diabetul zaharat afectează peste 30 de milioane de americani, iar 1, 5 milioane de americani sunt diagnosticați cu diabet în fiecare an. Pe lângă monitorizarea glicemiei integrale, este recomandat de Asociația Americană pentru diabet (ADA) să testeze pacienții diabetici pentru hemoglobina A1c (HbA1c) de două până la patru ori pe an. Rezultatele HbA1c completate în dosarul medical al pacientului sunt utilizate ca indicator al calității asistenței medicale și pot juca un rol în rambursarea monetară., În ceea ce privește aceste orientări și practicile de Rambursare și cunoașterea absenței unui punct de date HbA1c poate duce la un scor de calitate redus pentru clinician, există motive clinice pentru care un pacient nu ar trebui să aibă HbA1c raportat sau să fie raportat cu prudență? Acest articol va discuta rolul duratei de viață a globulelor roșii (RBC) asupra rezultatelor HbA1c, interferența clinică asupra rezultatelor HbA1c și cazurile în care HbA1c nu trebuie raportate din motive clinice., Acest articol va oferi o perspectivă cu cele laboratorians care, în funcție de metoda de testare, trebuie să răspundă la întrebarea, „de Ce n-laborator oferi un rezultat pe pacientul meu azi?”
ipoteze legate de supraviețuirea RBC
rezultatele HbA1c sunt utilizate pentru a oferi o estimare a controlului glicemic al pacientului în ultimele două până la trei luni, presupunând că RBC-urile au o durată medie de viață circulantă de 120 de zile., În această perioadă de timp, glucoza din sânge se leagă permanent de hemoglobina din RBC prin rearanjarea Amadori care formează HbA1c din tipul sălbatic (sau tipic) HbA. Cu cât nivelul glucozei circulante este mai mare procentul de HbA1c va fi format, la rândul său, un nivel mediu estimat de glucoză (eAG) poate fi calculat din procentul de HbA1c. recent Cohen, et al, a rezumat modificat durata de viata RBC va afecta eAG dintr-un rezultat calculat HbA1c.,1
interpretarea curentă a valorilor HbA1c, care corespunde valorii calculate (eAG), presupune că durata de viață a RBC este aceeași pentru toți pacienții. Cu toate acestea, chiar și variația modestă a supraviețuirii celulelor roșii—care nu ar fi evidentă în studiile hematologice de rutină—ar putea avea un impact semnificativ asupra nivelului HbA1c.2 prin urmare, detectarea unora dintre cauzele mai frecvente ale scăderii (sau creșterii) supraviețuirii RBC ar fi importantă pentru a determina dacă nivelul HbA1c a fost o reflectare exactă a nivelului de control glicemic al pacientului., În general, o durată de viață mai scurtă a RBC ar determina niveluri mai scăzute de HbA1c la o anumită concentrație medie de glucoză din sângele integral, comparativ cu cea a unui pacient normal. cauzele extrinseci ale scăderii supraviețuirii RBC includ anemia pernicioasă, anemia hemolitică dobândită, sarcina, nefrita, boala hepatică, arsurile, sepsisul și anemia asociată malignității. Cauzele intrinseci includ hemoglobinopatia, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, icterul hemolitic congenital și eliptocitoza. Afecțiunile renale și hepatice pot fi detectate prin examinarea rezultatelor profilurilor chimice serice de rutină., Anemia hemolitică este rară și poate fi suspectată cu un model normocitar, normocromic al anemiei. Rareori un pacient cu diabet zaharat va avea teste care se concentrează în mod special pe determinarea dacă supraviețuirea celulelor roșii este diminuată din cauza cauzelor congenitale, cea mai frecventă afecțiune fiind prezența unei hemoglobinopatii.
interferențe care trebuie luate în considerare
- interferențe analitice: majoritatea metodelor mai noi pentru HbA1c au interferențe analitice minime din prezența variantelor majore de hemoglobină (HbS, HbC, HbE, HbD) în specimen., Cititorul este referit la site-ul NGSP (Programul Național de standardizare a glicohemoglobinei) pentru un tabel mai detaliat în funcție de producător și metodologie.
- interferență clinică: există condiții clinice care vor limita capacitatea de a utiliza valoarea HbA1c ca o estimare a gradului de control glicemic. „Această problemă este deosebit de îngrijorătoare atunci când se utilizează teste pentru HbA1c (de exemplu, imunotest) care vor produce un rezultat HbA1c pentru variantele homozigote Hb, fără a furniza informații că o variantă Hb este prezentă în eșantion.,”3
rezumatul standardelor 2018 de îngrijire medicală în diabet de către American Diabetes Association subliniază faptul că testul A1c poate da rezultate înclinate la persoanele cu anumite trăsături genetice care modifică moleculele din celulele roșii din sânge, cum ar fi hemoglobinopatiile.3
cele Mai multe metode sunt libere de interferențe analitice din comun hemoglobinopathies cu toate acestea, clinice interferențe nu pot fi cunoscute dacă pacientul rezultatele nu indică prezența unui hemoglobinopathy sau alte boli de stat care pot modifica RBC durata de viata.,4
decizia referitoare la metoda care trebuie utilizată pentru măsurarea HbA1c ar fi mai ușoară dacă s-ar ști că fiecare pacient testat are o durată de viață normală RBC. În acest caz, decizia ar putea fi luată pe baza costului de testare și a capacității de a automatiza componentele pre și post-analitice ale acestei analize., Din păcate, există un procent mic de pacienți fiind testat de către non-metode de separare, cum ar fi teste de imunologie, enzimatice, sau boronate afinitate, care au nedetectate scurtarea RBC supraviețuire, într-o măsură care va determina o reducere a HbA1c care nu au legătură cu pacientul medie a nivelului de glucoză în timpul înainte de două-trei luni. Cum se poate determina când HbA1c, în prezența unei stări de boală, cum ar fi o hemoglobinopatie, este inexactă din punct de vedere clinic din cauza problemelor de supraviețuire RBC? Trebuie utilizată o metodologie care indică dacă este prezentă o variantă de hemoglobină., s-a sugerat că informațiile clinice anterioare din fișa medicală ar putea fi revizuite pentru a determina dacă există afecțiuni care vor determina scurtarea semnificativă a timpului de supraviețuire a celulelor roșii. Această abordare poate să nu fie fezabilă într-un laborator de referință cu volum mare sau în instalații care au înregistrări medicale izolate pentru întâlniri în ambulatoriu și în spitalizare. Nu va fi util în selectarea pacienților care au o hemoglobinopatie tăcută clinic, dar nu au fost niciodată testați pentru această afecțiune., o altă soluție este implementarea unei metode de testare a HbA1c care va detecta, de asemenea, majoritatea hemoglobinopatiilor și va permite laboratorului să raporteze comentariul: „prezența unei hemoglobinopatii la acest pacient poate determina o reducere a supraviețuirii celulelor roșii, ceea ce ar putea reduce în mod fals nivelul HbA1c măsurat. Vă rugăm să luați în considerare testarea fructozaminei sau albuminei glicate pentru a monitoriza nivelul de control glicemic al acestui pacient. în multe sisteme de asistență medicală, utilizarea HbA1c este mandatată de orientări de practică predeterminate care sunt legate de Rambursare și de un scorecard de calitate., Aceste sisteme electronice de monitorizare nu pot accepta această observație ca satisfăcând cerința pentru un rezultat cantitativ HbA1c. Poate fi necesară modificarea acestor sisteme de calitate pentru a permite acestor pacienți selectați să respecte orientările privind calitatea prin metode alternative de testare. testarea HbA1c a fost promovată ca un test necesar pentru monitorizarea controlului glicemic la toți pacienții diabetici., Multe metode au fost evaluate pentru interferențele analitice din prezența moleculelor comune, anormale ale hemoglobinei, iar acceptarea în laborator a anumitor metode s-au bazat exclusiv pe afirmația producătorului de lipsă de interferențe analitice. există tot mai multe dovezi că este de asemenea important să se identifice starea clinică a unui pacient în care există o scădere semnificativă a supraviețuirii celulelor roșii, deoarece HbA1c va fi redus în mod fals., În timp ce multe afecțiuni care scurtează viața RBC pot fi suspectate printr-o revizuire a dosarului medical al pacientului sau a rezultatelor anterioare de laborator, există pacienți cu anomalii moștenite în structura hemoglobinei sau rata de sinteză a globinei care au redus timpii de supraviețuire RBC care sunt tăcuți clinic. Aceștia sunt pacienții care vor beneficia de utilizarea unei metode pentru HbA1c care evidențiază prezența moleculelor anormale de hemoglobină.,
În aceste cazuri, nimeni nu este în căutarea unui HbA1c rezultat, care este liber de interferențe analitice, ci unul care permite testarea pentru a fi direcționat către o altă metodă care este mai puțin dependentă de ipoteza unei normal RBC durata de viata, cum ar fi fructosamine sau glicozilate albumină.
- Cohen R, Franco R, Khera P, și colab. Eterogenitatea duratei de viață a celulelor roșii la persoanele normale hematologic este suficientă pentru a modifica HbA1c. sânge. 2008;112(10):4284-4291.
- saci D. măsurarea hemoglobinei A1c: o nouă întorsătură pe calea spre armonie. Îngrijirea Diabetului. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, și colab. Raportarea neintenționată a valorilor înșelătoare ale HbA1c atunci când se utilizează teste incapabile să detecteze variantele de hemoglobină. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Rezumatul revizuirilor: standarde de îngrijire medicală în diabet. 2018. Îngrijirea Diabetului. 2017; 41 (Supliment 1): S4-S6.