DISCUȚII
recent Am demonstrat, pe baza unui pacient cohorta de MDACC, că pacienții cu Prognostic Internațional de Notare Sistemul de scăzut și intermediar-1 de risc MDS pot fi împărțite în 3 categorii, cu diferențe semnificative în supraviețuirea mediană. Întrucât pacienții în categoria de risc 1 a avut o medie de supraviețuire de >80 luni, supraviețuirea mediană brusc a scăzut cu 26,6 și 14,2 luni pentru categoriile 2 și 3, respectiv., De asemenea, am arătat că doar 20% din cohorta a căzut în categoria favorabilă 1, ceea ce înseamnă că, în medie, 8 din 10 pacienți cu SMD cu risc mai scăzut vor avea o speranță de viață semnificativ redusă.din punct de vedere istoric, majoritatea clinicienilor au oferit asistență de susținere numai pacienților cu risc scăzut din Sistemul Internațional de scoring Prognostic. De obicei, tratamentul nu este inițiat până când nu există dovezi de progresie a bolii (procent crescut de blaști de măduvă sau pancitopenie progresivă, necesități de transfuzie)., Această abordare este ghidată de date care indică faptul că pacienții cu risc scăzut de Prognostic internațional, în funcție de vârsta lor, vor avea o supraviețuire estimată de 2,4 până la 11,8 ani.1 studiul nostru anterior a furnizat dovezi că pacienții clasificați de Sistemul Internațional de scoring Prognostic ca risc mai mic reprezintă un grup eterogen în ceea ce privește rezultatul. Până de curând, aceste cunoștințe nu ar fi dus la schimbări în practica clinică, deoarece nu a fost disponibilă o terapie eficientă specifică MDS. Din 2002, acest lucru s-ar fi putut schimba odată cu apariția a 3 medicamente aprobate pentru tratarea MDS., 5-azacitidina,7 5-aza-2′ – deoxicitidina,5 și lenalidomida au activitate în SMD. Dar numai acesta din urmă este aprobat în mod clar pentru MDS cu risc mai mic și la pacienții cu anemie dependentă de transfuzie și anomalii cromo-unele 5q.
se cunosc puține despre cauza specifică a decesului la pacienții cu scor Internațional de Prognostic inferior. Având în vedere vârsta înaintată la prezentare, tratamentul specific MDS ar avea probabil un beneficiu mic sau deloc dacă majoritatea deceselor s-ar datora comorbidităților legate de vârstă., În studiul de față, am observat că, de fapt, 85% din toate decesele din populația noastră de pacienți cu scoruri internaționale de Prognostic scăzute sau intermediare-1 au apărut ca urmare a bolii subiacente, mai degrabă decât a altor cauze independente. Trebuie remarcat faptul că acest grup de pacienți nu a primit nici o formă specifică de terapie pentru MDS lor, și, prin urmare, datele prezentate aici reflectă cursul natural al pacienților cu boală cu risc mai mic, fără intervenție specifică. În conformitate cu rapoartele anterioare,10 majoritatea mortalității legate de MDS a fost cauzată de infecții., Studiul nostru oferă, de asemenea, dovezi pentru schimbarea tendințelor în materie de COD, proporția infecțiilor scăzând în ultimele 3 decenii, în timp ce cauzele hemato-logice au crescut constant. De importanță, am detectat, de asemenea, o îmbunătățire a supraviețuirii cu timpul., Deși nu putem explica de orice intervenție specifice care au dus la acest fenomen, acest lucru ar putea fi explicat printr-o mai bună susținere, inclusiv mai agresiv transfuzie de abordări, utilizarea de factori de creștere pentru citopenie pacienții mai recent, precum și mai eficace agenți antimicrobieni folosit atât în profilaxia și în timpul infecție activă.
de asemenea, am demonstrat că evenimentele cardiace au fost principala cauză de deces la pacienții care probabil au murit din cauze care nu sunt legate de MDS., Hemosideroza transfuzională, un marker prognostic slab bine descris în MDS, poate contribui la cardiomiopatie.11 deoarece determinarea cauzei de bază a cardiomiopatiei este dificilă fără biopsie, este posibil ca la un număr semnificativ de pacienți care au murit din cauze cardiace, moartea să fie rezultatul MDS. Prin urmare, codul real legat de MDS în cohorta noastră de pacienți poate depăși 85%.,având în vedere datele prezentate aici, trebuie luată în considerare intervenția terapeutică precoce pentru pacienții cu risc scăzut, care pot avea caracteristici prognostice slabe, cu scopul de a îmbunătăți supraviețuirea și calitatea vieții. Aceasta ar putea include utilizarea unor doze/scheme mai mici de medicamente hipometilante, combinații de lenalidomidă cu factori de creștere sau abordări experimentale mai noi pentru acest grup de pacienți.
o altă problemă importantă este de a determina dacă Cod-urile non-MDS au fost similare cu cele mai frecvente Cod-uri din populațiile non-MDS., Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, primele 3 CODs din Statele Unite (2006) pentru grupa de vârstă de 65 de ani și peste sunt, în ordine descrescătoare: boli cardiovasculare (29%), malignități (22%) și insulte cerebrovasculare (6, 7%).12 în acest sens, Cod–urile care nu sunt legate de MDS din seria noastră se potrivesc cu cele ale populației generale. Această analiză este complicată de constatarea că hemoragia intracraniană și cardiomiopatia ar putea fi, de asemenea, legate de MDS.
există unele limitări ale studiului actual. Cel mai important legat de cohorta de pacienți studiați aici., Pentru a efectua analiza retrospectivă detaliată efectuată aici, am analizat un grup de pacienți evaluați la 1 centru major de trimitere. Este posibil ca caracteristicile acestor pacienți au fost mai rău decât alți pacienți tratați în alte centre, și că cauza de deces ar putea fi diferite la pacienții cu boli cu risc mai mic mai devreme în cursul bolii lor sau nu se face referire la un centru de îngrijire terțiară. De exemplu, supraviețuirea mediană a pacienților incluși în studiul nostru a fost ceva mai scurtă decât cea raportată anterior pentru pacienții cu risc mai scăzut., Acest lucru ar putea fi explicat prin constatarea că supraviețuirea măsurată în studiul nostru reflectă supraviețuirea din momentul trimiterii la centrul nostru, mai degrabă decât din momentul diagnosticării MDS. Aceasta este o problemă inerentă naturii trimiterilor la un mare centru de cancer și nu poate fi controlată în majoritatea circumstanțelor și este probabil, de asemenea, dificil de controlat timpul de identificare inițială a citopeniei până la trimiterea la un hematolog. Dar definițiile în perioadele de supraviețuire nu ar trebui să afecteze cauza reală a morții și, prin urmare, să nu afecteze concluziile trase din rezultatele noastre., O altă limitare ar putea apărea din constatarea că pacienții referiți la instituția noastră vor avea probabil caracteristici clinice mai complicate și ar putea să nu fie reprezentativi pentru pacienții cu risc scăzut în general. Deoarece toți pacienții incluși în acest studiu au fost fie un sistem internațional de scoring Prognostic scăzut, fie intermediar-1, se poate trage concluzia că există pacienți cu rezultate slabe în cadrul cohortei cu risc scăzut, iar majoritatea acestora vor muri din cauze legate de MDS., De asemenea, trebuie remarcat faptul că, deși am observat o tendință spre mai puține decese legate de rinichi, numărul pacienților este prea mic pentru a trage concluzii în acest sens. O altă limitare se referă la faptul că nu avem date privind numărul de trombocite și starea de aloimunizare a pacienților care au murit din cauza complicațiilor hemoragice. Aceste date ar fi de interes pentru revizuirea strategiilor noastre actuale de transfuzie la pacienții cu SMD cu risc de sângerare., De asemenea, ne dăm seama că pentru o fracțiune din pacienții noștri, medicul documentant a rezumat codul ca, de exemplu, „insuficiență a măduvei osoase”, „MDS” sau „progresie a bolii”, toate care ar putea include oricare dintre sechelele legate de MDS, cum ar fi infecția sau hemoragia. Aceasta este o dificultate clară a acestui tip de diagramă retrospectivă-revizuire care nu poate fi depășită.în cele din urmă, identificarea cauzei decesului ca asociată cu MDS nu permite neapărat concluzia că intervenția timpurie va reduce mortalitatea., Deoarece terapia potențială de modificare a bolii a fost aprobată recent pentru MDS, marea majoritate a pacienților din cohorta noastră nu au primit o astfel de terapie și, prin urmare, studiul actual nu este capabil să tragă concluzii cu privire la beneficiul intervenției timpurii. Vor fi necesare studii randomizate Prospective pentru a stabili beneficiul clinic al terapiei precoce la MDS cu risc scăzut.în concluzie ,am arătat aici că majoritatea pacienților cu SMD cu risc scăzut vor muri din cauze legate de malignitatea lor subiacentă., Identificarea pacienților cu risc pentru rezultate slabe și intervenția timpurie ulterioară ar putea duce la o supraviețuire îmbunătățită în viitor.