Madame Lelica

Abstract

emfizem Subcutanat (SE) este adesea văzută ca un sechele de piept tub de plasament, chirurgie toracică, traumatism, pneumotorax, infectii sau tumori maligne. În majoritatea cazurilor, SE este auto-limitată și nu necesită nicio intervenție., Rareori, aerul se poate diseca rapid în avioane de țesut subcutanat, ceea ce duce la detresă respiratorie, disconfort pacientului și compromiterea căilor respiratorii. Acesta este un caz al unei femei de 75 de ani care a dezvoltat SE masivă și insuficiență respiratorie iminentă, cu progresie rapidă a aerului în țesutul subcutanat. Într-un efort de a stabiliza rapid pacientul ne-am plasat mai multe percutanată angiocatheters în spațiu subfascial cu rezoluție completă în <24 h., Această tehnică a fost o măsură excelentă de temporizare și s-a dovedit a fi superioară tehnicilor descrise anterior care implică incizii mari deschise de „gaură de suflare” sau canale de scurgere mari. Plasarea acelor angiocateter pentru decompresia aerului subcutanat este o procedură bine tolerată, ușor accesibilă, ieftină și simplă pentru tratamentul SE.

introducere

emfizemul subcutanat (SE) este o entitate relativ frecventă observată în unitatea de terapie intensivă care, în majoritatea circumstanțelor, se remite spontan., Cu toate acestea, în funcție de amploarea și acuitatea SE, Există situații în care progresia rapidă cu urmărirea subcutanată a aerului în mai multe planuri de țesut poate provoca disconfort sever pacientului, compromiterea căilor respiratorii, tamponada cardiacă și pneumomediastiul de tensiune . Acumularea masivă de aer în spațiile tisulare mai profunde la nivelul orificiului toracic are capacitatea de a comprima traheea și vasele mari, compromițând astfel grav căile respiratorii, întoarcerea venoasă și fluxul sanguin către cap și gât ., Etiologia poate fi rezultatul final al unui număr de procese, inclusiv; traumatisme contondente sau penetrante, pneumotorax, infecție, malignitate sau ca o complicație a procedurilor chirurgicale și, în cazuri rare, se poate observa spontan . Cel mai frecvent semn clinic al SE este distensia tisulară difuză caracteristică, care prezintă în mod clasic tensiune cutanată palpabilă marcată și crepitație la palpare., Ca SE progreseaza ulterior ventilator cerințe și, în special ventilator presiunile necesare pentru a menține oxigenarea adecvată poate lăsa practicieni blocat într-o clinică enigmă de creșterea progresivă de inspirație presiuni în detrimentul de agravare SE. În literatura de specialitate au fost descrise diverse abordări pentru a atenua presiunea, inclusiv utilizarea inciziilor deschise, a terapiei cu presiune negativă, a scurgerilor sau a mediastinotomiei cervicale .,o femeie în vârstă de 75 de ani a fost inițial internată la UCI după esophagogastrectomy planificată pentru cancerul esofagian cu mobilizarea laparoscopică a stomacului și a duodenului printr-o toracotomie laterală posterioară stângă și o extragere gastrică ulterioară și reconstrucție. Pacienții cancer esofagian a fost o obstrucție parțială și circumferențială t4n1 (stadiul IIIA) adenocarcinom moderat diferențiate la joncțiunea gastroesofagian. Intraoperator a fost violată pleura viscerală a pacientei necesitând amplasarea a două tuburi toracice de 24 Fr., După radiografia toracică ulterioară (CXR) imagistică la 5 zile după îndepărtarea tuburilor toracice inițiale, s-a observat că a existat recurența unui mic pneumotorax apical și a fost plasat ulterior un tub toracic percutanat. Imagistica după procedură a dezvăluit că tubul percutanat a fost plasat direct în parenchimul plămânului drept, creând o scurgere mare de aer. Ulterior, un tub toracic deschis a fost plasat la noptieră și 40 ml de sânge a fost evacuat., La scurt timp după trecerea noului tub toracic și pacientul a dezvoltat cerințe crescânde de ventilator, pacientul a început să dezvolte semne clinice de SE. Examenul fizic a evidențiat distensia țesutului superior al trunchiului și crepitanța la palpare. În câteva ore, distensia tisulară răspândită a răspândit cefalada pentru a implica pieptul superior, gâtul și fața. Pacientul a dezvoltat progresiv SE masiv și creșterea presiunilor de vârf (Fig. 1). În ziua următoare, pacienta a dezvoltat incapacitatea completă de a deschide ochii și presiunea maximă a căilor respiratorii a crescut la 70 cm H2O., Pacientul a avut o scurgere masivă și persistentă de aer, iar presiunea negativă a fost crescută în sistemul de drenaj al tubului toracic la -40 mmHg fără nici o îmbunătățire a dinamicii respiratorii. Într-un efort de a decomprima rapid evoluează rapid SE vom decide pentru locul trei cu 14 g 2 inch I. V. catetere (Acuvance® Plus de Siguranță I. V. Cateter—Smiths Medical ASD, Inc. Southington, CT) în țesut. Primul ac a fost plasat în zona celei mai mari acumulări de aer din peretele toracic lateral superior superior (Fig. 2). Traiectoria acului era în planul adânc al peretelui toracic., La plasarea cu succes a acului a fost de presă audibil de aer imediat decomprimat. Aerul subcutanat a continuat ulterior să se decomprimeze și s-a observat că este în sincronizare cu ciclul respirator. Laterală inițială ac alte 14 g angiocatheter a fost plasat într-un oblică și transversală de direcție într-un efort de a oferi un drenaj site-ului să o mai superficială țesutului de avion (Fig. 3). În cele din urmă, un al treilea ac de 14 g a fost plasat pe peretele toracic lateral superior superior stâng, direcționat într-o direcție oblică profundă (Fig. 2)., În timpul plasării tuturor celor trei ace a existat o grabă audibilă de aer care a fost evacuată și a continuat să se decomprimeze o dată în poziția finală. După plasarea cu succes, acul interior a fost îndepărtat și angiocateterul plastic suprapus a fost lăsat pe loc. În primele trei ore a existat o schimbare vizibilă atât în scăderea distensiei tisulare, cât și în îmbunătățirea dinamicii respiratorii., Pacientul a continuat să îmbunătăți progresiv de-a lungul inițială de 24 h, cu aproape completă rezoluție de SE și normalizarea ventilator dinamica, mai ales în normalizare de vârf ale cailor respiratorii presiuni indicație de reducere a cailor respiratorii de compresie. Angiocateterele au fost ulterior lăsate pe loc timp de 24 de ore și îndepărtate fără dificultate. Măsurarea de la nivelul pielii până la butucul proximal al cateterului s-a dovedit a fi un mijloc simplu de cuantificare a gradului de decompresie și la acest pacient am reușit să obținem 3 cm de decompresie circumferențială (Fig. 4)., La 24 de ore, a existat o rezoluție aproape completă a SE (Fig. 5).figura 1: progresia clinică a emfizemului subcutanat masiv.figura 1: