Unul din NEJM Cunoștințe+ Internal Medicine Bord întrebări de Revizuire a generat o cantitate de discuție și de incertitudine. Acesta solicită cursantului să selecteze cel mai bun răspuns imediat la un pacient cu o complicație a plasării cateterului venos central (CVC)., Cazul pe baza de întrebare necesită mai multe cognitive pași, inclusiv în vedere adverse posibile evenimente care ar putea întâmpla după punerea în CVC, interpretarea examenului fizic, și identificarea intervențiilor pentru situații de urgență REANIMARE. Să începem prin a privi cazul.
Cazul & Întrebare:
de 83 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială și insuficiență renală cronică prezintă cu un șef reclamație de stare mentală alterată și o temperatura de 39.5°C., Tensiunea arterială este de 104/64 mm Hg, ritmul cardiac este de 144 bătăi pe minut, iar ritmul respirator este de 25 respirații pe minut.
testarea inițială de laborator relevă un număr de leucocite de 26.500 pe mm3 (interval de referință, 4500-11.000). Analiza urinei este pozitivă pentru nitriți și esterază leucocitară, arată 50 de celule albe pe câmp de mare putere (0-2) și dezvăluie tije gram-negative pe pata Gram.pacientul este început pe antibiotice cu spectru larg., Din cauza accesului vascular slab, este plasat un cateter venos central subclavian stâng (după mai multe încercări); poziția sa este verificată printr-o radiografie toracică portabilă.două ore mai târziu, în ciuda resuscitării continue și a terapiei medicale, pacientul devine hipotensiv acut cu o tensiune arterială de 65/35 mm Hg. În plus, necesarul său suplimentar de oxigen a crescut de la 2 la 15 litri pe minut printr-o mască nonrebreather.,examenul fizic relevă abaterea traheală spre dreapta, sunete de respirație absente peste pieptul stâng și oboseală la percuție peste pieptul stâng anterior și posterior.
care este cel mai potrivit pas următor în gestionarea acestui pacient?
Opțiuni
- decompresie
- Plasarea unui alezaj mare toracostomie cu tub
- Portabile radiografie toracică
- CT toracică cu contrast intravenos
- chirurgicală Imediată toracotomie și explorare
Răspunsul Corect
B., Plasarea unui alezaj mare toracostomie cu tub
Complicatii de Cateter Venos Central de Plasament
primul pas în cadrul acestui scenariu clinic este de a realiza o revizuire amplă a complicațiilor care pot fi asociate cu linia centrală plasarea în subclavie poziție. Pentru majoritatea clinicienilor, cea mai mare preocupare în timpul plasării CVC este posibilitatea de a provoca un pneumotorax. Cu toate acestea, pneumotoraxul nu este singurul risc. Plasarea CVC poate duce, de asemenea, la leziuni vasculare, cel mai frecvent prin puncție arterială, care poate provoca ulterior un hemotorax.,hemotoraxul și pneumotoraxul sunt cele două complicații cele mai probabile în cazul prezentat mai sus. Ambele sunt puțin mai frecvente cu subclavie decât plasarea CVC jugulară internă, iar clinicienii pot reduce riscul pentru ambele prin utilizarea ultrasunetelor în timpul procedurii. În timp ce leziunea care duce la hemotorax și pneumotorax apare în timpul plasării liniei, de obicei durează ceva timp pentru ca pacientul să se deterioreze clinic din cauza acestor complicații., Hemotoraxul poate duce fie la fiziologia tensiunii, fie la șocul hipovolemic, ambele care vor dura câteva minute până la ore pentru a se manifesta, deoarece sângele trebuie să se acumuleze în spațiul pleural. Pneumotoraxul poate duce și la fiziologia tensiunii-deși compromisul hemodinamic din aceasta, atunci când un pacient este pe ventilație mecanică, este de obicei mai rapid decât cu hemotorax. Acest lucru se datorează faptului că presiunea pozitivă are ca rezultat o cantitate tot mai mare de aer în spațiul pleural pe parcursul mai multor minute.alte două complicații care trebuie luate în considerare la plasarea unui CVC sunt aritmia și embolia aerului., Aritmiile sunt, în general, cauzate de firul de ghidare care intră în ventriculul drept și sunt de obicei avortate prin tragerea înapoi a firului de ghidare. Embolismul aerian poate apărea odată ce accesul vascular a fost obținut cu acul introductiv și sunt în curs de desfășurare pași pentru a plasa cateterul. Aerul poate fi antrenat prin ac sau prin cateter înainte de plafonarea toate porturile. Simptomele emboliei aeriene variază de la dispnee până la colaps cardiovascular., Atât embolismul aerian, cât și aritmiile sunt complicații care apar în timpul plasării CVC, ceea ce nu a fost cazul acestui pacient, ale cărui complicații s-au manifestat la 2 ore după procedură.riscurile pe termen lung ale CVCs includ infecția, tromboza și stenoza venoasă — dar, după cum sa menționat mai sus, simptomele acestui pacient au apărut la 2 ore după procedură, astfel încât niciunul dintre aceste riscuri nu este îngrijorător rezonabil.,având în vedere posibilele complicații și le — a restrâns, elevul ar trebui să se concentreze acum pe distingerea celor două complicații cele mai probabile în acest caz — pneumotorax și hemotorax-și apoi determinarea celei mai bune intervenții.în caz de urgență în UCI, primul pas este să mergeți la noptieră și să examinați pacientul. În acest caz, există câteva constatări fizice cheie care ar trebui să ajute la determinarea cauzei hipotensiunii și să facă distincția între hemotorax și pneumotorax., Prima constatare notabilă este abaterea traheală spre dreapta, departe de partea în care a fost efectuată procedura. Acest lucru ar trebui să ridice imediat îngrijorarea pentru fiziologia tensiunii ca fiind cauza scăderii acute a tensiunii arteriale. Abaterea de la partea în care a fost plasat CVC sugerează că ceva umple spațiul pleural și împinge inima și mediastinul în hemitoraxul opus.lipsa sunetelor de respirație nu ajută la distingerea între hemotorax și pneumotorax, deoarece ambele ar duce la sunete de respirație absente., Cu toate acestea, examenul de percuție este util în discriminarea între aceste două complicații. În acest caz, există o plictisire la percuție atât în față, cât și în spate în stânga. Acest rezultat sugerează că există lichid în spațiul pleural, nu în aer. Un pneumotorax ar fi hiperresonant la percuție.în general, rezultatele examenului fizic al acestui pacient în stabilirea unei plasări recente a CVC sunt în concordanță cu un hemotorax relativ rapid acumulat, cu fiziologia tensiunii rezultate.,cel mai potrivit pas următor este intervenția asupra hemotoraxului, pentru a încerca ameliorarea fiziologiei tensiunii cauzate de sângele care se acumulează rapid. Sângele trebuie drenat cu un tub toracic cu aleză mare (>36 franceză), deoarece este foarte probabil să se coaguleze într-un tub de calibru mai mic.
Dev et al. Videoclipuri în medicina clinică: introducerea tubului în piept. N Engl J Med 2007 octombrie; 357: e15.,
decompresie ar fi corect de intervenție pentru un pneumotorax, dar nu s-ar trata in mod eficient un hemotorax pentru calibrul de o angiocath ar fi mult prea mici pentru a în mod eficient scurgere de sânge din piept — fluxul ar fi atât de lent, care nu ar fi nici un impact asupra tensiunea fiziologie, chiar dacă proceduralist încercat să aspire cât mai repede posibil. În plus, acul este de obicei plasat în al doilea spațiu intercostal., Având în vedere că sângele ar fi în zonele toracice dependente, este puțin probabil să se scurgă din ceva plasat atât de înalt în cușca toracică.deși unii pacienți au nevoie în cele din urmă de explorarea chirurgicală a spațiului pleural fie pentru sângerare continuă, fie pentru sânge evacuat incomplet, acesta nu ar fi cel mai bun pas inițial, deoarece ar dura prea mult timp pentru a ajunge în sala de operație.în cele din urmă, Ce zici de o radiografie toracică?în aproape orice instituție, este nevoie de câteva minute (dacă nu mai mult) pentru a obține o radiografie toracică., La pacienții care se decompensează acut cu fiziologia tensiunii dintr-un hemotorax, tratamentul nu trebuie întârziat pentru o radiografie toracică. O radiografie toracică ar ajuta la distingerea între pneumotorax și hemotorax, dar examinarea fizică ar trebui să fie suficientă.
Exemplu de un Hemotorax
pentru Imagine, multumim de Dr. Bruno Muzio și Radiopaedia.org, de la caz rID: 47394.,
Exemplu de un Pneumotorax
pentru Imagine, multumim Dr. Ruslan Asadov, și Radiopaedia.org, de la caz rID: 9484.atât într-un hemotorax, cât și într-un pneumotorax, ne-am aștepta să vedem mediastinul și silueta cardiacă împinse în partea opusă a toracelui (adică departe de sânge sau aer care umple spațiul pleural). În cazul unui pneumotorax, am vedea o linie pleurală și o parte semnificativă a hemitoraxului afectat fără marcaje pulmonare., În schimb, un hemotorax ar opacifica întregul hemitorax afectat.în multe UTI, o ecografie noptieră ar fi utilizată pentru a distinge între aceste două etiologii. Ecografia este adesea disponibilă rapid pe unitate, astfel încât ar putea fi aplicată pe pieptul stâng. Dacă ar exista o colecție anechoică mare între peretele toracic și plămân, ar fi diagnosticată o efuziune. Dacă, în schimb, nu ar exista alunecare pulmonară, pneumotoraxul ar fi foarte probabil. Alunecarea pulmonară este mișcarea vizibilă văzută pe măsură ce pleura viscerală alunecă de-a lungul pleurei parietale., Acest lucru este văzut în plămân normal, dar ar fi absent într-un pneumotorax unde aerul separă acum pleurele viscerale și parietale. Utilizarea rapidă a unui ultrasunete ar putea confirma rezultatele examenului fizic și ar putea oferi clinicianului o mai mare încredere pentru a merge mai departe cu plasarea necesară a tubului toracic.acest caz demonstrează riscul de tensiune hemotorax ca o complicație a plasării CVC, valoarea examenului fizic în distingerea dintre hemotorax și pneumotorax și importanța tratării unui hemotorax cu un tub toracic cu aleză mare.,
Patricia A. Kritek, MD, este o practica pulmonare si de ingrijire critice medic și Profesor de Medicină în Divizia Pulmonară și Medicina de Ingrijire Critice de la Universitatea din Washington, Seattle. Ea a specializat în Medicină Internă la Brigham si Spitalul de Femei din Boston, Massachusetts, și a finalizat-o bursă de formare în Harvard PCCM program. În prezent participă atât la unitatea de terapie intensivă medicală, cât și la unitatea de terapie intensivă chirurgicală de la UW Medical Center. Dr., Kritek este un clinician-educator care a primit EdM-ul ei de la Harvard Graduate School of Education. Ea participă la predarea și consilierea studenților medicale, rezidenți, și semenii. Activitatea sa de educație s-a concentrat pe examinarea celor mai bune modalități de a oferi feedback și îndrumare stagiarilor medicali de la toate nivelurile. Dr. Kritek scrie pentru NEJM Journal Watch General Medicine din 2011 și este editor de secțiune pentru NEJM Knowledge+.