sig eller faktiskt lika aorta diastoliskt tryck. Eftersom LV-trycket överstiger det vänstra atriella trycket under diastole, orsakar den resulterande snabba ventrikuloatriella gradienten mitralventilen att stänga för tidigt före början av nästa systole (figurerna 2G och 3A)., Den för tidiga mitralventilstängningen är fördelaktig i den meningen att den höga LVDP inte överförs till lungvensystemet, vilket förhindrar lungödem och kliniskt vänster hjärtsvikt. Det skydd som ges av för tidig mitralventilstängning förloras emellertid när en ytterligare ökning av ventrikuloatrialgradienten öppnar mitralventilen i sen diastol, vilket leder till diastolisk mitralregurgitation. Mitral regurgitation vid akut AR kan förekomma antingen i diastole eller i systole (när lvdp överstiger det vänstra atriella trycket) (figur 2e, 2F och 2H)., Det är troligt att ihållande ventriculoatrial gradient, som ett resultat av förlängning av den höga nivån av LVDP till den isovolumiska kontraktionsperioden och den tidiga systole orsakar mitralisklaffen att öppna under denna period, vilket resulterar i tidig systolisk mitralregurgitation. Mitral regurgitation är vanligtvis effektiv för att sänka LVDP; det vänstra atriumet tjänar sålunda som en reservoar för blod som regurgiteras från aortan till LV. vänster atrialtryck kan dock stiga ytterligare, vilket leder till lungödem och cirkulationssvikt, som i vår patient.,

För tidig mitralklaffförslutning är närvarande när AR är både akut och svår, och det är bäst demonstrerat av M-mode ekkokardiografi med samtidig elektrokardiografi. För tidig mitralklaffförslutning är en specifik och känslig icke-invasiv indikator på akut svår AR, och omfattningen av för tidig mitralventilförslutning har korrelerats med graden av ökning av LVDP. Normalt stänger mitralventilen inte förrän strax efter starten av LV-sammandragning. broschyrstängning sker 40 ms efter starten av QRS-komplexet., För tidig mitralklaffförslutning är mild (grad i) när coaptation av de främre och bakre mitralbladen uppträder vid eller före den första inskriptionen av QRS (dvs upp till 50 ms före Q-vågen men efter P-vågen); för tidig mitralventilförslutning är mycket markerad (grad II) när mitralventilen stängs mycket för tidigt, upp till 200 ms före Q-vågan.3 sådana patienter, i jämförelse med de med för tidig mitralklaffförslutning av grad i, uppvisar extrema höjningar i lvdp och volym och kan endast kompenseras marginellt (Figur 1A).,

en snabb och noggrann diagnos av akut AR är av stor betydelse, eftersom brådskande eller framväxande aortaklaffkirurgi är livräddande. Sådana patienter är kritiskt sjuka men visar minimala eller inga kliniska tecken på AR. Således kan det klassiska decrescendo diastoliska murmur och de eponymous klassiska perifera arteriella tecknen saknas. Ett tidigt diastoliskt murmur hörs ofta, men jämfört med patienter med kronisk AR är murmur mjukare och kortare. Detta, tillsammans med närvaron av ett kort och mjukt systoliskt murmur, resulterar ofta i utveckling av ett mjukt och fro murmur., Ibland är sådana murmurs frånvarande. Dessa fynd, i kombination med ett mjukt eller frånvarande första hjärtljud (S1) eller A2 (aorta-komponent i andra hjärtljud), skapar ibland ett tyst precordium. S4 och den presystoliska komponenten i Austin Flint murmur är frånvarande, men en kort Mid-diastolisk komponent i Austin Flint murmur är ofta närvarande. Auskultationstecken kan vara förvirrande, eftersom det är svårt att skilja diastol från systole. Detta beror på att hjärtljudet är mjukt eller frånvarande, och diastolen blir kortare än systole., Mitralventilen stängs för tidigt och öppnar sent, på grund av förlängning av den systoliska utstötningstiden orsakad av volym och tryckbelastning av LV. detta leder till en återföring av det normala förhållandet mellan systol och diastol.

hur kan de karakteristiska hjärt-auskultationerna förklaras? För det första är för tidig mitralventil stängning ansvarig för mjukhet eller frånvaro av S1 eftersom mitralventilen är stängd i början av LV-systolen., Ett kort tidigt diastoliskt murmur och ett kort Mid-diastoliskt murmur (avslutas med ett mjukt för tidigt mitralventilslutningsljud) ger en palpabel summering galopp. Den Mid-diastoliska delen av Austin Flint murmur påverkas inte av för tidig mitralventilstängning; den korta diastoliska fyllningstiden och det höga vänstra atrialtrycket åtföljs av turbulent blodflöde genom mitralventilen. Flödesdynamiken liknar de som är associerade med mitralstenos. För det andra är A2 mjuk på grund av förstöring av ventilvävnad och försämring av ventilförslutningsmekanismen., För det tredje är det mjuka systoliska blåsljuset hänförligt till ökat flöde genom aortaklaffen och / eller utveckling av diastolisk mitralregurgitation och tidig systolisk mitralregurgitation.

patienter med infektiös endokardit löper risk att utveckla akut och svår AR som kan detekteras av TTE och TEE. Aortaklaffkirurgi kan vara tidsbestämd med hänvisning till huruvida den för tidiga mitralklaffförslutningen är mild eller svår. Användningen av ekokardiografi tillåter ar-svårighetsgrad att graderas och underlättar medicinsk och kirurgisk hantering av sådana patienter., Vi föreslår att AR-patienter som uppvisar grad II för tidig mitralventilstängning kräver brådskande aortaklaffbyte. Patienter med grad II för tidig mitralklaffstängning och mitral regurgitation bör genomgå framväxande aortaklaffbyte. Kirurgi i dessa 2 grupper av patienter bör fortsätta oavsett infektionsstatus och utan att vänta på att antibiotikabehandling avslutas., Patienter med Grade I för tidig mitralklaffförslutning och som inte visar klinisk hjärtsvikt kan hanteras genom medicinsk behandling. beslutet om tidig aortaklaffersättning bör omfatta övervägande av både relativ hemodynamisk svårighetsgrad (som bedöms genom fysisk undersökning och echo-Doppler-fynd) och svårighetsgraden och omfattningen av infektion (inklusive intra-och extrakardiella komplikationer (Figur 1A).

Fall 2

en 59-årig man presenteras för akutmottagningen med bröst-och ryggsmärta och synkope., En bröströntgen avslöjade en breddad mediastinum, och en diagnos av Stanford typ A-dissektion bekräftades av beräknad tomografi på bröstet. Dissektion flik har sitt ursprung vid nivån för aortaklaffen och involverade hela bröst aorta, inklusive den stigande aorta, aortabågen, och ursprunget till innominatet, lämnade gemensamma karotid, och vänster subclavia artärer. Tte och intraoperativ TEE avslöjade svår AR, en dissektion flik i nivå med den icke-koronära cusp av aortaklaffen, och för tidig mitralklaff stängning (Figur 4)., Emergent kirurgi utfördes med aortarot och aortaklaffen ersättning genom användning av en St Jude komposit ventil ledning, med koronar reimplantation (Bentall förfarande), följt av en händelselös återhämtning.

Akut aortadissektion typ A är en ovanlig men katastrofala akut händelse med en årlig incidens av 3 till 4 fall per 100 000 i befolkningen i Förenade Kungariket och Förenta Staterna. preadmission dödligheten är 20%, och slutenvård är dödligheten 30 procent. Dödligheten i ett tidigt skede är så hög som 1% till 2% per timme under de första timmarna, men överlevnadsnivåerna har förbättrats under de senaste åren., Kliniskt erkännande är nu snabb; definitiv diagnostisk testning med användning av TEE och/eller bröstberäknad tomografi är tillgänglig; och framväxande kirurgi har blivit etablerad. AR är en viktig komplikation av proximal aortadissektion; ett AR-murmur detekteras hos 16% till 67% av alla sådana patienter. Intraoperativ TEE är oumbärlig för att visa mekanismen för AR och för att underlätta valet bland aortaklaffen kirurgiska ingrepp, resuspension, eller ersättning., Dessa mekanismer innefattar dilatation av aortaroten och annulus (figur 5A), tryck av en falsk lumen på 1 cusp som orsakar asymmetrisk cusp-coaptation (figur 5B), flail av en aorta cusp som kan hänföras till ringformig stödstörning (figur 5C) och prolaps av en mobil intimal flik genom aortaklaffen (figur 5D).4

Sammanfattningsvis riskerar patienter med infektiös endokardit och aortadissektion att utveckla akut svår AR som kan detekteras med hjälp av TTE och / eller TEE. Dessa tekniker gör det möjligt att klassificera AR-svårighetsgraden och underlätta lämplig medicinsk och kirurgisk behandling av patienter med akut akut respiratorisk sjukdom (Figur 1A och 1B).

upplysningar

inga.,

fotnoter