Fondaparinux (denumire comercială Arixtra), un medicament anticoagulant utilizat pentru tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) și emboliei pulmonare (înrudite chimic cu heparinele cu greutate moleculară mică).o femeie în vârstă de 77 de ani, cu antecedente de accident vascular cerebral cu cinci luni înainte, proteză de valvă aortică, hipertensiune arterială și diabet insulino-dependent este admisă pentru laparoscopie cu Liza aderențelor., Pacientul a oprit warfarina cu 10 zile înainte de admitere și a inițiat enoxaparina cinci zile mai târziu. Când trebuie întreruptă administrarea enoxaparinei?
Intra-operator, chirurgul convertit la caz la o laparotomie pentru o rezecție intestinală cu re-anastomoza; postoperator, când ar trebui aplicația reia warfarina și enoxaparina?mulți pacienți primesc tratament anticoagulant oral cronic pentru a minimiza riscul pe termen lung de boală tromboembolică., Spitaliștii și furnizorii de ambulatoriu se ocupă adesea de astfel de pacienți care trebuie să fie supuși unei proceduri sau operații medicale. Riscul de sângerare asociat procedurii medicale necesită o întrerupere a terapiei anticoagulante orale cronice a pacientului. În acest scenariu, furnizorii se confruntă cu mai multe decizii terapeutice:
- cât de curând înainte de procedură, pacienții trebuie să înceteze să mai ia anticoagulant oral?
- în perioada în care pacientul nu ia anticoagulant oral cronic, pacientul ar trebui să primească terapie anticoagulantă parenterală?,
- după procedură, când trebuie pacienții să repornească terapia anticoagulantă orală cronică?terapia anticoagulantă „Bridge” este administrarea unui anticoagulant parenteral cu acțiune scurtă în perioada peri-operatorie, când pacientul nu ia anticoagulant oral cronic.1 intenția terapiei anticoagulante bridge este de a minimiza atât riscul de evenimente tromboembolice, cât și riscul de sângerare în perioada peri-operatorie. Terapia anticoagulantă de legătură este adecvată pentru unii, dar nu pentru toți pacienții supuși procedurilor medicale.,
datele
când se întrerupe tratamentul cu warfarină? Warfarina, cel mai frecvent prescris anticoagulant oral, își atinge efectele terapeutice prin antagonizarea acțiunilor factorilor endogeni de coagulare dependenți de vitamina K. Decizia privind momentul opririi warfarinei înainte de intervenția chirurgicală depinde de timpul de regenerare a factorilor de coagulare după întreruperea tratamentului cu warfarină. Deși timpul de înjumătățire al warfarinei este de obicei de 36-42 de ore, efectele sale terapeutice durează de obicei până la cinci zile la subiecții sănătoși și adesea mai mult la pacienții vârstnici.,Ghidurile actuale recomandă întreruperea tratamentului cu warfarină cu cel puțin cinci zile înainte de intervenția chirurgicală (recomandare de gradul 1C).3 în Ciuda acestei recomandări, aproximativ 7% dintre pacienți vor avea încă un internațional normalizat (INR) >1.5, după care nu iau warfarina timp de cinci zile.4 din acest motiv, liniile directoare recomandă ca toți pacienții să-și verifice INR în ziua intervenției chirurgicale. Pentru acei pacienți cu un INR de 1, 5 până la 1, 9 în ziua anterioară intervenției chirurgicale, există dovezi care arată că administrarea a 1 mg de vitamina K va scădea INR la 1.,4 în mai mult de 90% din cazuri.5
evaluarea riscului trombotic peri-procedural. Cunoașterea istoricului medical al unui pacient este esențială pentru a ajuta furnizorii să stratifice riscul trombotic peri-procedural al pacientului. Conform ghidurilor Colegiului American al medicilor toracici (ACCP) din 2012, un istoric de fibrilație atrială(Afib), valve cardiace mecanice (E) și ETV anterioare sunt factori de risc independenți pentru evenimente trombotice peri-procedurale.,3 Hospitalists poate risc stratifica pacienții lor pe baza anticipat rata anuală de tromboză sau embolizarea: <5%, 5%-10%, sau >15% pentru respectiva scăzut, mediu, și grupurile cu risc ridicat.6
pacienți cu antecedente de FIBA. Pentru acești pacienți, scorul CHADS2 ajută la stratificarea riscului de tromboză peri-procedurală. Riscul scăzut este definit ca un scor CHADS2 de la zero la doi, presupunând că cele două puncte nu au fost marcate pentru atac ischemic tranzitoriu (TIA) sau accident cerebrovascular (CVA)., Orice pacient cu AIT sau AVC în ultimele trei luni este automat considerat cu risc ridicat. Riscul mediu este un scor de trei sau patru.în plus față de TIA sau CVA menționate anterior în ultimele trei luni, pacienții cu risc ridicat includ, de asemenea, cei cu un scor CHADS2 de cinci sau șase sau orice pacient cu antecedente de boli cardiace reumatice.3 pacienți cu scoruri CHADS2 mai mici de cinci, dar cu un TIA sau CVA mai mare de trei luni în trecut prezintă un risc ridicat.7
prezența valvei (valvelor) cardiace mecanice., Pentru pacienții cu valvă cardiacă mecanică, cunoașterea tipului și locației valvei este esențială pentru a ajuta spitaliștii în stratificarea riscului de tromboză peri-procedurală. Actualul ACCP orientări ia în considerare pacienții cu bileaflet valva aortica proteze fără factori de risc pentru accident vascular cerebral sau fibrilație atrială să fie scăzut de risc.,3
orientările definesc următoarele caracteristici ca mediu de risc pentru pacienți: prezența unui bileaflet supapa cu factori de risc pentru accident vascular cerebral, cum ar fi fibrilatie atriala, vârsta mai mare de 75, înainte CVA (mai mult de șase luni înainte), hipertensiune arterială, diabet zaharat sau insuficiență cardiacă congestivă.
pacienții cu risc ridicat includ cei cu proteză de valvă aortică cu un disc cu bilă sau înclinat, pacienții cu proteză de valvă mitrală și cei cu o supapă mecanică cu CVA sau TIA în ultimele șase luni.,7
Hospitalists ar trebui să identifice pacienții cu risc înalt și cele cu TEV, care a avut loc în termen de trei luni sau a celor cu grave trombofilias, cum ar fi Proteina C sau S, deficit de antitrombină III, deficit, sau sindromul de anticorpi antifosfolipidici.Istoricul ETV anterior. Pentru acești pacienți, durata de timp care a trecut de la ultimul lor eveniment TEV este un factor important pentru a ajuta la stratificarea riscului lor de tromboză peri-procedurală. Spitaliștii trebuie să considere pacienții cu risc scăzut dacă au avut TEV cu mai mult de un an înainte de procedură.,
Mediu-pacientii cu risc sunt cei cu TEV evenimente în ultimii trei până la douăsprezece luni, cei cu ETV recurente, cei cu active de cancer care au primit terapia cancerului în termen de șase luni, sau la pacienții cu non-severă trombofilias (de exemplu, eterogen factor V Leiden sau protrombina mutație genetică).Spitaliștii trebuie să identifice pacienții cu risc crescut ca cei cu ETV care au apărut în decurs de trei luni sau cei cu trombofilii severe, cum ar fi deficitul de proteină C sau s, deficitul de antitrombină III sau sindromul de anticorpi antifosfolipidici.,evaluarea riscului trombotic legat de procedură. Tipul procedurii anticipate în sine transmite riscul trombotic peri-procedural. De exemplu, înlocuirea valvei cardiace, endarterectomia carotidă sau alte intervenții chirurgicale vasculare majore stratifică automat pacienții din categoria cu risc ridicat, indiferent de starea de bază a medicamentelor.evaluarea riscului de sângerare. Spitaliștii trebuie să identifice orice factori de risc preexistenți de sângerare (adică hemofilii sau trombocitopenie) în plus față de riscurile de sângerare post-procedurală., Factorii de risc pentru creșterea sângerării post-procedurale includ: intervenții chirurgicale majore cu leziuni tisulare extinse, proceduri care implică organe foarte vascularizate, îndepărtarea polipilor colonici mari, proceduri urologice, plasarea defibrilatorului cardioverter implantabil/stimulatoare cardiace și proceduri la locurile în care sângerarea minoră ar fi devastatoare din punct de vedere clinic, cum ar fi creierul sau coloana vertebrală.3
astfel, comunicarea cu proceduralistul sau chirurgul cu privire la riscul de sângerare anticipat este vitală.în cazul în care pacientul trebuie să primească anticoagulare punte?, Pacienții considerați cu risc crescut de tromboză peri-procedurală trebuie să primească terapie anticoagulantă în punți peri-procedurale, în timp ce cei considerați cu risc scăzut nu trebuie. Pentru pacienții cu un risc moderat peri-procedural de tromboză, spitaliștii ar trebui să se bazeze decizia pe riscurile trombotice pre-chirurgicale/procedurale individuale și anticipate.dovezile recente sugerează că anticoagularea punții trebuie evitată la pacienții care urmează proceduri cu risc crescut de sângerare și care nu prezintă risc tromboembolic ridicat.8
selectarea și întreruperea preoperatorie a medicației de punte., Orientările actuale ale ACCP susțin numai utilizarea heparinei nefracționate (UFH) sau a heparinei cu greutate moleculară mică (LMWH) ca anticoagulante de legătură.3 dovezile susțin utilizarea fie a UFH intravenos (obiectiv aPTT de 1, 5 până la de două ori APTT de control), fie a enoxaparinei (1 mg/kg de două ori pe zi sau 1, 5 mg/kg o dată pe zi).9 UFH este de preferat față de LMWH la pacienții cu boală renală cronică în stadiul IV sau V datorită unui profil farmacocinetic mai previzibil.clinicienii trebuie să inițieze o punte atunci când INR-ul unui pacient scade la mai puțin de 2,0 și să întrerupă Podul UFH cu patru până la șase ore înainte de procedură.,10 recenta actualizare a liniilor directoare prevede acum că LMWH ar trebui să fie întrerupt 24, în loc de 12, ore înainte de procedura.3
când să reporniți UHF sau LMWH pod post-procedură. Tipul de procedură care se efectuează dictează atunci când anticoagularea trebuie reluată. La pacienții care au suferit intervenții chirurgicale care implică un risc crescut de sângerare, LMWH nu trebuie administrat decât după 48-72 de ore postoperatorii (dovezi de gradul 2c).3 pentru pacienții supuși intervențiilor chirurgicale cu risc scăzut de sângerare, reducerea trebuie reluată la aproximativ 24 de ore după procedură.,de notat, enoxaparina administrată într-o singură doză zilnică, comparativ cu dozele divizate, este asociată cu un risc mai mare de sângerare postoperatorie. Întreruperea UFH trebuie reluată postoperator fără o doză în bolus la 24 de ore în cazurile de sângerare cu risc scăzut sau 48-72 de ore în cazurile de sângerare cu risc crescut (dovezi de grad 2C).3
ocazional, ajustările neprevăzute ale cazurilor chirurgicale—sau ale complicațiilor-modifică riscul de sângerare postoperatorie determinat anterior., În aceste cazuri, aplicația și chirurg/proceduralist ar trebui să analizeze cazul și să reevalueze riscul de sângerare înainte de angajarea punte anticoagulant protocoale.
când să reporniți antagoniștii de vitamina K pe termen lung (VKA) post-procedură. În cele mai multe cazuri, indiferent de pre-operatorie sângerare stratificarea riscului, reluarea VKA poate apărea o dată la post-operatorie hemostaza a fost atins, iar pacientul a fost instruit să-și reia consumul de proceduralist sau chirurg., Acest lucru apare cel mai adesea în ziua calendaristică următoare intervenției chirurgicale, deoarece durează aproximativ cinci zile pentru ca un INR să atingă niveluri terapeutice.
înapoi la caz
istoricul pacientului cu valvă protetică cu accident vascular cerebral în ultimele șase luni a stratificat-o într-o categorie de risc trombotic ridicat. Având în vedere riscul ridicat de tromboză, sa luat decizia de a face punte cu LMWH. Spitalistul a întrerupt LMWH cu 24 de ore înainte de operație, iar INR a fost verificat în dimineața procedurii.,deși pacienta a suferit operația fără sângerare semnificativă, ajustarea de la o laparoscopie exploratorie la o laparotomie deschisă i-a crescut riscul de sângerare postoperatorie de la mediu la mare. Prin urmare, reducerea anticoagulării cu LMWH a fost reluată nu mai devreme de 48 de ore după operație. Warfarina ei a fost reluată în ziua următoare operației, odată ce și-a reluat dieta.,Spitaliștii trebuie să înțeleagă atât riscurile trombotice pre-și post-procedură, cât și riscurile de sângerare pre – și post-procedurală, atunci când determină selecția și logistica inițierii și încetării punții antitrombotice pentru pacienții internați.
Dr. McCormick, Carbo, și Li se hospitalists de la Beth Israel Deaconess Medical Center din Boston. Dr. Kerbel este un spitalist la Universitatea din California, Los Angeles.
- investigatori de studiu pod., Anticoagularea punții: este necesară atunci când warfarina este întreruptă în jurul perioadei unei intervenții chirurgicale sau a unei proceduri? Circulație. 2012; 125 (12): e496-498.
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Farmacologie și administrare de antagoniști ai vitaminei K: American College of Chest Physicians Bazate pe Dovezi ghidurilor de Practica Clinica (Ediția a 8-a). Piept. 2008;133(6 Suppl): 160S-198S.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, și colab., Managementul perioperator al terapiei antitrombotice: terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, 9th ed: Colegiul American al medicilor toracici orientări clinice bazate pe dovezi. Piept. 2012;141(2 Suppl):E326s-350S.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, și colab. Studiu cu un singur braț al terapiei de legătură cu heparină cu greutate moleculară mică pentru pacienții cu risc de embolie arterială care necesită întreruperea temporară a warfarinei. Circulație. 2004;110(12):1658-1663.Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Doze mici de vitamina K orală pentru a normaliza raportul internațional normalizat înainte de intervenția chirurgicală la pacienții care necesită întreruperea temporară a warfarinei. J Tromboliză Trombotică. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Managementul perioperator al pacienților cu terapie antitrombotică cronică. Sânge. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Risc de accident vascular cerebral după operație la pacienții cu și fără fibrilație atrială cronică. J Trombi Hemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Reducerea heparinei periprocedurale la pacienții care primesc antagoniști ai vitaminei K: revizuire sistematică și meta-analiză a ratelor de sângerare și tromboembolice. Circulație. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee AY, Levine MN, Baker RI, și colab. Heparină cu greutate moleculară mică comparativ cu o cumarină pentru prevenirea tromboembolismului venos recurent la pacienții cu cancer. În Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. heparină și heparină cu greutate moleculară mică: a șaptea Conferință ACCP privind terapia antitrombotică și trombolitică. Piept. 2004; 126 (3 Suppl):188s-203S.