rezumat
ventilația manuală este o procedură vitală, care rămâne dificil de realizat pentru pacienții care necesită suport ventilator. Trebuie să fie efectuată de furnizori de asistență medicală cu experiență, care sunt instruiți în mod regulat pentru utilizarea măștii bag-valve-mask (BVM) în situații de urgență., Vom oferi în această lucrare, o imagine istorică asupra evoluției ventilației manuale de-a lungul ultimelor decenii și vom descrie caracteristicile tehnice, avantajele și pericolele principalelor dispozitive care se găsesc în prezent pe piață. Ventilația artificială s-a dezvoltat progresiv și se continuă cercetările pentru îmbunătățirea dispozitivelor reale utilizate. De-a lungul ultimilor ani, a fost dezvoltată o nouă generație de ventilatoare, dar s-au făcut puține pentru ventilația manuală., Mai multe rezultate negative din cauza supapă defect sau misassembly au fost raportate în literatura de specialitate, precum și unele dificultăți de a asigura eficiența insuflatie potrivit de obicei parametrii respiratorii. Aceste incidente grave subliniază importanța verificării de rutină a sistemului BVM și în special a reasamblării unidirecționale a valvei după sterilizare, numai de către personal experimentat și instruit. Dispozitivele încorporate de unică folosință pot preveni problemele de dezasamblare și sunt mai sigure decât cele reutilizabile. Prin noi dispozitive și îmbunătățiri tehnice, siguranța BVM ar putea fi crescută.
1., Introducere
ventilația, utilizată pentru a furniza oxigenare suplimentară pacienților cu insuficiență respiratorie, este o procedură crucială. A fost descrisă cu vârste în urmă și, de atunci, tehnicile și dispozitivele utilizate se îmbunătățesc continuu. Claudius Galenus a fost printre primii care au vorbit despre plămâni și ventilație cu aproape 2000 de ani în urmă și de atunci, mai mulți oameni de știință și filozofi au încercat să înțeleagă acest concept . La mijlocul secolului XX, au fost dezvoltate mai multe supape unidirecționale cu caracteristici diferite., Cu toate acestea, multe diferite manuale de ventilație metode au fost descrise și utilizate, inclusiv respirație gură la gură și gură-la-nas dar punga-valva-masca (BVM) tehnica rămâne frecvent utilizate în situații de urgență și în prespital setări . Această lucrare prezintă o imagine istorică a evoluției ventilației manuale din ultimele decenii și descrie caracteristicile tehnice, avantajele și pericolele principalelor sisteme utilizate în prezent pentru ventilația manuală.
2., Istoria ventilației artificiale
ventilația cu BVM este tehnica utilizată în mod obișnuit pentru a asigura ventilația manuală cu presiune pozitivă pacienților cu insuficiență respiratorie. De la mijlocul anilor 1500 până la începutul anilor 1900, tehnicile de ventilație artificială raportate în literatură amintesc doar gura-la-gură și utilizarea burdufului . Într-adevăr, în 1472, Paulus Bagellardus a publicat prima carte cunoscută despre bolile copilariei și a descris resuscitarea gură-la-gură recomandând Moașelor să sufle în gura nou-născutului dacă nu există respirație ., Acest lucru arată că ventilația gură-la-gură a fost deja luată în considerare la acel moment. În 1543, după investigații suplimentare asupra unui model porcin, Andreas Vesalius a sfătuit să furnizeze aer în trahee cu o trestie pentru creșterea supraviețuirii animalului. Această practică a fost preluată în 1559 de un profesor Italian de anatomie Matteo Realdo Colombo care a descris și metoda traheotomiei. Un secol mai târziu, Robert Hooke, unul dintre cei mai mari oameni de știință experimentali ai secolului al XVII-lea, a repetat experimentarea lui Vesalius folosind un model de pui strangulat, care a fost ventilat de burdufuri., El a demonstrat cu acest model că doar scurgerea de aer proaspăt a provocat moartea . În 1732, primul caz de ventilație gură-la-gură a fost raportat pe un miner de cărbune. Această ultimă resuscitare a fost efectuată de chirurgul William Fossach . El a prezentat în 1744 la Edinburgh studiul de caz al salvării sale din gură în gură . În 1787, Baronul Antoine Portal a propus, pentru cazurile de insuficiență respiratorie, să umfle plămânii nou-născuților cu aer., Chirurgul scoțian John Hunter, avocat al metodei experimentale în medicină, care a dezvoltat burdufuri umane cu supapă de reducere a presiunii, a recomandat Societății Regale umane în 1776 necesitatea de a aplica imediat ventilația artificială pentru resuscitare . Mai mult, pentru a reduce inflația stomacului, problema majoră cu ventilația burdufului, el a sugerat apăsarea ușoară a laringelui împotriva vertebrelor . Ventilația cu burduf a fost condamnată de Royal Human Society și de Academia franceză de medicină pentru lipsa de siguranță din cauza primelor efecte adverse., În 1745, John Fothergill a enumerat avantajele singulare ale ventilației aerului expirat gură-la-gură în comparație cu ventilația burdufului în timpul resuscitării . El a spus că „căldura și umiditatea respirației ar fi mai probabil să promoveze circulația decât aerul de răcire forțat dintr-o pereche de burdufuri și că plămânii unui om pot suporta, fără răni, o forță la fel de mare ca și cei ai altuia, care prin burduf nu poate fi întotdeauna determinată” . Într-adevăr, cu ventilație gură-la-gură, este imposibil să crești presiunea pentru a fi mai mare decât cea pe care omul o poate genera., Cu toate acestea, un exemplu de ventilație cu burduf de succes a fost raportat de Fell în 1891 într-un studiu clinic . James Leroy d’Etiolles a subliniat necesitatea pentru utilizarea timpurie de burduf și recomandat în 1828 absolvit un burduf potrivit pentru pacient pentru a reduce dimensiunea de hiperventilatie cu volume mari care pot induce barotrauma . În 1958, Peter Josef Safar, „părintele resuscitării moderne”, a demonstrat superioritatea ventilației gură-la-gură față de alte metode de ventilație manuală într-un studiu clinic .,la mijlocul secolului XX, au fost dezvoltate mai multe supape unidirecționale cu caracteristici tehnice diferite. Conceptul original bag-valve-mask a fost dezvoltat în 1953 de către medicul German Holger Hesse și partenerul său anestezist danez Henning Ruben, în urma lucrărilor inițiale la o pompă de aspirație. Resuscitatorul lor, numit „Ambu” (unitate de respirație manuală artificială), a fost fabricat și comercializat în 1956 de către compania lor .
3. Sistemul Bag-Valve-Mask
o cameră de aer (sau sac) și un conector pacient constituie sistemul BVM., Conectorul pacientului constă dintr-o supapă unidirecțională a pacientului, un port expirator și un port de conectare a pacientului. Acesta din urmă este conectat la o interfață, care poate fi fie o mască, fie un tub endotraheal. Un volum de aer este furnizat pacientului atunci când Salvatorul stoarce sacul. Aceste părți diferite sunt prezentate în Figura 1 .
componentele de bază ale sistemului BVM (de Godoy și colab. ).
4., Valva pacientului caracteristici tehnice
valvele unidirecționale sau unidirecționale pentru pacient sunt supape nerespirative (VNR), care trebuie combinate cu pungi cu auto-umflare pentru a fi utilizate ca dispozitive complete de resuscitare. Aceste supape sunt compuse dintr-un port inspirator și expirator și permit respirația spontană sau controlată. Supapele pacientului sunt utilizate pentru ventilarea cu presiune pozitivă cu un BVM sau un ventilator mecanic . În cele mai multe cazuri, pentru a minimiza spațiul mort, supapele sunt situate aproape de căile respiratorii ale pacientului ., Mai multe VNR sunt dezvoltate cu caracteristici tehnice diferite. Dintre acestea, vom descrie succint supapele Ambu și Laerdal, cele mai populare NRV-uri utilizate.
4. 1. Supapele Ambu
supapele Ambu sau ale unității de respirație manuală artificială sunt realizate din două clapete de cauciuc siliconic unidirecționale (supape de ciuperci) constituite dintr-o clapetă inspiratorie și o clapetă expiratorie. De obicei, acestea sunt utilizate cu o pungă de ventilație flexibilă în sala de operație. Este cea mai veche supapă dezvoltată pentru ventilație. Prezintă un mic spațiu mort și rezistență scăzută la curgere ., Multe supape Ambu diferite sunt acum disponibile. Exemplu de supapă Ambu cu un singur obturator de tip Ambu Mark III este prezentat mai jos (Figura 2).
(o)
(b)
(o)
(b)
Ambu o singură declanșare a supapei ((a) http://helid.digicollection.org/, (b) Kim et al., 2008 ).
4. 2., Supapele Laerdal
aceste supape sunt utilizate cu pungi cu auto-umflare și au o formă specială de „duckbill” sau o membrană de buze constituită dintr-o diafragmă subțire și flexibilă și un inel de silicon plat (Figura 3). Supapa „duckbill” (supapa inspiratorie) se deschide în timpul inspirației și, de asemenea, afectează un inel de silicon plat (supapa expiratorie) care se mișcă pentru a închide portul de ieșire . Aceste tipuri de supape sunt cele mai populare VNR din punct de vedere comercial datorită încorporării lor ușoare într-o mare varietate de dispozitive și rămân prima alegere într-un număr mare de aplicații .,
(o)
(b)
(o)
(b)
Laerdal supapei ((a) http://www.laerdal.com/, (b): Kim et al., 2008 ).
diferitele caracteristici tehnice ale acestor supape sunt prezentate în tabelul 1.,
5. Dezavantaje și pericole ale sistemului Bag-Valve-Mask
5.1. Sistemele BVM cu supape nonrebreathing pot fi utilizate fie în ventilația controlată, fie în ventilația spontană pentru a menține sau a crește tensiunea arterială a oxigenului pacientului înainte de intubare . Cu toate acestea, în conformitate cu Tibballs și colab., unele dispozitive cu supapă „duckbill” nu trebuie utilizate pentru a furniza oxigen în timpul ventilației spontane. Aceste VNR furnizează doar un flux neglijabil de oxigen atunci când eforturile pacientului nu reușesc să deschidă supapa în timpul efortului Inspirator., Prin urmare, au recomandat să nu se utilizeze BVM cu NRV împreună cu masca sau tubul endotraheal (ETT) pentru a furniza oxigen în timpul ventilației spontane, cu excepția cazului în care se poate asigura deschiderea supapei „duckbill”. În caz contrar, pacientul va inhala în esență gazul expirat . Recent, Payne și colab. simulate Laerdal și supapă Ambu rezistențe într-o serie de condiții de curgere constantă. Pentru debite cuprinse între 5 și 45 L / min, rezistența acestor supape induce o pierdere de presiune mai mică de 2,04 cm H2O, care este încă ridicată în comparație cu limita stabilită de Comitetul European de standardizare (CEN) (1.,53 cm H2O la un debit de gaz de 35 L / min). În plus, cel mai bun sistem BVM pentru a furniza oxigen pacienților care ventilează spontan trebuie să aibă o supapă de rezistență scăzută și, în plus, un disc încorporat pentru a preveni antrenarea aerului . Cu toate acestea, supapele” duckbill ” nu au împiedicat în mod fiabil antrenarea aerului . Prin urmare, rămâne important să cunoaștem caracteristicile BVM înainte de utilizarea pe un pacient care respiră spontan .
5. 2. Nonrebreathing Supapa Limitele
BVM ventilație este destul de dificil de a efectua și Vnr trebuie să fie montate corect pentru a asigura o ventilație adecvată pentru pacient., Incidentele critice au fost documentate și au fost identificate o mare varietate de cauze. Mai multe studii au arătat unele accidente datorate supapelor unidirecționale defecte în BVM și ventilației mecanice . Un studiu recent a descris un caz de barotraumă pulmonară datorată „blocării” valvei Ambu în poziția inspiratorie . Un alt studiu de caz a raportat o diafragmă inspiratorie defectuoasă a VNR Laerdal conectată la un ventilator Dräger Oxylog care a indus 79% SaO2 (în scădere de la 97%) la un pacient., Într-adevăr, au arătat că supapa „duckbill” nu se mișca complet în poziția inspiratorie la debite inspiratorii mai mici și acest lucru a provocat scurgeri majore și, prin urmare, o mare parte din volumul insuficient a ocolit pacientul și a dus la desaturare .
5. 3. Punga-Valva-Masca de Sistem Misassembly
Multe BVM misassembly probleme au fost de asemenea raportate în literatura de specialitate inducerea inadecvate tidal volume, barotrauma, și potențial periculoase probleme . Ho și colab., au fost descrise două cazuri de obstrucție a expirării din cauza asamblării greșite a valvei Laerdal, când au fost introduse două buze „gură de pește” sau supape „duckbill” în loc de una . În 2002, Smith a raportat un eșec complet al unui resuscitator manual pentru adulți și incapacitatea de a ventila o victimă a stopului cardiac . Acest lucru s-a datorat lipsei supapei „duckbill” din ansamblul supapei pacientului . Munford și Wishaw descrise, după o ventilație inadecvată în timpul o încercare de resuscitare, un alt caz de misassembly cu o VNR utilizate în principal în anestezie (Ruben supapei) ., Într-adevăr, punga Ambu a fost conectată la portul pacientului unei supape Ruben și nu la intrarea sacului și, astfel, fiecare insuflare livrată a trecut din portul expirator . Inversiuni accidentale similare ale valvei, fie cu un filtru respirator introdus din greșeală în portul expirator, fie cu o inserție a rezervorului sacului în portul pacientului, au fost întâlnite cu supapele Ambu A., Pentru a preveni aceste probleme grave de conectare, standardele internaționale și reglementările franceze, publicate în 1996, interzic utilizarea și comercializarea acestor dispozitive dacă nu au un sistem de codificare diferit de intrare și ieșire .aceste incidente diverse și severe subliniază importanța verificării de rutină a sistemului BVM și, în special, a reasamblării unidirecționale a valvei după sterilizare și curățare de către personal instruit corespunzător . Unică utilizare dispozitiv încorporat poate fi, de asemenea, o alternativă pentru a evita aceste probleme de demontare.
5. 4., Pe lângă aceste incidente tehnice, ventilația BVM nu este destul de ușor de realizat pentru a furniza insuficiențe adecvate. Furnizorii de servicii medicale nu au informații privind volumele de maree insuflate, ratele de ventilație, volumele de insuficiență gastrică, presiunile căilor respiratorii și scurgerile. Acești parametri sunt foarte importanți pentru a aprecia ajutorul Salvatorului pentru a ventila în mod adecvat pacientul., Cu toate acestea, multe studii au demonstrat că profesioniștii din domeniul sănătății instruiți în gestionarea căilor respiratorii oferă pacienților cu stop cardiac și/sau respirator rate mari de ventilație și volume inadecvate de ventilație . Un studiu realizat de Aufderheide și colab. a arătat că personalul medical de urgență experimentat a hiperventilat toți pacienții cu respirații / min (de două ori recomandările) și nici unul dintre ei nu a supraviețuit ., Mai mult, un studiu recent de banc a arătat că hiperventilația a apărut în resuscitarea pediatrică simulată cu respirații/min, comparativ cu rata recomandată de la 8 la 20 respirații/min de către ghidurile pediatrice avansate de susținere a vieții . Recent, grupul nostru de cercetare a arătat rezultate similare într-un studiu de banc cu un eșantion mare și variat . O altă problemă este reumplerea rapidă a pungii și situația stresantă de urgență, care poate induce un reflex în care salvatorii tind să stoarcă și să respire imediat ce punga se reumplează ., Aceste dificultăți de a efectua o ventilație adecvată pot duce la volum și presiune insuficiente excesive. Acesta din urmă induce presiuni intrathoracice și respiratorii ridicate, care afectează hemodinamica . În plus, ventilația excesivă favorizează insuficiența gastrică și, ulterior, aspirația pulmonară . Toate aceste efecte adverse pot afecta supraviețuirea pacienților.aceste rapoarte au evidențiat rezultatele negative ale erorilor umane, care sunt de obicei rezultatul lipsei de experiență și/sau al instruirii rare., Acest lucru duce la o ventilație inadecvată și ineficientă în conformitate cu orientările Comitetului Internațional de legătură pentru resuscitare (ILCOR).
6. Concluzie
această revizuire a literaturii s-a concentrat pe ventilația manuală care descrie istoricul său și principalele dispozitive utilizate în prezent cu propriile avantaje și pericole. Resuscitarea gură-la-gură a fost descrisă încă din secolul al cincisprezece-lea și au fost dezvoltate progresiv noi tehnici de ventilație care au condus la conceptul de mască de supapă în anul 1950., Din acel moment, multe pericole datorate defectuoase supapa sau misassembly au fost raportate în literatura de specialitate precum și unele dificultăți de a asigura eficiența insuflatie potrivit de obicei parametrii respiratorii. Aceste defecțiuni și dificultăți duc la volume inadecvate de maree, induc rate mari de ventilație și, uneori, provoacă insuficiență gastrică. Ele generează, de asemenea, căi respiratorii ridicate și presiuni intrathoracice. Toate aceste probleme au un impact critic asupra supraviețuirii pacientului., Personalul medical instruit ar trebui să se ocupe de ventilația BVM, iar utilizarea dispozitivelor încorporate va preveni problemele de dezasamblare și sunt mai sigure decât cele reutilizabile. Îmbunătățirile tehnologice sunt obligatorii pentru a crește fiabilitatea, fezabilitatea și siguranța ventilației cu mască de supapă. De-a lungul ultimilor ani, ventilația mecanică a fost îmbunătățită drastic cu o nouă generație de ventilatoare care a fost dezvoltată, dar s-au făcut mici îmbunătățiri pentru ventilația manuală., Deși proiectarea și ingineria supapelor Ambu au evoluat, nu s-au făcut modificări majore la supapele Laerdal. Provocarea este de a dezvolta dispozitive și tehnologii care îmbunătățesc și asigură calitatea ventilației manuale.
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.