Madame Lelica

în cazul de față, istoricul medical al pacientului a fost remarcabil pentru colita ulcerativă, un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea complicațiilor anorectale.8 Se estimează că aproximativ 15-20% dintre pacienții cu colită ulcerativă vor prezenta complicații anorectale, cele mai frecvente fiind fisurile anale, observate la aproximativ 12% dintre pacienți, și abcesele și fistulele anorectale, observate la 5% dintre pacienți.,8 un abces anorectal prezintă de obicei o durere care este constantă și pulsantă în caracter și exacerbată de mers și încordare. Acest lucru este în concordanță cu pacientul prezent, deoarece a suferit o durere constantă care a fluctuat în valuri de intensitate și a avut dificultăți în mers din cauza durerii. Umflarea, eritemul, febra și o masă fluctuantă sunt semne și simptome suplimentare care pot fi prezente.,8-10

Abcese sunt clasificate în funcție de localizarea anatomică în potențialul anorectale spațiile formate de către straturile interioare și exterioare de la etajul pelvin musculatura: perianale (cele mai frecvente), ischiorectal, intersphincteric, și supralevator (mai puțin frecvente).9-12 capacitatea acestor abcese de a urmări circumferențial prin spațiile anorectale din jurul anusului sau rectului poate duce la formarea unui abces de potcoavă9–11, așa cum a fost circumstanța în cazul de față., Tratamentul chirurgical agresiv în timp util sub anestezie, așa cum se face în acest caz, este recomandat să evite morbiditatea prelungită și să asigure rate scăzute de recurență.13 consecințele tratamentului întârziat sau inadecvat al unui abces anorectal pot fi severe sau chiar fatale. Dacă nu este drenat, un abces se poate răspândi și poate duce la formarea fistulei, bacteriemie și sepsis și/sau necroză tisulară.,8,12,13 având în vedere susceptibilitatea pacienților cu colită la complicații anorectale, originile structurale ale durerii anorectale cronice, cum ar fi un abces, ar trebui să fie prioritizate în consecință atunci când se iau în considerare diagnostice diferențiale cu acești pacienți.pentru mulți pacienți cu durere anorectală cronică, sursa durerii nu poate fi explicată definitiv printr-un mecanism patofiziologic specific1, iar aceste cazuri sunt definite în mod obișnuit ca tulburări anorectale funcționale., 4,7,14–16 absența concludente de diagnostic markeri biologici pentru aceste gastro-intestinale functionale condiții a condus la dezvoltarea de Roma criteriile de diagnostic pentru tulburări funcționale gastrointestinale, care recunoaște două forme funcționale dureri anorectale: cronica proctalgia și proctalgia fugax.4 un diagnostic de proctalgie cronică se face pe baza unui istoric de episoade cronice sau recurente de durere rectală, fiecare care durează 20 de minute sau mai mult și excluderea altor cauze ale durerii rectale., Acest criteriu este îndeplinit pentru ultimele 3 luni cu debutul simptomelor cu cel puțin 6 luni înainte de diagnosticare.17 Cronica proctalgia este în continuare caracterizată în două subtipuri, levator ani și nespecificate sindromul funcțional dureri anorectale, bazat pe prezența sau absența a raportat sensibilitate în timpul posterior tracțiune pe puborectalis musculatura.17 această taxonomie reflectă ipoteza dominantă privind baza fiziopatologică a sindromului levator ani, care este tensiunea cronică sau spasticitatea musculaturii podelei pelvine., 1,3,16 Aceste sindroame dureroase prezintă multe diagnosticare provocări pentru clinicians15, în mare parte datorită suprapunere considerabilă a simptomelor lor, frecvente coexistență, etiologie necunoscută și patogeneză, precum și imprevizibil prognosis18. În consecință, un proces cuprinzător de diagnostic diferențial în care considerațiile îngrijorătoare sunt excluse sistematic ar trebui să fie fundamentul pentru un diagnostic precis.1,18

obținerea unui istoric detaliat al unui pacient cu durere anorectală și / sau perianală cronică este o componentă vitală a interacțiunii clinice., Acest lucru este relevant în special pentru clinicienii al căror domeniu de practică poate limita performanța anumitor tehnici sau proceduri de diagnosticare la acești pacienți, cum ar fi chiropracticienii care operează într-un mediu predominant musculoscheletic. Billingham și colegii9 pledează pentru o abordare bazată pe sistem în evaluarea durerii anorectale care încorporează întrebări specifice necesare pentru ghidarea examinării fizice și a procesului de luare a deciziilor (Figura 4)., Autorii remarcă faptul că aceste întrebări nu sunt exhaustive sau incluzive, iar interogarea suplimentară poate fi aplicată în mod necesar simptomelor individuale. Este esențial să se intereseze despre durere cu defecare, ca mișcările intestinului sunt puțin probabil să fie funcționale asociate cu dureri anorectale (cum ar fi sindromul levator ani)2,4, și, de fapt, poate fi chiar paliative pentru pacienții cu mușchiul ridicător spasms9.,

Anorectale durere care începe intens în timpul unei mișcări intestinale care pot persista timp de câteva minute la câteva ore după defecare este caracteristic asociat cu un anal fissure2,3,9; întrucât, durerea este constantă și nu este modificată semnificativ de tranzit intestinal este mai mult tipic de anale, abcese și trombozate hemorrhoids9., O cantitate mică de sânge roșu aprins pe hârtie igienică sau în castron în timpul defecării este adesea asociată cu hemoroizii; cu toate acestea, în funcție de severitatea hemoroizilor, durerea poate să nu fie o caracteristică principală.19 În plus, dacă pacientul raportează dureri abdominale recurente sau disconfort, împreună cu modificări ale tranzitului intestinal (frecvența și/sau consistența scaunelor) și ameliorarea după defecare, trebuie luat în considerare un diagnostic de sindrom de colon iritabil.3,4 un diagnostic de durere anorectală funcțională este, de asemenea, mai puțin probabil dacă durerea este asociată cu alimentația sau menstruația.,4

o examinare cuprinzătoare care include inspecția și palparea este necesară în majoritatea cazurilor pentru a fundamenta un diagnostic în cazurile de durere anorectală.2,4,9 examinarea ar trebui să înceapă cu observarea mersului pacientului și obiceiurile de zi, pentru a identifica paza-o anumită regiune a corpului sau side20, urmat de inspecție din regiunea perianala pentru semne de structurale boala., Semne specifice pot include prezența de santinelă grămezi sau tag-uri pielii, fistulos deschidere, durere în timp ce ușor de despărțire anterior sau posterior perianale țesut, în plus față de detectarea excoriańii, cicatrici, anal stricturi sau indurations.2,3,9 pacientul trebuie să fie pe deplin informat cu privire la intenția practicantului și să ofere consimțământul explicit înainte de efectuarea examinării. Oferirea prezenței unui tutore sau însoțitor (de exemplu, asistentul administrativ al clinicii) pentru examinare va ajuta la facilitarea confortului pacientului.,în urma inspecției externe, ar trebui inclusă o examinare digitală pentru a evalua tonul sfincterului, înălțimea și simetria, precum și pentru a palpa pentru mase și zone de sensibilitate.2,9 pentru unii clinicieni, efectuarea unui examen rectal digital poate să nu fie posibilă din cauza restricțiilor de autorizare; caz în care trebuie stabilită o co-gestionare a acestor pacienți cu un profesionist medical adecvat pentru a asigura o examinare completă a zonei, astfel încât să ghideze gestionarea și necesitatea unor teste diagnostice suplimentare., Teste de laborator (cum ar fi hemoleucograma și rata de sedimentare a hematiilor), anoscopy/proctoscopy, sigmoidoscopia flexibila, și perianale imagistica cu ultrasunete, RMN sau CT poate fi necesară, în funcție de rezultatele și istorie examen.2,4,14

deși nu este obiectivul principal al acestui raport, intervențiile terapeutice specifice pentru pacienții cu tulburări funcționale și cronice de durere anorectală și pelvină pot include tehnici manuale sau manipulative., Tratamentele frecvent recomandate pentru pacienții cu afecțiuni precum sindromul levator ani și coccidinia includ masajul digital al musculaturii levator ani și/sau mobilizarea coccisului.21-26 aceste proceduri sunt de obicei efectuate intra-rectal pentru a permite un acces mai bun la structurile intenționate; cu toate acestea, practicienii trebuie să fie precauți că efectuarea acestor intervenții intră în sfera lor profesională de practică pentru a face acest lucru., Pe lângă măsurile de precauție care trebuie luate din punct de vedere juridic, trebuie să fim atenți la potențialele daune care pot fi făcute din administrarea anumitor terapii manuale în prezența patologiei structurale neidentificate.