Madame Lelica

Abstract

mioame Uterine sunt cele mai frecvente excrescente benigne care afectează sistemul de reproducere feminin, care apar la 20-40% dintre femei, în timp ce rata de incidență în timpul sarcinii este estimat la 0,1 la 3,9%. Incidența mai scăzută în timpul sarcinii se datorează asocierii cu infertilitatea și ratelor scăzute de sarcină și ratelor de implantare după tratamentul de fertilizare in vitro. Miomele Uterine, de obicei, sunt asimptomatice în timpul sarcinii., Cu toate acestea, ocazional, torsiunea fibroamelor pedunculate sau alte complicații suprapuse pot provoca dureri abdominale acute. Există multe controverse în efectuarea miomectomiei în timpul operației cezariene din cauza riscului de hemoragie. Cu toate acestea, majoritatea indicațiilor apar înainte de naștere și naștere din cauza simptomelor acute care conduc la o discuție privind necesitatea intervenției în timpul sarcinii., Prin urmare, prezentăm un caz de miomectomie laparotomică multiplă de succes la vârsta gestațională de 17 + 2 săptămâni și o revizuire sistematică a literaturii de specialitate pentru a clarifica abordarea acestei afecțiuni patologice și efectul acesteia asupra rezultatului sarcinii.

1. Introducere

miomele Uterine sunt cele mai frecvente creșteri benigne care afectează sistemul reproducător feminin, care apar la 20-40% dintre femei , în timp ce rata incidenței în sarcină este estimată de la 0,1 la 3,9%., Incidența mai scăzută în timpul sarcinii se datorează asocierii cu infertilitatea și ratelor scăzute ale sarcinii și ratelor de implantare după tratamentul de fertilizare in vitro . Miomele Uterine, de obicei, sunt asimptomatice în timpul sarcinii. Cu toate acestea, ocazional, torsiunea fibroamelor pedunculate sau alte complicații suprapuse pot provoca dureri abdominale acute. Simptomele urinare și gastroenterice pot apărea datorită creșterii rapide a mărimii din cauza mediului hiperestrogenic și, în consecință, a compresiei și deplasării organelor înconjurătoare., În plus, fibroamele predispun la complicații ale sarcinii, inclusiv avort spontan, sângerare antepartum, travaliu prematur, ruptură prematură a membranelor, malpresentări fetale, distocie de muncă și hemoragie postpartum.Managementul conservator cu terapie antiinflamatorie este considerat un standard de aur, iar chirurgia este în general evitată în timpul sarcinii din cauza riscurilor de histerectomie secundare hemoragiei severe, vătămării sarcinii și pierderii sarcinii ., Principalele condiții care induc în mod inevitabil procedura chirurgicală sunt torsiunea fibroamelor pedunculate sau cazurile rare de necroză, reacția peritoneală inflamatorie rezultată și, în final, dacă simptomele persistă după 72 de ore de terapie farmacologică . Prin urmare, diagnosticul necesită o atenție deosebită pentru alegerea adecvată a managementului. Îndepărtarea chirurgicală a fibroamelor în timpul sarcinii poate fi efectuată prin laparotomie sau tehnică laparoscopică ținând cont de volumul și localizarea nodulilor .,laparoscopia poate fi luată în considerare în cazuri selectate, cum ar fi miomele mici, subseroase, pedunculate.există multe controverse în efectuarea miomectomiei în timpul operației cezariene din cauza riscului de hemoragie . Cu toate acestea, majoritatea indicațiilor apar înainte de naștere și naștere din cauza simptomelor acute care conduc la o discuție privind necesitatea intervenției în timpul sarcinii.,prin urmare, prezentăm un caz de miomectomie laparotomică multiplă de succes la vârsta gestațională de 17 + 2 săptămâni și o revizuire sistematică a literaturii de specialitate pentru a clarifica abordarea acestei afecțiuni patologice și efectul acesteia asupra rezultatului sarcinii.

2. Raport de caz

miomele Uterine sunt de obicei asimptomatice în timpul sarcinii. Cu toate acestea, torsiunea fibroamelor pedunculate poate provoca ocazional dureri abdominale acute .,majoritatea cazurilor de miomectomie laparotomică descrise în literatură au fost efectuate în timpul unei operații cezariene din cauza riscului de a le gestiona chirurgical la vârsta gestațională scăzută . Prezentăm un caz de miomectomie laparotomică multiplă de succes în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină.o primigravidă obeză morbidă, în vârstă de 36 de ani, s-a prezentat la camera noastră de urgență la 17 + 0 săptămâni de vârstă gestațională, plângându-se de dureri abdominale., La examenul clinic, uterul a părut a fi de volum mai mare comparativ cu vârsta gestațională, abdomenul a fost dureros, dar tratabil, iar examenul obstetric a fost normal. Pacientul a fost apoi trimis la unitatea SUA a departamentului nostru pentru evaluare ulterioară. Evaluarea sonografică a evidențiat prezența a trei miomi uterini subseroși situați pe peretele anterior (diametrul maxim: 13,2 cm), peretele drept (diametrul maxim: 12,6 cm), respectiv peretele stâng (diametrul maxim: 11,7 cm) al uterului. Toate miomele au fost vacuolate în interior ca și în cazul necrozei suspectate., Scanarea a arătat, de asemenea, alte miomi multipli cu dimensiuni mai mici de 3 cm. Au fost monitorizate semnele vitale (tensiunea arterială 140/90 mmHg, frecvența cardiacă maternă 124 bmp, SO2 94%, apiretic). Lichidul Amniotic a fost normal și bunăstarea fetală a fost păstrată. Astfel, pacientul a fost internat la unitatea de sarcină cu risc ridicat. La colectarea istoricului medical, scanarea cu ultrasunete din primul trimestru, efectuată la 11 săptămâni de gestație, a evidențiat prezența acelorași leziuni cu o dimensiune de 10,8 cm, 10,2 cm și, respectiv, 6,14 cm.,studiile de laborator au demonstrat creșterea markerilor inflamatori (proteina C reactivă: 354 mg/L; WBC: 16,92 × 103 µL).datorită persistenței simptomelor, în ciuda a două zile de tratament analgezic, antispastic și antibiotic, după discuții multidisciplinare și o consiliere amănunțită pentru a informa părinții despre riscurile chirurgicale și postoperatorii legate de chirurgia uterină în timpul gestației, pacienta a fost supusă unei intervenții chirurgicale. Abordarea laparotomiei prin incizia longitudinală a pielii, având în vedere volumul și poziția miomelor, a fost efectuată sub anestezie generală., Trei imens voluminoase subseros pedunculated mioame au demonstrat, cel mai mare situat la fundului uterin, cu un diametru maxim de 15 cm și o torsiune a acesteia pedicul (Figura 1). Mai mult, s-au găsit aderențe intraabdominale în cavitatea peritoneală. Disecția Blunt a fost întreprinsă pentru a elibera omentul și a căuta apendicele, ceea ce era normal. Cele trei miome mari evidențiate prin ultrasunete au fost îndepărtate și trimise pentru examinare patologică. Un drenaj pelvin a fost lăsat și îndepărtat 24 de ore postoperator., Patologia a arătat fenomene răspândite de necroză, în special în miomul cu torsiunea pediculului.

figura 1

miomul fundului uterin cu dovezi de torsiune a pediculului său.în următoarele nouă zile, pacientul a primit antibiotice, heparină moleculară mică și progesteron, iar bătăile inimii fetale au fost verificate zilnic., Având în vedere îmbunătățirea stării clinice, pacientul a fost externat cu o indicație pentru tratamentul cu progesteron și heparină moleculară mică.trei săptămâni mai târziu, la 21 de săptămâni de gestație, pacientul a fost internat din nou din cauza durerii abdominale. Evaluarea obstetrică a relevat efectul cervical, iar ecografia transvaginală a arătat o reducere a lungimii cervicale (18 mm), a pâlniei și a nămolului. A fost efectuată o scanare cu ultrasunete care prezintă variabile fetale bune. În consecință, terapia cu progesteron a fost crescută., Pacientul a avut o cultură vaginală pozitivă pentru Staphylococcus haemolyticus, cultura urinei a fost negativă, iar proteina C-reactivă a rezultat pozitiv. De aceea, în funcție de rezultatul antibiogramei s-a administrat antibiograma cu macrolide. Un cerclaj cervical a fost propus pacientului, dar ea a refuzat să se supună procedurii.spitalizarea a durat șapte zile; apoi femeia a fost externată din cauza îmbunătățirii stării sale clinice., Pacienta a fost supusă evaluării obstetricale la fiecare două săptămâni până când a prezentat în travaliu și a livrat vaginal la 38 + 1 săptămâni de gestație un nou-născut feminin sănătos de 2940 g, adecvat vârstei gestaționale conform curbelor naționale de creștere . Scorul Apgar a fost 9 / 10 la 1′ și, respectiv, 5′.

3. Căutare surse de date și literatură

pentru a identifica studii potențial eligibile, am căutat în PubMed, Scopus și Cochrane Library (toate de la început până la 16 martie 2017). Nu au fost aplicate inițial restricții lingvistice., Am folosit o combinație de cuvinte cheie și cuvinte text reprezentate de „miomectomie”, „miom” și „sarcină”.doi recenzori (Annachiara Basso și Mariana Rita Catalano) au analizat în mod independent titlurile și rezumatele înregistrărilor preluate prin căutări în baze de date. Ambii recenzori au recomandat studii pentru revizuirea textului complet. Ecranul articolelor cu text integral recomandate de cel puțin un recenzent a fost realizat independent de aceiași doi recenzori și evaluat pentru a fi inclus în revizuirea sistematică. Dezacordurile dintre recenzori au fost rezolvate prin consens., Pentru toate manuscrisele full-text, au fost analizate liste de referință pentru a găsi studii suplimentare eligibile.

4. Rezultate

căutarea în baza de date electronică a furnizat un total de 1855 de rezultate. După excluderea duplicată, au rămas 1611 citări. Dintre acestea, 1508 nu au fost relevante pentru revizuirea bazată pe titlu și screening abstract. Pentru evaluarea full-text au fost luate în considerare 103 studii, dintre care 40 au fost excluse din următoarele motive: nu am putut traduce 31 de articole, în timp ce nouă lucrări nu au putut fi recuperate nici după percheziția Bibliotecarului internațional.,

În general, 63 de articole au fost încorporate pentru evaluare ulterioară. Procesul de selecție a studiului este prezentat în Figura 2. Principalele caracteristici ale studiilor selectate sunt incluse în tabelul 1.,

Reference Number of patients Gestational age at diagnosis (weeks) Gestational age at myomectomy (weeks) Type of surgery Fibroid maximum volume (cm) Mode of delivery Gestational age at delivery Neonatal outcome (Apgar, birthweight, pH) De Carolis et al., nd nd 20 LPT 8 CS 39 9/10, 2860 g nd 10 LPT 16 CS 40 9/10, 3500 g nd 16 LPT 10 CS 39 9/10, 3930 g nd 13 LPT 14 CS 39 9/9, 3180 g nd 7 LPT 15 CS 38 9/10 – 2550 g Domenici et al.,, 2014 1 16 16 LPT 20 CS 38 8/9 – 3250 g Michalas et al., 1995 1 14 15 LPT 20 CS 39 2800 g Danzer et al.,, 2001 1 12 12 LPT 10 CS 37 9/10, 3235 g; 9/10, 2810 g Lozza et al., 2011 1 12 16 LPT 18 CS 36 9/9, 2280 g Joó et al.,, 2001 1 8 25 LPT 12 CS 40 3600 g Çelik et al., 2002 5 nd 22 LPT 13 CS 38.6 +/− 1.1 10, 3200 g nd 18 LPT 10 CS 38.6 +/− 1.1 9, 3400 g nd 20 LPT 12 CS 38.6 +/− 1.,1 10, 3600 g nd 16 LPT 15 CS 38.6 +/− 1.1 8, 3100 g nd 13 LPT 20 CS 38.6 +/− 1.1 9, 2800 g Hasbargen et al.,, 2002 1 18 18 LPT 15 CS 36 8/9, 2495 g Umezurike and Feyi-Waboso, 2005 1 19 19 LPT 32 VD 38 8/10, 3500 g Usifo et al., 2007 1 13 13 LPT 17 CS 38 3990 g Suwandinata et al.,, 2009 1 nd 18 LPT nd CS 37 8/9, 2950 g Bhatla et al., 2009 1 8 19 LPT 28 VD 38 2740 g Leite et al., 2009 1 1st trimester 17 LPT 10 CS 39 9/10, 3315 g Isabu et al.,, 2010 1 14 14 LPT nd CS 37 2700 g Leach et al., 2011 1 11 11 LPT 14 CS 40 9/9, 4356 g Doerga-Bachasingh et al., 2012 1 9 10 LPT 15 CS 37 nd Jhalta et al.,, 2016 1 13 13 LPT 16 VD 39 8/10, 3000 g Kosmidis et al., 2015 1 10 10 LPS 8 nd nd nd Saccardi et al., 2015 1 9 15 LPS 24 CS 41 4460 g, 7.2 Obara et al.,, 2014 1 6 13 VAG 6 VD 40 2775 g Currie et al., 2013 1 11 11 LPS 8 nd nd nd Kobayashi et al., 2013 1 21 21 LPT 8 CS 37 2730 g MacCiò et al.,, 2012 3 8 19 LPS 11 CS 39 3150 g 20 20 LPS 10 VD 40 3310 g 20 20 LPS nd CS 39 3050 g Shafiee et al., 2012 1 15 21 LPS 15 CS 38 nd Ardovino et al.,, 2011 1 14 14 LPS 6 VD 40 3216 g Müller Vranjes et al. 1 14 18 LPT 35 CS 33 10/10, 1750 g, 7.28 Son et al.,, 2011 1 18 18 LPS 9 VD 39 3740 g Kasum 2010 1 15 15 LPT 9 VD 38 nd Fanfani et al., 2010 1 25 25 LPS 9 VD 40 2950 g Adeyemi et al.,, 2007 1 19 19 LPT 30 VD 39 7/10, 3500 g Okonkwo and Udigwe, 2007 1 19 24 LPT nd CS nd nd Dracea and Codreanu, 2006 1 12 13 LPT 24 VD nd nd Melgrati et al.,, 2005 1 24 24 LPS 7 VD 39 9/9 Sentilhes et al., 2003 1 17 17 LPS 5 CS 37 3530 g Lolis et al.,> CS 39 3515 g nd 16 LPT nd CS 39 3190 g nd 19 LPT nd CS 38 2920 g nd 17 LPT nd CS 38 3520 g nd 16 LPT nd CS 38 3000 g nd 15 LPT nd CS 29 1606 g Donnez et al.,, 2002 1 Before pregnancy 25 LPT 22 CS 35 2280 g Williamson, 1908 1 22 22 LPT 32 VD 23 Neonatal death Stewart, 1906 1 20 20 LPT 24 VD 40 nd Wittich et al.,, 2000 1 12 15 LPT 20 CS 37 9/9, 3275 g Majid et al., 1997 1 17 18 LPT 24 Fetal demise 19 weeks Algara et al.,t> sau 16 16 LPT sau V 24 sau Doran, 1906 1 20 21 LPT 10 V 40 sau Evans, 1899 1 20 20 LPT 7 sau sau sau Exacoustòs în Rosati, 1993 13 sau <26 sau sau N.,G 40 (8), preterm > 32 (5) nd Burton et al.,nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 nd nd nd Rella et al.,, 1980 1 10 12 LPT nd VD 27 Neonatal death Pelosi et al., 1995 1 13 15 LPS 6 CS 39 nd Pelissier-Komorek et al., 2012 1 10 13 LPT 22 VD 35 2280 g Mollica et al.,, 1996 18 8–17 10–19 LPT >10 CS (17), VD (1) nd >7 (18), >2500 g (17), <2500 g (1) Febo et al., 1997 3 nd 12–19 LPT N.G. CS (2), abortion (1) 37-38 nd Bonito et al., 2007 5 nd 9–15 LPT 3.5–14.,5 CRT (2), V (3) 38.2 9 +/− 0.83, 3200-4072 toate Vázquez Camacho y în., 2009 1 7 16 LPT 6.2 V 40 9/9 Makar le.,, 1989 1 12 17 LPT 13,500 g CS 38 9/9, 3950 g Horno Liria, 1962 1 16 16 LPT nd VD 40 3600 g Alanis et al.,> LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 16 LPT nd VD 40 nd nd 8 LPT nd VD 40 nd Rochet et al.,, 1964 14 nd nd LPT 10 nd nd nd Sciannameo et al., 1996 1 20 20 LPT 4 nd nd nd

nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery.,

Tabelul 1

caracteristicile studiilor relevante.

Figura 2

Studiul procesului de selecție.

5. Discuție

revizuirea noastră a inclus 197 de femei supuse miomectomiei în timpul sarcinii. Procedura a avut succes la 184 de femei, în timp ce în restul de 13 cazuri s-a produs un avort spontan sau deces fetal după miomectomie.,în 14 cazuri, a fost aleasă o abordare laparoscopică; într-un caz a existat o intervenție chirurgicală vaginală, în timp ce toate celelalte cazuri pentru care informațiile chirurgicale au fost disponibile au fost supuse laparotomiei. Aceste date confirmă faptul că cea mai utilizată intervenție chirurgicală pentru miomi în timpul sarcinii este calea laparotomiei.rezultatele materne au fost favorabile după miomectomie, cu doar două episoade de hemoperitoneu , un abces uterin și o singură femeie care necesită transfuzie de sânge perioperatorie .,

mai Mult decât atât, analiza tuturor rapoartelor a fost limitată de doi factori: (1) eterogenitatea de informații de diagnostic precum și date descriptive conectat la funcționarea și examinare patologie care nu permite o clasificare clară a patologiei preoperator și postoperator și (2) cantitate mare de lipsă sau nedeclarat de date.

6. Concluzie

miomectomia este o procedură fezabilă dacă este efectuată în timpul sarcinii., Candidații trebuie să fie aleși cu atenție printre cei cu miomi simptomatici, deoarece chirurgia abdominală în timpul sarcinii poate fi asociată cu un risc crescut pentru dezvoltarea marilor sindroame obstetricale, în special a travaliului prematur și a nașterii.această lucrare a fost prezentată în parte la cel de-al 19-lea Congres Național al Societății Italiene de Medicină Perinatală (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Napoli (Italia), 19-21 ianuarie 2017.

conflicte de interese

autorii declară că nu există conflicte de interese.