De Martin Coster, DVM, MS
Diplomate, American College of Veterinary Oftalmologi
angell.org/eyes
Glaucomul este una dintre cele mai comune boli de ochi și cauze de orbire de câini. Deși există numeroase terapii medicale pentru glaucom, nu există nici o cura de facto și multe cazuri se va dezvolta în cele din urmă o creștere break-through în presiunii intraoculare (Pio) care rezultă în durere și pierderea vederii.,când managementul medical al glaucomului eșuează, există opțiuni chirurgicale de economisire a vederii disponibile. Parametrii pentru luarea unei decizii chirurgicale sunt destul de nuanțate, în funcție de pacientul individual, de client și chiar de oftalmologul participant. Deoarece riscurile intervenției chirurgicale pot include exacerbarea PIO și orbirea, riscurile și beneficiile oricărei proceduri chirurgicale trebuie luate în considerare cu atenție. Există doar o mână de articole care raportează ratele reale de succes ale managementului chirurgical al glaucomului., Acest articol prezintă ratele de succes obiective raportate, pentru a informa mai bine parametrii subiectivi de luare a deciziilor.
la fel ca și cu management medical, există două categorii generale de terapie chirurgicală – cei care crește fluxul de umoare apoasă (drenaj sau de manevră proceduri), și cei care împiedică producția de umoare apoasă (prin distrugerea corpului ciliar sau cycloablation). În medicina veterinară, procedurile ciclodestructive tind să se bucure de un succes mai mare decât procedurile de manevră, deși adesea cele două sunt combinate., În ultimii 20 de ani, a existat o evoluție chirurgicale managementul glaucomului, începând cu transscleral cerere de prima azot lichid și apoi diodă laser de energie pentru corpul ciliar, continuând cu endoscopica cu laser din ochi, și, cel mai recent vine cerc complet la transscleral aplicarea MicroPulse® laser de energie. Liniile sunt neclare între aceste terapii” trecut”,” prezent „și” viitor”, fără o singură procedură care să se evidențieze definitiv ca un ” standard de aur.”
trecutul?,ciclocrioterapia Transsclerală sau aplicarea unei sonde de contact răcite cu azot lichid la sclera care acoperă corpul ciliar a fost inițial raportată pentru controlul chirurgical al glaucomului. Aceasta a fost apoi înlocuită în mare măsură și rapid cu ciclofotocoagularea transsclerală cu laser diodă (TSCP). În această procedură, energia laser diodă este aplicată cu o sondă de contact poziționată extern la sclera, 3-4 mm posterioară la limbus, suprapunând prezumtiv locația corpului ciliar (Figura 1).,
Figura 1: Transscleral cyclophotocoagulation pentru glaucom (la iepure), cu dioda laser unitate de insertie. Globul este stabilizat cu forceps la limbus și energia laser aplicată într-un mod transscleral, posterior limbului care acoperă locația prezumtivă a corpului ciliar.TSCP poate fi combinat cu dispozitive de drenaj cu umor apos. Supapa Ahmed gonioimplant este cea mai populară dintre astfel de dispozitive (figurile 2-4)., Se compune dintr-o placă de picior care este plasată între sclera și conjunctivă și este suturată la sclera, cu tubulatură care este introdusă în camera anterioară. Umoarea apoasă curge astfel din tub în zona plăcii, unde este absorbită de conjunctivă. Eșecul pe termen scurt poate apărea din cauza formării fibrinei ocluzive în și în jurul tubului. Pe termen lung, acest țesut cicatricial care blochează zona de absorbție a plăcii piciorului sau extrudarea implantului poate provoca, de asemenea, eșec.,
Figura 2: Ahmed supapa gonioimplant (talpa cu sutura găuri la dreapta, tubulatura din stânga).
Figura 3: supapa Ahmed gonioimplant în loc în ochiul stâng al unui câine. Rețineți tubul care intră în ochi la limbus în poziția de la ora 1.
Figura 4: două valve Ahmed gonioimplants în loc în ochiul drept al unui câine. Rețineți tubul care intră în ochi la limbus la pozițiile 7 și 11., Acest câine a menținut presiunea intraoculară și vederea timp de un an după TSCP și prima plasare a valvei Ahmed, dar a doua supapă a fost apoi plasată pentru glaucomul recurent.tabelul 1 prezintă un rezumat al rezultatelor obținute pe durata unui an pentru controlul PIO și viziune în 6 rapoarte privind utilizarea TSCP în monoterapie sau în combinație cu amplasarea valvei Ahmed. Controlul PIO timp de un an a fost raportat în 51 la 92% dintre pacienții întrucât viziune a fost prezent la un an la 41 la 89% dintre pacienți (deși toate, dar un studiu a fost în 40-60% gama de viziune)., Combinând toate aceste studii într-o populație de pacienți cu rezultate într-un an PIO control în 132/197 (67%) și un an în viziunea 56/105 (53%).Tabelul 1: Rezumatul a 6 studii evaluate inter pares privind ciclofotocoagularea transsclerală cu laser cu diodă (TSCP), cu sau fără plasarea valvei Ahmed, pentru controlul glaucomului la câini. * Studiul din 1999 include cazuri tratate cu ciclocrioterapie cu azot lichid în loc de laser.
prezentul?,bazându-se pe această tehnică, ciclofotocoagularea endoscopică cu laser diodă (ECP) este un progres mai recent în terapia glaucomului. Prin introducerea unui endoscop direct în ochi, de obicei printr-o incizie limbală, procesele ciliare ale corpului ciliar pot fi vizualizate direct (Figura 5) și astfel energia laserului poate fi aplicată mai direct decât este posibil prin abordarea transsclerală. Acest lucru permite utilizarea unor setări de energie mai mici, reducând potențial complicațiile, cum ar fi inflamația și hemoragia, îmbunătățind astfel potențialul de succes., Din păcate, lentila exclude vizualizarea și tratamentul întregului proces ciliar și, prin urmare, trebuie luată o decizie pentru a trata doar porțiunea vizibilă a proceselor sau (mai frecvent) pentru a îndepărta concomitent chirurgical lentila ca în chirurgia cataractei de facoemulsificare, creșterea costurilor.figura 5: imaginea intraoperatorie a ciclofotocoagulării endoscopice laser cu diodă, care arată procesele ciliare în curs de terapie cu laser. un videoclip al procedurii ECP este disponibil cu acest articol și poate fi vizualizat aici: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Videoclipul arată că procesele ciliare sunt ablate cu laser de la capul bulbos din partea de sus a ecranului până la coada înclinată mai jos. Fasciculul roșu cu laser este vizibil, iar procesul ciliar devine alb și se contractă pe măsură ce este laserat.din câte știu autorii, nu există publicații evaluate inter pares privind utilizarea ECP la câini. Cu toate acestea, în 2013, Lutz et al a prezentat un rezumat la reuniunea anuală a Colegiului American de oftalmologi veterinari (ACVO), raportând rezultatele la 309 câini tratați cu ECP., Glaucomul primar a fost prezent la 86 câini (97 ochi), iar glaucomul secundar la 171 câini (212 ochi). Rezultatele pentru controlul PIO și viziune în ambele cohorte combinate sunt prezentate în tabelul 2.Tabelul 2: Rezultatul ciclofotocoagulării endoscopice cu laser cu diodă pentru controlul glaucomului primar și secundar la câini, raportat de Lutz et al (2013).
viitorul?în cele din urmă, cea mai nouă modalitate raportată disponibilă pentru tratarea glaucomului canin este sistemul MicroPulse® de către IRIDEX Corporation., Revenind la metoda transsclerală de livrare a energiei, acest laser are un ciclu de funcționare on-off care permite țesutului tratat să se răcească între exploziile de energie. Răspândirea căldurii în țesuturile adiacente este astfel redusă, scăzând potențialul de complicații.
MicroPulse® transscleral diodă laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) a fost raportată la 2 rezumate la 2017 ACVO conferință. Sapienza et al au raportat o 53% (17/32) rata de succes pentru un singur laser, și 75% (9/12) pentru a repeta cu laser, oferind un ansamblu de 81% (26/32) rata de succes în controlul presiunii intraoculare., Sebbag et al au controlat glaucomul de 50% (7/14) din cazurile lor, IOP reducând 50-87%. Aceste rezultate preliminare sunt încurajatoare, dar sunt necesare studii revizuite de la egal la egal cu un număr mai mare de cazuri, iar din cunoștințele autorului, există puține locuri care au acest laser Disponibil în prezent.rezultatele de un an sunt de obicei raportate ca un punct de referință pentru succesul în chirurgia glaucomului, echilibrând nevoia de date pe termen lung cu pierderea cazurilor de urmărire., Cea mai mare parte a datelor disponibile în medicina veterinară pe rezultate în urma chirurgia glaucomului sunt pe transscleral cyclophotocoagulation, cu sau fără Ahmed supapa de plasament. Deși din punct de vedere științific adecvat, care combină toate raportate studii de 1997-2011 pe TSCP arată un an PIO control în 132/197 (67%) și un an în viziunea 56/105 (53%). Sunt necesare mai multe date evaluate inter pares pentru a înțelege mai bine beneficiile ciclofotocoagulării endoscopice față de TSCP. Terapia MicroPulse® așteaptă în mod similar investigații suplimentare.,
referințe & Lectură suplimentară:
Bentley e, Miller pe, Murphy CJ și colab. Cicloablație combinată și gonioimplant pentru tratamentul glaucomului la câini: 18 cazuri (1992-98). Jurnalul Asociației Medicale Veterinare americane 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley e, Nasisse M, Glover T și colab. Implantarea dispozitivelor de filtrare la câinii cu glaucom: rezultate preliminare în 13 ochi. Oftalmologie veterinară și comparativă 1996; 6: 243-246.
Găti C, Davidson M, Brinkmann M et al., Dioda cu laser transscleral cyclophotocoagulation pentru tratamentul glaucomului la câini: rezultatele șase și douăsprezece luni de urmărire. Oftalmologie veterinară și comparativă 1997; 7: 148-154.Garcia-Sanchez GA, Whitley RD, Brooks de, și colab. Implantarea valvei Ahmed pentru a controla glaucomul intractabil după facoemulsificare și implantarea lentilelor intraoculare la un câine. Oftalmologie Veterinară 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks de, Miller TR și colab., Probleme în terapia oftalmică: dezvoltarea șunturilor de cameră anterioară pentru managementul clinic al glaucomelor canine. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 1992; 2: 59-64.mai multe detalii Dioda laser transscleral cyclophotocoagulation pentru tratamentul glaucomului primar la 18 câini: un studiu retrospectiv. Oftalmologie Veterinară 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima fe, Magacho L, Carvalho DM și colab. Un studiu prospectiv, comparativ între ciclofotocoagularea endoscopică și implantul de drenaj Ahmed în glaucomul refractar., Jurnalul glaucomului 2004; 13: 233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Ciclofotocoagularea endoscopică și transsclerală pentru tratamentul glaucomului refractar. Jurnalul glaucomului 2008; 17: 238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Lutz ea, Webb TE, Bras ID, și colab. Ciclofotocoagulare endoscopică diodă la câinii cu glaucom primar și secundar: 292 de cazuri (2004-2013) în: 44th Conferința anuală a Colegiului American de oftalmologi veterinari; 2013; Puerto Rico.Sapienza JS, van der Woerdt A., Ciclofotocoagularea laser cu diodă transsclerală combinată și gonioimplantarea Ahmed la câinii cu glaucom primar: 51 de cazuri (1996-2004). Oftalmologie Veterinară 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. pe termen Scurt constatările în 25 de câini tratați cu micropulse transscleral diodă cyclophotocoagulation refractare pentru glaucom . În: 48th Conferința anuală a Colegiului American de oftalmologi veterinari; 2017; Baltimore, MD
Sebbag l, Allbaugh RA, Strong T, și colab., Micropulse ciclofotocoagularea transsclerală la câinii cu glaucom: rezultate preliminare . În: 48th Conferința anuală a Colegiului American de oftalmologi veterinari; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts dm. Experiența clinică cu un dispozitiv de drenaj glaucom la câini. Oftalmologie veterinară și comparativă 1994; 4: 77-84.