Madame Lelica

DISCUȚII

Dimensionarea unui NPA

pe scară Largă taught3,4 metode de dimensionare a unui NPA includ compara un NPA cu lățimea de pacienți degetul mic sau nares. În practica pediatrică se învață, de asemenea, că un NPA adecvat va blanch nares.5

în 2002, un studiu6 (Nivelul III) a evaluat validitatea evaluării degetelor mici sau a narelor subiecților pentru a măsura un NPA adecvat., Zece subiecți caucazieni care au participat la RMN-ul electiv al craniului lor au avut o secvență suplimentară de scanări efectuate în unghi drept față de podeaua nazală. Dintre acestea, s-a calculat cel mai mare diametru NPA care s-ar potrivi subiecților și s-a comparat cu degetele și narele mici ale subiecților (măsurate pe Scanări). Singura măsurare care a fost strâns corelată cu anatomia nazală internă a fost distanța medial-laterală a articulației interfalangiene distale a subiectului. Valoarea R a asocierii pe partea dreaptă a fost de 0,02, iar pe partea stângă 0.,11 (valorile de 1 sau -1 indică o corelație completă și 0 nicio corelație). Celelalte măsurători au supraestimat căile respiratorii adecvate în fiecare caz. Prin urmare, metodele predate în prezent de dimensionare a Npa-urilor sunt înșelătoare.

În 1993, Stoneham7 (Nivel III) a descris corect plasate NPA va sta deasupra epiglotă au separat palatului moale de la peretele posterior al orofaringelui., Această cunoaștere este esențială dacă NPA este să fie dimensionate corect la pacienții: în cazul în care căile respiratorii este prea scurt, nu va reuși să separe palatului moale din faringe și dacă este prea lung, acesta poate trece în laringe și agrava tusea și reflexe de vomă sau trece anterior de epiglotă în vallecula, un orb care se încheie husă, unde paradoxal obstrucția căilor aeriene poate apărea dacă NPA lumen este presat țesuturile moi. Stoneham a observat că NPA ideală ar trebui să se afle la aproximativ 10 mm deasupra epiglottei.,astfel, factorul important în dimensionarea unui NPA nu este lățimea tubului, ci mai degrabă lungimea. În studiul Stoneham a identificat în mod clar o relație între nares—epiglottis (N-E) distanța și înălțimea subiectului. La 120 de subiecți adulți caucazieni, aflați sub anestezie generală, li s-a măsurat distanța N-E. Înălțimea subiectului s-a corelat cu această distanță și a fost independentă de sexul pacientului. Stoneham înălțime medie femele (163 cm/5′ 4″) au avut-o N-E distanță de 140 mm (95% CI 136.1–143.5 mm) și masculi (178 cm/5′ 10″) o N-E distanță de 159 mm (95% CI 156.1–161.2 mm)., Acceptând că respiratorii ar trebui să revină la 10 mm deasupra epiglotă înălțime medie, femeile din acest studiu necesită o dimensiune 6 Portex™ (130 mm) NPA și în mod similar înălțime medie, masculii o dimensiune 7 Portex™ (150 mm lungime) NPA. Datorită asocierii dintre înălțimea subiectului și distanța N-E, un NPA adecvat poate fi selectat rapid – de exemplu, un mascul înalt necesită o dimensiune 8 NPA și un mascul scurt o dimensiune 6. O femelă înaltă a dimensiune 7 și o femelă scurtă a dimensiune 6 cu știftul de siguranță plasat la 1 cm de flanșă.

o diagramă de dimensionare bazată pe lucrarea lui Stoneham este prezentată în tabelul 1., Sugestiile se bazează pe dovezile prezentate, dar selecția finală va depinde de răspunsul clinic.

asociere între subiect înălțime și N-E distanta a fost de asemenea identificate în 73 Chineză subjects8 (nivel III). În această serie, distanța masculină N-E a fost 160 +/− 10 mm și femele 150 +/− 9 Se pare că această tendință se aplică și practicii pediatrice., Un studiu pe 413 sugari sub 12 luni a identificat, de asemenea, o asociere între înălțimea subiectului și distanța nares-cordon vocal cu o valoare r de 0,83 (p = 0,0001)9 (Nivelul III). Acest studiu a identificat, de asemenea, o asociere foarte strânsă între nares-distanța corzilor vocale și vârful nasului-distanța lobului urechii (vezi Tabelul 2). Prin urmare, pentru a plasa NPA la sugari, lungimea de inserție trebuie să fie puțin mai mică decât această măsurare antropometrică.,

Contraindicații și indicații de utilizare

De la recenzii de paramedic practică, este evident că utilizarea NPA afara din spital este limitat. În anul 2000, o revizuire a național paramedic practici identificate că doar 27% din UK NHS Ambulanță are Încredere oferi lor paramedicii cu NPA’s10 (Nivel IV)., O nouă revizuire în 2002, ca urmare a publicării orientărilor naționale care susțin utilizarea NPA, a constatat că această practică a crescut, dar numai la 55%. În mod similar, în 2003, doar 21% din trusturile de ambulanță le-ar permite paramedicilor să utilizeze NPA în îngrijirea pediatrică11 (Nivelul IV).

scara utilizării NPA în spitale este mai puțin clară. Cu toate acestea, este observația autorilor că Npa-urile sunt utilizate mai rar decât Opa-urile. Nu este clar de ce ar putea fi cazul. Ele sunt ieftine și ușor de utilizat. Este posibil ca teama de complicații asociate cu NPA să-și limiteze utilizarea., Se învață pe scară largă că o fractură a craniului bazal suspectată sau cunoscută este o contraindicație pentru plasarea NPA. Aceasta se bazează pe două rapoarte de caz unic12,13 (nivelul V). Această contraindicație trebuie interpretată în cadrul adecvat: în fața obstrucției căilor respiratorii și a posibilității unei fracturi de craniu bazal, un salvator trebuie să asigure căile respiratorii înainte de orice tratament ulterior. În spitale, atunci când se cunoaște că un pacient are o fractură de craniu bazal, este foarte probabil ca aceasta să fi fost diagnosticată în urma unei scanări CT., În acest scenariu, problema îngrijirii căilor respiratorii va fi deja abordată. Înainte de o scanare CT, diagnosticul unei fracturi de craniu bazal poate fi presupus numai prin prezența sau absența caracteristicilor clinice. Acestea includ sânge sau lichid cefalorahidian din urechi sau nas și vânătăi în jurul procesului mastoid sau ochilor. Trebuie apreciat faptul că sângele din nasul pacienților cu leziuni traumatice este foarte frecvent, la fel ca sângele din urechea externă (care a picurat în ureche, mai degrabă decât din interior). CSF este un fluid limpede și identificarea acestuia este dificilă, chiar și în spital., Cele mai simple teste, semnul halo sau prezența glucozei, sunt ușor de efectuat,dar au o sensibilitate și o specificitate scăzută14, 15 (Nivelul III). Standardul de aur pentru diagnosticul de laborator al LCR este prezența beta-2-transferinei,14 aceasta însă nu are nicio valoare practică, deoarece rezultatele sunt raportate în 4 zile. Vânătăile din jurul mastoidului sau ochilor sunt, de asemenea, frecvente în urma traumatismelor și sunt mai susceptibile de a fi asociate cu leziuni ale țesuturilor moi decât o fractură a craniului bazal.,în afara spitalului și în special în condiții pre-spitalicești cu lumină scăzută sau umedă, recunoașterea CSF din nas sau urechi este aproape imposibilă. Mai mult, dezvoltarea acestei vânătăi va dura ceva timp și este puțin probabil să se fi dezvoltat atunci când pacientul se află în primele etape ale resuscitării, indiferent dacă acesta se află în mediul pre-spitalicesc sau la sosirea la Departamentul de urgență. Prin urmare, caracteristicile clinice sunt vagi și dependența de prezența sau absența lor poate descuraja în mod inutil utilizarea NPA.,

dovezile pentru evitarea Npa în cazurile de fractură de craniu bazal se bazează exclusiv pe două rapoarte de caz. Asigurarea căilor respiratorii în caz de urgență are prioritate față de o suspiciune de fractură a craniului bazal. OPA este o alternativă evidentă, dar în practică un pacient trebuie să aibă un nivel conștient mult sub cel la care un NPA va fi tolerat. Dacă un OPA este plasat și agravează reflexul gag, riscul de vărsături, aspirație și creșterea presiunii intra-craniene crește.,în predarea utilizării NPA, focalizarea trebuie să treacă de la teama contraindicațiilor la metodele de plasare sigură pentru a evita plasarea intracraniană. Acest lucru trebuie să accentueze ridicarea nărilor pentru a dezvălui căile respiratorii nazale și plasarea NPA paralel cu podeaua nazală, mai degrabă decât în sus spre placa cribriformă a osului etmoid. Lubrifierea, rotația blândă a NPA și încercarea ambelor nări sunt metode suplimentare care vor ușura inserția. Acestea vor reduce orice risc de complicații adesea citate, dar foarte rare, de plasare a tubului intracranian.,alte complicații ale plasării NPA se referă la afectarea țesuturilor moi ale mucoasei nazale. Mucoasa este căptușită cu epiteliu columnar pseudostratificat și țesut vascular care este similar cu țesutul erectil al penisului. Acest țesut permite variația ciclică normală a volumului căilor respiratorii și alternează fluxul de aer între nări. Acesta poate fi îndepărtat de pe periostul peretelui nazal, provocând sângerare. Aceasta este o problemă relativ frecventă asociată cu inserția NPA., Dacă se observă rezistență la introducerea unui NPA, se recomandă ca cealaltă nară să fie utilizată pentru a reduce la minimum acest risc. O comparație nazale traume ca urmare a NPA plasarea găsit nici o diferență între ratele de hemoragie între asistente medicale sau experimentat anaethetists16 (Nivel III).o altă complicație rară este migrarea în nazofaringe a întregului NPA17, 18 (Nivelul V), din acest motiv Portex NPA are o flanșă și este furnizat cu un știft de siguranță.