Dobândite methemoglobinemie este mai puțin frecvente hemoglobinopathy care rezultă din expunerea la agenți oxidanți, cum ar fi produse chimice sau medicamente., Deși, după cum sa raportat la populația adultă, se întâmplă cel mai adesea din cauza medicației prescrise sau procedurale anestezie și nu din cauza ușor de accesat de peste-the-counter medicamente, autorii vor descrie o altfel sănătoși de sex masculin, adult, fără antecedente patologice cunoscute și nici medicamente prescrise, care a prezentat la departamentul de urgență de raportare generalizate slăbiciune, dificultăți de respirație, dureri de cap, amețeli, și piele de culoare gri., În plus, pacientul a raportat că a avut, de asemenea, o durere de dinți severă timp de câteva zile, pe care o tratase singur cu un gel de benzocaină orală fără prescripție medicală. În cele din urmă, diagnosticul de methemoglobinemie a fost făcut prin istoricul clinic, examinarea fizică și apariția sângelui colorat în ciocolată și a gazului sanguin arterial (ABG) cu cooximetrie. După administrarea intravenoasă a 2 mg/kg de albastru de metilen, pacientul a prezentat o rezoluție completă a tuturor semnelor și simptomelor., Acest caz ilustrează faptul că medicii de urgență ar trebui să fie conștienți de potențialul hemoglobinopatiei toxice secundare medicamentelor fără prescripție medicală. Discuția cu pacienții cu privire la pericolele utilizării necorespunzătoare a acestor medicamente este imperativă, deoarece astfel de avertismente nu sunt de obicei evidente pe etichetele produsului.
1. Introducere
methemoglobinemia dobândită este de obicei cauzată de stresul oxidativ și multe medicamente prescrise sunt puternic asociate cu inducerea methemoglobinemiei (Tabelul 1) ., O prezentare foarte frecventă a acestei boli cianotice este după o procedură medicală, cum ar fi endoscopia sau bronhoscopia, în timpul căreia se utilizează o cantitate liberală de anestezic local, cum ar fi spray-ul de benzocaină . Cu toate acestea, foarte rar se dezvoltă methemoglobinemie de la auto-administrarea unui medicament fără prescripție medicală.,
Medicamente cunoscute a induce methemoglobinemie (nu inclusiv) .este destul de neobișnuit pentru un adult normal și sănătos să dobândească methemoglobinemie din gel de benzocaină Oral autoadministrat. O revizuire a literaturii a descoperit doar două cazuri de inducție a methemoglobinemiei legate de benzocaină fără prescripție medicală., Într-un studiu retrospectiv din 2004 al reacțiilor adverse 198 la benzocaină raportate FDA, doar unul dintre adulții 132 cu methemoglobinemie a fost raportat că a dezvoltat-o ca urmare a utilizării gelului de benzocaină . Al doilea caz a fost un copil de șase ani, raportat în 2010, a cărui durere de dinți a fost tratată cu 7, 5% gel de benzocaină (Baby Orajel) ., În fapt, este atât de rar pentru methemoglobinemie de a fi dobândit în acest mod, că, într-un studiu din 2013, cu 576 de participanți, evaluarea eficacității de auto-aplicat, over-the-counter orală benzocaină gel, nu a fost nici o incidență de methemoglobinemie, chiar și după o 1.026 de mg administrare de către un participant într-o perioadă de două ore . Doza maximă raportată înainte de inducerea methemoglobinemiei ar fi de 15 mg pe kilogram pentru o persoană de 50 kg ., Autorii raportează un caz rar al unui pacient adult, altfel sănătos, care se prezintă cu methemoglobinemie după auto-administrarea gelului de benzocaină topică fără prescripție medicală. Acest caz unic, împreună cu o scurtă descriere a methemoglobinemiei dobândite și prezentarea, diagnosticul și tratamentul acesteia, este descris.
2. Caz
un bărbat în vârstă de 29 de ani, de origine chineză, fără antecedente medicale cunoscute și fără medicamente prescrise, s-a prezentat la Departamentul de urgență cu o plângere principală de slăbiciune generalizată din seara precedentă., El a raportat, de asemenea, dispnee, dureri de cap și amețeli, care au început în ziua prezentării, iar colegii săi au remarcat că pielea lui este palidă și cenușie. De asemenea, pacientul a raportat că a avut o durere de dinți timp de câteva zile și s-a auto-tratat cu un medicament topic fără prescripție medicală, Puterea maximă Orajel (benzocaină) (Figura 1). El a declarat că a fost aplicarea gelului de trei ori pe zi, timp de trei zile.
Figura 1
Orajel cu ingrediente, inclusiv benzocaina 20%.,examenul fizic a relevat un om alert, ușor tulburat, cu aspect cianotic. Semnele vitale a arătat o temperatură de 98,7°F, ritm cardiac de 70 de bătăi pe minut, tensiune arterială de 145/68 mmHg, respirația la 16 respirații pe minut, și o saturație în oxigen (SpO2) de 88% pe șase litri pe minut oxigen prin sonda nazala. Pielea pacientului a prezentat paloare moderată cu cianoză periorală. La prelevarea inițială de sânge venos, sângele său a avut un aspect anormal de maro-ciocolată (Figura 2).,
Figura 2
ciocolată-sânge maro.diagnosticul de methemoglobinemie a fost făcut împreună cu consultarea unui toxicolog medical și s-a administrat intravenos albastru de metilen 2 mg/kg. Simptomele sale s-au îmbunătățit în cincisprezece minute și s-a simțit semnificativ mai bine într-o oră. Cooximetria repetată i-a măsurat oxihemoglobina la 94,5% și methemoglobina la 0,9%., După o ședere de patru ore în departamentul de urgență și rezolvarea completă a semnelor și simptomelor sale, a fost externat cu instrucțiunea de a întrerupe utilizarea Orajel și de a căuta îngrijiri dentare adecvate.
3. Discuție
Methemoglobinemia este o hemoglobinopatie care poate fi moștenită sau dobândită ., Dobândite methemoglobinemie se datorează expunerii la o oxidare chimică sau droguri (Tabelul 1), ceea ce duce la îndepărtarea unui electron din metale feroase hemoglobina (Fe2+) pentru a crea feric hemoglobina (Fe3+) la o rată care depășește endogene reducerea mecanisme, care includ în primul rând de activitatea enzimatică a citocrom b5 reductaza și nicotinamid-adenin-dinucleotid (NADH) methemoglobin reductaza ., Hemoglobina ferică rezultată nu eliberează oxigen pentru țesutul țintă, provocând o deplasare spre stânga a curbei de disociere a oxigenului, ducând la o anemie funcțională care poate progresa spre cianoză și chiar moarte .prezentarea clasică a unui pacient cu methemoglobinemie este dispneea, paloarea, pielea cenușie, cianoza și hipoxia, care nu se îmbunătățește cu administrarea suplimentară de oxigen ., Manifestarea clinică a methemoglobinemiei este direct corelată cu nivelul methemoglobinei măsurate, iar simptomele pot fi agravate de extremele de vârstă și de comorbiditățile care pot modifica nivelurile hemoglobinei normale preexistente (Tabelul 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
15–20
Cyanosis and chocolate-brown appearance of blood
20–50
Dyspnea, fatigue, weakness, headache, dizziness, and syncope
50–70
CNS depression, lethargy, seizures, and metabolic acidosis
>70
Severe cyanosis and death
Table 2
The clinical manifestation of methemoglobinemia .,diagnosticul methemoglobinemiei se face prin prezentarea clinică a pacientului, cu prezența hipoxemiei refractare și a sângelui colorat în ciocolată și este confirmat de un gaz sanguin arterial cu coximetrie . Cooximetry oferă o metodă de a diferenția între diferite state ale hemoglobinei, inclusiv măsurători de hemoglobină totală, oxihemoglobina, deoxihemoglobină, methemoglobina, carboxihemoglobina, și sulfhemoglobin . Așa cum este prezent în acest caz, un decalaj de saturație a oxigenului (SAO2) este evident pe ABG în comparație cu oximetria pulsului (SpO2)., Aceasta înseamnă că ABG prezintă o saturație fals normală a oxigenului (SaO2), deoarece acesta este un calcul bazat pe presiunea parțială serică măsurată a oxigenului (PO2), având în vedere presupunerea că toată hemoglobina pacientului este normală (adică oxi – sau deoxihemoglobină); astfel, methemoglobina este inclusă în procentul de hemoglobină saturată în SaO2 rezultat, supraestimat . Aceasta este în contrast cu oximetria pulsului (SpO2), care este o măsurare a lungimilor de undă ale oxihemoglobinei și deoxihemoglobinei, cu oxihemoglobina administrată ca procent din hemoglobina totală ., Prin urmare, cooximetria este utilizată ca metodă mai directă de măsurare pentru testarea confirmării .tratamentul cu oxigen și antidotul, albastru de metilen (1-2 mg/kg soluție 1% intravenos timp de cinci minute), este indicat pentru pacienții simptomatici sau niveluri de methemoglobină mai mari de 25 până la 30% . Albastrul de metilen accelerează reducerea methemoglobinei la hemoglobină prin stimularea activității nicotinamidei adenin dinucleotid fosfat (NADPH) methemoglobin reductază, o enzimă care de obicei joacă un rol foarte mic în reducerea normală a methemoglobinei ., Folosind NADPH din șuntul hexoză monofosfat, NADPH methemoglobin reductaza reduce apoi albastru de metilen la albastru de leucometilenă, care apoi donează un electron pentru a reduce methemoglobina (Fe3+) înapoi la hemoglobină (Fe2+) . După administrarea de albastru de metilen, ameliorarea trebuie observată în câteva minute; în caz contrar, o a doua doză poate fi administrată în decurs de 30 până la 60 de minute . Dacă nu are loc nicio îmbunătățire după a doua doză, pot fi prezenți alți factori sau etiologii care contribuie, cum ar fi deficitul de G6PD sau prezența agenților oxidanți cu acțiune îndelungată și poate fi luată în considerare transfuzia de schimb .,
4. Concluzie
methemoglobinemia dobândită este o hemoglobinopatie toxică frecvent cauzată de medicamentele prescrise sau de cele administrate într-un cadru spitalicesc. Rareori, cu toate acestea, over-the counter, medicamentele auto-administrate care conțin benzocaină pot provoca methemoglobinemie la adulții sănătoși. În acest context, medicii de urgență ar trebui să fie conștienți de această afecțiune care poate pune viața în pericol, de diagnosticul și tratamentul acesteia, iar consultarea cu un toxicolog medical este recomandată în toate cazurile.,
Conflict de interese
autorii nu au informații de suport extern, conflict sau interese financiare de dezvăluit, iar această lucrare nu a fost prezentată sau publicată în altă parte.
