Madame Lelica

management de infecție profundă după artroplastie totală de genunchi (TKR) pot fi împărțite, în linii mari, în utilizarea de componente de retenție sau componente-proceduri de schimb.,retenția și debridarea componentelor pot fi efectuate fie artroscopic1, fie ca procedură deschisă,2 beneficiul acesteia din urmă fiind capacitatea de a schimba inserția de polietilenă. Au fost raportate diferite niveluri de succes pentru aceste proceduri, dar cu cât diagnosticul este făcut mai devreme, cu atât este mai mare șansa unui tratament de succes.3,4

Componenta schimb de chirurgie a fost relatat pe larg, cu diferite tipuri de proceduri,5 utilizarea spacer devices6 care poate fi static7 sau mobil,8,9 și cu diferite perioade de imobilizare și calendarul de proceduri., Majoritatea seriilor raportează utilizarea prelungită a antibioticelor administrate atât local, cât și sistemic. Avocații dispozitivelor de distanțare susțin că plicul de țesut moale este mai bine conservat în momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă. Există cei care consideră că imobilizarea realizată cu distanțiere statice respectă mai bine principiul odihnei articulației ca parte a tratamentului infecției. Cei care favorizează utilizarea unui distanțier articulat consideră că mișcarea este redobândită mai ușor după reimplantarea componentelor definitive.,7

în unitatea noastră, managementul acestor pacienți constă în debridarea în două etape cu inserarea distanțierelor de ciment articulat încărcate cu antibiotice. Antibioticele sunt administrate timp de două săptămâni după prima etapă a intervenției chirurgicale și până când culturile de țesuturi negative și rapoartele histologice sunt primite după a doua etapă. Raportăm rezultatele experienței noastre în acest regim de tratament.

pacienți și metode

între 1998 și 2003 reconstrucția în două etape a fost efectuată de autorul principal (RSJ) într-o serie consecutivă de 48 de pacienți cu infecție profundă a unui TKR., Datele au fost colectate prospectiv din 1998 și au fost revizuite retroactiv. Nu au existat excluderi preoperatorii din serii, deși pacienții la care nu a putut fi stabilit un diagnostic de infecție din rezultatele microbiologice sau histologice nu au fost incluși. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate în aceleași teatre cu flux laminar, cu draperii de unică folosință și halate impermeabile. Un turniquet cu coapsă înaltă a fost utilizat la toți pacienții la care circulația periferică a fost adecvată și habitusul corpului a permis.

au fost 28 de bărbați și 20 de femei cu o vârstă medie de 68, 2 ani (37.,2 până la 81.3). În 40 TKR inițială a fost pentru osteoartrita si in opt pentru artrita reumatoida, dintre care patru au fost pe terapie imunosupresoare fie cu steroizi sau metotrexat.

la 25 de pacienți nu a fost efectuată nicio altă intervenție chirurgicală decât RCT înainte de această revizuire. La 11 pacienți a fost efectuată o formă de altă intervenție chirurgicală pe țesuturi moi sau osoase înainte de revizuire, un pacient a avut două proceduri anterioare (tabelul I)., La șase pacienți a fost efectuată o revizuire anterioară pentru slăbirea aseptică, la cinci o revizuire anterioară pentru infecție și la un pacient au fost efectuate două revizuiri, precum și înlocuirea primară inițială a articulațiilor. Au fost utilizate în total 41 de proteze condilare standard și șapte proteze de revizuire stem.la 33 de pacienți s-a efectuat fie aspirație diagnostică, fie biopsie artroscopică pentru a confirma diagnosticul de infecție. În restul de 15, nouă au avut o slăbire rapidă a componentelor și markeri inflamatori crescuți și nu au fost investigați în continuare înainte de revizuire., Ceilalți șase pacienți au avut sinusuri de descărcare și din nou investigații suplimentare cu proceduri invazive a fost considerat a fi inutile.timpul mediu până la revizuire a fost de 3, 3 ani (5 luni până la 6 ani), 38 de pacienți fiind supuși unei intervenții chirurgicale în decurs de cinci ani de la procedura inițială. Zece pacienți au prezentat la mai mult de cinci ani de la intervenția chirurgicală primară.diagnosticul preoperator al infecției a fost luat în considerare în prezența anumitor constatări clinice, serologice și radiologice. Indicii inflamatori și radiografiile simple au fost principalele ajutoare inițiale de diagnosticare., Un total de 14 pacienți au avut scanări de technețiu-99 care au susținut diagnosticul de infecție și doi au avut scanări pozitive de indiu-111. Diagnosticul definitiv al infecției a fost confirmat de constatările microbiologice și histologice pozitive din mai multe probe de țesut profund și superficial prelevate la momentul intervenției chirurgicale. Infecția a fost diagnosticată microbiologic atunci când mai multe culturi de țesuturi au evidențiat organisme similare. Examinarea histologică a fost efectuată pe ambele specimene cu secțiune înghețată la momentul intervenției chirurgicale și mai formal într-o etapă ulterioară pe specimene complet pregătite., Diagnosticul histologic s-a bazat pe prezența a peste 10 polimorfe neutrofile pe câmp de putere mare.

acești pacienți au fost urmăriți anual, atât clinic, cât și radiologic, niciunul nu a fost pierdut în urma urmăririi. Am considerat un rezultat de succes a fi o proteză funcțională cu o bună ușurare a durerii în absența dovezilor clinice de infecție. Succesul radiologic a fost o proteză stabilă fără dovezi de lucențe progresive la interfețele implant-os., Toți pacienții cu disconfort persistent au fost investigați folosind markeri inflamatorii repetate, scanare osoasă și aspirație atunci când a fost necesar pentru a exclude infecția recurentă.

a fost efectuată o debridare în primă etapă cu inserarea distanțierelor articulante polimetilmetacrilat încărcate cu antibiotice. Folosind matrițe de latex pre-modă (Biomet, Varșovia, Indiana), distanțierele au fost modelate folosind ciment CMW cu gentamicină (DePuy, Leeds, Marea Britanie). Un gram de vancomicină a fost adăugat la fiecare amestec de ciment de 40 g., Vancomicina intravenoasă a fost administrată timp de 14 zile după intervenția chirurgicală, cu ajustări efectuate odată ce culturile și sensibilitățile au fost disponibile. Genunchiul a fost imobilizat într-o atelă dreaptă în primele cinci zile postoperatorii după care a fost mobilizat și pacientul a fost încurajat să suporte greutatea tolerată folosind două cârje de cot.

pacienții au fost Re-admiși pentru o procedură în a doua etapă, odată ce markerii inflamatori s-au îmbunătățit și țesutul moale din jurul genunchiului s-a înmuiat. Timpul mediu dintre etape a fost de 4,3 luni (6 săptămâni până la 15 luni)., Nouă pacienți au avut o întârziere de peste șase luni din cauza co-morbidităților. Reimplantarea a avut loc dacă probele de secțiune congelată și aspectul clinic la momentul intervenției chirurgicale au fost satisfăcătoare. Dacă parametrii sângelui și aspectul clinic al genunchiului nu au reușit să se îmbunătățească, sa efectuat o debridare suplimentară.

la reimplantarea finală, a fost efectuată o debridare suplimentară după care componentele definitive au fost asigurate cu aceeași combinație de ciment încărcat cu antibiotice., Când sensibilitățile din probele din prima etapă au prezentat rezistență la antibiotice, antibioticele din ciment au fost modificate corespunzător. Antibioticele parenterale au fost administrate numai până când cultura țesutului intraoperator și rezultatele histologice au fost disponibile din a doua etapă a intervenției chirurgicale. Dacă aceste culturi s-au dovedit a fi pozitive, antibioticele sistemice au continuat încă două săptămâni.

rezultate

urmărirea medie a fost de 48, 5 luni (26 până la 85). Un pacient a murit din cauze independente în timpul urmăririi., Am eradicat cu succes infecția la 42 din cei 48 de pacienți. La cei 25 de pacienți la care singura intervenție chirurgicală anterioară la genunchi a fost artroplastia inițială, tratamentul nostru a avut succes la 24. În 23 cu mai multe proceduri anterioare infecția a fost eradicată în 18. A existat o infecție recurentă la cei opt pacienți cu poliartrită reumatoidă și cu o incidență similară a recurenței la pacienții cu osteoartrită.șase pacienți au avut o infecție persistentă, dintre care patru au suferit o procedură de succes în două etape., Două au fost revizuite la o proteză articulată și două la o artrodeză. Cei doi pacienți rămași au scăzut în continuare o intervenție chirurgicală preferând suprimarea infecției cu cursuri intermitente de antibiotice.dintre organismele găsite la momentul intervenției chirurgicale în prima etapă, stafilococul coagulazo-negativ a fost cel mai frecvent întâlnit, fiind găsit la 30 din cei 48 de pacienți (tabelul II). Au fost găsite mai multe organisme la 11 pacienți.,sa considerat necesar ca șase dintre pacienți să fie supuși unei debridări repetate între prima și a doua etapă din cauza markerilor inflamatori persistenți și a căldurii și umflarea genunchiului. Organismele întâlnite la acești pacienți sunt evidențiate în tabelul II. dintre acești șase pacienți, trei au avut alte culturi pozitive care, în toate cazurile, au evidențiat organisme diferite de cele din prima etapă a intervenției chirurgicale.la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă au existat culturi pozitive suplimentare la 11 pacienți, iar doi dintre aceștia au dezvoltat infecții recurente., Șapte dintre aceste culturi au evidențiat organisme diferite și patru au evidențiat stafilococi persistenți coagulazo-negativi. Restul de 37 de pacienți au avut culturi negative la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă și dintre aceștia, patru au dezvoltat infecții recurente.constatările din secțiunile înghețate efectuate la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă au indicat că la 33 de pacienți nu a existat o infecție reziduală, dar patru dintre aceștia au dezvoltat recurența infecției. La 14 pacienți s-a crezut că specimenul înghețat nu poate exclude infecția și doi dintre acești pacienți au avut infecții recurente.,intervalul de timp dintre prima și a doua etapă a fost mai mic de șase luni la 39 de pacienți, dintre care cinci au avut infecții recurente. A existat o recurență la cei nouă pacienți care au așteptat mai mult de șase luni pentru a doua etapă.la 30 de pacienți, pentru reconstrucție au fost utilizate proteze modulare de revizuire. Din cei 48 de pacienți, 16 au necesitat proteze cu balamale rotative, iar doi au fost stabilizați prin artrodeză. Ambii pacienți au suferit anterior două revizuiri anterioare.,

când se ia în considerare intervalul de mișcare la urmărire, a existat o deformare medie a flexiei fixe de 1° (0° până la 15°). Cinci pacienți au avut o deformare cu flexie fixă mai mare de 10°. Flexia maximă medie a fost de 92° (30° până la 120°), doar cinci pacienți având flexie mai mică de 80°. Nu a existat nicio asociere între momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă și intervalul de mișcare realizat.

o analiză a preciziei și a valorilor pozitiv-predictive și negative-predictive, pentru fiecare dintre investigațiile utilizate este prezentată în tabelul III.,

am încercat să determinăm care dintre investigații au fost cele mai benefice la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă. Nici valorile predictive pozitive, nici negative ale culturilor micro-biologice la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă nu au fost suficient de precise pentru a prezice în mod fiabil reapariția infecției. Se pare că rolul principal al probelor microbiologice luate la momentul intervenției chirurgicale a fost definirea terapiei antimicrobiene în fiecare etapă., Valoarea lor predictivă negativă și specificitatea au însemnat că rezultatele negative ar putea fi binevenite, dar precizia generală a acestui test a fost încă de numai 73%.

s-a constatat că secțiunea înghețată are o valoare predictivă pozitivă slabă la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă. Pentru resursele necesare, majoritatea chirurgilor s-ar aștepta la o precizie generală mai mare atunci când utilizează rezultatele pentru a determina dacă reimplantează sau nu proteza definitivă., Valoarea predictivă negativă pentru secțiunea înghețată a fost similară în comparație cu cea a studiilor anterioare,10, dar nu a reușit să identifice patru dintre eșecuri și nu a fost mai utilă decât indicii inflamatori.markerii inflamatori au fost cea mai bună investigație predictivă negativă la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă, dar precizia lor generală atunci când a fost luată în considerare cu valorile lor predictive pozitive a însemnat că utilitatea lor a fost limitată. Cu toate acestea, ele rămân unul dintre cele mai exacte ghiduri pentru un rezultat reușit.,

discuție

observarea inițială a ratei globale de succes a metodei de tratament în seria noastră sugerează că rezultatele nu pot fi la fel de favorabile în comparație cu cele ale altor serii publicate. Majoritatea seriilor raportează rate de succes cuprinse între 85% și 95%.7-9, 11 Cu toate acestea, în aceste rapoarte pacienții multipli operați au constituit doar o mică parte din cazuri, spre deosebire de 52% din seria noastră.pentru acei pacienți care au suferit o primă revizuire pentru infecție cu o intervenție chirurgicală minimă anterioară, rata de succes a acestei tehnici chirurgicale a fost de 96%., Doi pacienți din acest grup au necesitat o debridare repetată și au avut o infecție cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) într-unul și mai multe organisme în celălalt.studiile anterioare privind în mod specific rezultatul pacienților cu genunchi multipli operați au arătat rate mai mari de eșec chiar și în cazul tratamentului prelungit cu antibiotice, unele cu rate de succes de până la 41%.8 rata noastră de succes de 78% în acest grup mare de pacienți se compară favorabil.,această disparitate în rata de eradicare cu succes a infecției pare să susțină ideea diferitelor regimuri de tratament pentru diferite modele de infecție. S-ar părea că atenția asupra istoricului intervențiilor chirurgicale anterioare și a rezultatelor microbiologice preoperatorii din aspirate poate ajuta la ghidarea chirurgului în alegerea duratei tratamentului antimicrobian., Cu toate acestea, având în vedere că nu există studii privind rezultatul pe termen lung pe un număr semnificativ de genunchi operați multipli, rezultatele noastre sugerează că tratamentul infecției profunde în jurul articulațiilor protetice nu este pur și simplu o chestiune de adăugare a mai multor antibiotice.am constatat că în limitele acestui grup relativ mic nu există o singură investigație disponibilă la momentul reimplantării care să poată prezice cu exactitate probabilitatea unui rezultat reușit. Au fost doar 20 de pacienți la care toate investigațiile erau normale la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă., Unul dintre acești pacienți a continuat să dezvolte o infecție ulterioară. Dintre cei 28 de pacienți cu cel puțin o investigație anormală la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă, 23 au ajuns la un rezultat reușit. Debridarea ulterioară efectuată în momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă ar fi putut contribui la aceste succese.aceste rezultate demonstrează că investigațiile disponibile pot juca doar un rol limitat în luarea unei decizii, iar Chirurgii ar trebui să fie conștienți de acest lucru înainte de a se baza prea mult pe un singur rezultat pentru a-i ghida., Rezultatele noastre nu susțin căutarea unui set complet de investigații negative înainte de reimplantare, deoarece chiar și această reasigurare nu va garanta succesul.când am luat în considerare organismele infectante, am constatat că distribuția generală a organismelor a fost similară cu cea a altor serii. Cei mai mulți erau sensibili la antibioticele noastre de primă linie și a existat un singur caz de infecție cu MRSA. Având în vedere numărul mic al majorității organismelor, nu am putut identifica organisme specifice asociate cu eșecul acestei tehnici. Se pare că stafilococul., aureus poate fi asociat cu o nevoie crescută de debridare repetată și că stafilococul coagulazo-negativ identificat în prima etapă este asociat cu culturi pozitive în a doua etapă. Cu toate acestea, majoritatea acestor pacienți au avut, de asemenea, mai multe operații anterioare, care au acționat ca o variabilă confuză. Alte studii12 au sugerat o virulență mai mare a organismelor rezistente și a mai multor culturi de organisme, dar nu am reușit să adăugăm acest argument cu rezultatele noastre.studiul nostru a arătat importanța intervențiilor anterioare atunci când se analizează o procedură în două etape., Cel mai mare efect funcțional al procedurilor multiple pare să fie o reducere a calității și funcției mecanismului extensor. Din acest motiv, doi dintre genunchii revizuiți multipli au necesitat un cui modular artrodesis ca implant definitiv.deși acestea sunt, fără îndoială, un grup funcțional diferit, acestea sunt incluse în această serie, deoarece demonstrează aplicarea acestei tehnici în genunchiul revizuit multiplu. Nu am putut corela numărul de proceduri anterioare cu intervalul postoperator de mișcare., Ultima gama de mișcare în acest grup comparativ cu cea a altor series6 cu peste 75% dintre pacienți au obținut un minim de 90° de flexie și 89% un minim de 80°.momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă este adesea în primul rând în mintea pacientului. Există adesea o anumită presiune pentru a accelera operația în a doua etapă pentru a reveni la un mod mai normal de viață cât mai curând posibil. Nu am putut corela nici probabilitatea de succes, nici intervalul final de mișcare realizat cu intervalul dintre cele două etape., În timpul studiului, intervalul dintre etape a crescut constant de la opt săptămâni în majoritatea cazurilor timpurii. Percepția noastră a fost că re-expunerea genunchiului și calitatea țesuturilor moi a fost mai bună dacă ar fi trecut cel puțin trei luni între etape. Acesta este acum intervalul nostru țintă dacă starea generală de sănătate a pacientului permite.

seriile anterioare privind distanțierele statice au identificat o problemă cu pierderea osoasă suplimentară între etapele cu aceste dispozitive.,7 ca și alți autori8, 9 nu am avut cazuri de pierderi osoase semnificative între etape folosind distanțiere articulate. Au existat doar două complicații legate de utilizarea acestor dispozitive. Spre deosebire de autorii anteriori8 am avut câte un caz de subluxație a componentei femurale și a tăvii tibiale, ambele după o perioadă de două luni. Ambii pacienți au fost tratați prin reducerea mobilizării și restricționarea purtării greutății.când se analizează terapia cu antibiotice, majoritatea seriilor anterioare care demonstrează rate de succes similare au recomandat utilizarea antibioticelor pe termen lung.,8,13,14 durata exactă a acestora a variat de la șase săptămâni cel mai frecvent, până la perioade de câteva luni. Recent, s-a raportat că tratamentul local cu antibiotice parenterale pe termen scurt oferă rezultate comparabile cu cele ale programelor extinse.14 considerăm că rezultatele noastre demonstrează la fel de bine că terapia antibiotică prelungită poate să nu fie esențială pentru eradicarea cu succes a infecției profunde.în concluzie ,am constatat că o tehnică în două etape a chirurgiei de revizuire în aceste cazuri dificile poate produce rezultate satisfăcătoare., Atunci când se planifică reimplantarea, trebuie să fie disponibile recomandări microbiologice de specialitate, pentru ca antibioticele adecvate să fie adăugate în ciment pentru ambele etape. Atunci când se analizează investigațiile disponibile la momentul intervenției chirurgicale în a doua etapă, trebuie să se acorde atenție interpretării rezultatelor, deoarece niciuna nu este suficient de precisă pentru a fi concludentă. În ciuda tuturor eforturilor, pare inevitabil să existe o rată persistentă de eșec și aceste informații ar trebui transmise pacienților înainte de a începe această operație dificilă.,

dorim să recunoaștem lucrarea lui Dr. R., Warren (Consultant Microbiolog), Dr. C. Mangham (Consultant Histopathologist) și Dr. A. Darby (Consultant Histopathologist), Robert Jones și Agnes Hunt Spital, Oswestry, Marea Britanie.

niciun beneficiu sub nicio formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.