Îngrijirea Medicală Criterii de Comitetul de la New York Departamentul de Stat de Sanatate SIDA Institutul a publicat recent o actualizare a recomandărilor privind Managementul de sindrom inflamator de reconstituire imună (IRIS)., Ghidul abordează următoarele: momentul inițierii terapiei antiretrovirale (tra) în raport cu tratamentul infecțiilor oportuniste specifice (OIs); diagnosticul, managementul și tratamentul irisului; și când să se consulte un furnizor cu experiență de îngrijire HIV. Acest ghid combină date din puținele studii concludente, bine controlate, care abordează managementul irisului cu experiența experților în domeniu pentru a oferi îndrumări pentru identificarea și tratarea irisului la pacienții cu infecție cu HIV.,
Introducere
ART reduce dramatic morbiditatea și mortalitatea asociată HIV, dar uneori are ca rezultat IRIS, ceea ce este atât de încurcat și frustrant atât pentru clinicieni, cât și pentru pacienți. IRIS este un răspuns inflamator specific bolii sau agentului patogen care poate fi declanșat după ce un pacient începe sau repornește ART sau trece la un regim mai eficient. Majoritatea irisului este ușor și se va rezolva în timp doar cu tratamentul simptomelor, dar irisul sever poate provoca invaliditate permanentă sau deces., Distingerea între progresia OI inițială, în ciuda tratamentului, și agravarea sau demascarea simptomelor inflamatorii cauzate de IRIS poate fi dificilă și poate necesita observație atentă, imagistică sau biopsie.în majoritatea cazurilor, arta nu trebuie întreruptă.
punct cheie
întreruperea tar poate duce la agravarea bolii legate de HIV, agravarea sau dobândirea altor IO sau rezistența la HIV. Prin urmare, acest comitet recomandă gestionarea irisului fără întreruperea ART, cu excepția cazurilor care pun viața în pericol.,IRIS a fost clasificat fie ca „paradoxal”, în care un OI cunoscut anterior pare să se agraveze după inițierea ART, fie „demascarea”, care este un răspuns inflamator la un OI care a fost anterior nerecunoscut. Irisul de orice tip apare de obicei în momentul scăderii rapide a încărcăturii virale sau a creșterii numărului de celule CD4. Majoritatea cazurilor apar în primele 4 până la 8 săptămâni de la inițierea ART la pacienții cu număr inițial scăzut de CD4, dar irisul poate apărea la orice număr de CD4 și la multe săptămâni până la luni după ce un pacient începe sau repornește ART.,
inițierea ART
o strategie pentru a minimiza efectul irisului este de a coordona inițierea ART cu tratamentul OIs cunoscut. În majoritatea cazurilor, se recomandă începerea tratamentului cu TAR cât mai curând posibil după diagnosticarea infecției cu HIV și în termen de 2 săptămâni de la inițierea majorității tratamentului cu OI., Excepțiile de la aceasta includ OIs despre care se știe că prezintă un risc mai mare de IRIS sever sau care pune viața în pericol atunci când tra este inițiat prea devreme, inclusiv meningita tuberculoasă (TB) sau alte TBC extrapulmonare, retinita cu citomegalovirus (CMV) sau infecțiile cu Cryptococcus. Experții clinicieni ar trebui consultați în aceste situații.clinicienii trebuie să fie vigilenți pentru—și pacienții trebuie educați despre-semnele și simptomele irisului. Deși IRIS poate să apară la orice număr de celule CD4, este mai ales cu privire la pacienții care au un număr de limfocite CD4 < 100 celule/mm3 în momentul inițierii ART., La pacienții cu hepatită B sau C trebuie monitorizate transaminazele.
prezentări ale irisului
ghidul discută diferitele prezentări ale irisului, care pot diferi în funcție de OI declanșator. TB IRIS poate prezenta cu agravarea simptomelor pulmonare sau extrapulmonare ale tuberculozei sau cu hepatotoxicitate. Irisul complexului Mycobacterium avium (MAC) poate duce la inflamații pulmonare sau sistemice care nu pot fi deosebite de infecția inițială sau cu limfadenită, leziuni în masă sau osteomielită., Meningita criptococică se poate agrava, ducând la dezvoltarea rapidă a pierderii auzului sau a vederii, ataxie și presiuni intracraniene crescute, toate acestea fiind raportate.Retinita CMV irisul poate duce la pierderea rapidă și permanentă a vederii cu retinită, vitrită sau uveită. Irisul cu hepatită B sau C poate provoca erupții de hepatită și poate fi confundat cu toxicitatea medicamentelor. Leziunile cerebrale cauzate de leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP) se pot agrava sau se pot demasca cu IRIS, la fel ca și sarcomul Kaposi, care poate fi uneori fatal., Irisul toxoplasmozei cerebrale se poate prezenta sub formă de abces cerebral, encefalită sau corioretinită. Exacerbarea de boli autoimune, cum ar fi sarcoidoza sau boala lui Grave au fost raportate, și reactivarea virusului herpes simplex (HSV), virusul varicelo-zosterian (VZV), foliculita, sau orale sau negii genitali pot aparea.
tratamentul
datele studiilor clinice controlate pentru tratamentul irisului lipsesc, astfel încât multe dintre recomandările din această orientare se bazează pe studii mici, studii pilot și opinia experților.,în majoritatea cazurilor, arta nu trebuie întreruptă. Comitetul recomandă tratamentul simptomatic al irisului ușor cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), drenarea abceselor, excizia ganglionilor limfatici inflamați sau dureroși și steroizi inhalatori pentru bronhospasmul tusei.în cazurile severe sau care pun viața în pericol, decizia de întrerupere a ART se bazează pe mai mulți factori individualizați pacientului; se recomandă consultarea cu furnizorii cu experiență de îngrijire HIV.,în cazurile de IRIS sever care nu sunt cauzate de sarcomul Kaposi sau de criptococ, corticosteroizii sunt de obicei tratamentul ales. Doza recomandată nu a fost standardizată; acest comitet recomandă 1 până la 2 mg/kg zilnic de prednison sau echivalentul timp de 1 până la 2 săptămâni, urmată de o conicitate. Corticosteroizii pot crește riscul pacientului de a contracta alte OIs și pot provoca, de asemenea, hiperglicemie, hipertensiune arterială, modificări ale stării mentale sau necroză avasculară, astfel încât monitorizarea atentă este justificată.,
concluzie
cu un accent sporit pe diagnosticul și tratamentul anterior al infecțiilor cu HIV, se poate aștepta ca povara irisului să continue să scadă. La pacienții care încep tratamentul cu un număr relativ scăzut de CD4 sau care au cunoscut OIs, atât pacientul, cât și medicul trebuie să rămână vigilenți în ceea ce privește semnele și simptomele irisului care, în majoritatea cazurilor, pot fi tratate fără întreruperea tar.