managementul primar este direcționat, dacă este posibil, către procesul specific responsabil de creșterea ICP (cum ar fi îndepărtarea chirurgicală a leziunilor masice, tratamentul cu dexametazonă pentru edemul asociat tumorilor intracraniene, controlul hidrocefaliei etc.). Aceste aspecte ale gestionării condițiilor specifice nu vor fi revizuite aici. Vor fi discutate măsuri pentru gestionarea medicală a ICP ridicată., O mare parte din activitatea clinică din acest domeniu a fost în leziuni grave la nivelul capului (revizuite critic de Bullock și colegi). Tratamentele sunt aplicate într-o manieră secvențială până când se obține controlul ICP și există o serie de protocoale publicate pentru gestionarea ICP la pacienții răniți la cap.
tratamentul de prim nivel
homeostazia fiziologică generală
plecările semnificative de la starea fiziologică normală pot afecta negativ ICP și / sau perfuzia cerebrală., Prin urmare, atenția este îndreptată spre menținerea tensiunii arteriale adecvate a oxigenului, iar pacientul este euvolaemic și euosmotic. Pirexia trebuie evitată deoarece crește ICP, fiind un predictor independent al rezultatelor slabe după leziuni grave la nivelul capului. Convulsiile contribuie la creșterea ICP și trebuie gestionate agresiv utilizând regimuri standard de încărcare anticonvulsivantă.când un cateter intraventricular este utilizat pentru a monitoriza ICP, drenajul CSF este o metodă eficientă pentru scăderea ICP., Acest lucru poate fi realizat prin drenaj intermitent pentru perioade scurte ca răspuns la creșteri în ICP. Principalele riscuri ale ventriculostomiei sunt infecția și hemoragia. Majoritatea studiilor au raportat rate de colonizare bacteriană, mai degrabă decât de infecție simptomatică, cuprinse între 0-19%. Incidența hematomului asociat ventriculostomiei este de aproximativ 2%.creșterea capului patului la 30° îmbunătățește fluxul venos jugular și scade ICP., La pacienții hipovolemici, aceasta se poate asocia cu o scădere a tensiunii arteriale și o scădere generală a presiunii perfuziei cerebrale. De aceea, inițial trebuie avut grijă să se excludă hipovolemia. Poziția traductorului de presiune arterială va trebui, de asemenea, ajustată pentru a asigura măsurători fiabile ale CPP.aceasta se realizează de obicei utilizând propofol intravenos, etomidat sau midazolam pentru sedare și morfină sau alfentanil pentru analgezie și efect antitusiv.,
blocarea neuromusculară
activitatea musculară poate crește în continuare ICP prin creșterea presiunii intrathoracice și obstrucționarea fluxului venos cerebral. Dacă acest lucru nu răspunde la analgezie și sedare, se ia în considerare blocarea neuromusculară. Cu toate acestea, utilizarea profilactică a blocadei neuromusculare la pacienții fără hipertensiune intracraniană dovedită nu a demonstrat că îmbunătățește rezultatul. Este asociat cu un risc crescut de complicații, cum ar fi pneumonia și sepsisul, și ar ascunde activitatea convulsivă.,cel mai frecvent utilizat agent este manitolul, un agent osmotic intravascular care poate extrage lichid atât din creierul normal, cât și din cel anormal. În plus, crește preîncărcarea cardiacă și CPP, scăzând astfel ICP prin autoreglarea cerebrală. Manitolul scade vâscozitatea sângelui, ducând la vasoconstricție reflexă și scăderea volumului cerebrovascular. Problemele majore asociate administrării manitolului sunt hipovolemia și inducerea unei stări hiperosmotice. Osmolalitatea serică nu trebuie lăsată să crească peste 320 mOsm/kg.,hiperventilația scade ICP prin inducerea vasoconstricției hipocapnoeice mediată prin autoreglarea metabolică. Din păcate, hiperventilația induce sau exacerbează, de asemenea, ischemia cerebrală la o proporție de pacienți. O altă problemă este dezvoltarea tahifilaxiei ca compensare pentru alcaloza sistemică. Aceasta diminuează efectul nivelului stabilit de hipocapnie și îngreunează înțărcarea, ca urmare a acidozei LCR de rebound și a vasodilatației atunci când eucapnia este restabilită., Efectul ventilației profilactice asupra rezultatelor la pacienții cu traumatism cranian a fost investigat într-un studiu prospectiv randomizat, controlat, care nu a demonstrat niciun beneficiu al hiperventilației la un an după leziune, cu o posibilă agravare a rezultatelor la unele subgrupuri de pacienți la trei și șase luni.barbituricele în doze mari sunt eficiente în scăderea hipertensiunii intracraniene refractare, dar ineficiente sau potențial dăunătoare ca tratament de primă linie sau profilactic la pacienții cu leziuni la nivelul capului., Tratamentul cu barbiturice cu doze mari acționează prin deprimarea activității metabolice cerebrale. Aceasta are ca rezultat o reducere a fluxului sanguin cerebral, care este cuplat cu metabolismul și o scădere a ICP. Utilizarea barbituricelor în tratamentul hipertensiunii intracraniene refractare necesită o monitorizare intensă și este asociată cu un risc semnificativ de complicații, cea mai frecventă complicație fiind hipotensiunea. Acest lucru poate explica lipsa de beneficii dovedite cu privire la rezultatul rănirii capului., În mod ideal, activitatea electrică cerebrală trebuie monitorizată în timpul tratamentului cu barbiturice cu doze mari, preferabil în mod continuu, activitatea de supresie a exploziilor, oferind un punct final fiziologic pentru stabilirea treptată a dozei. Retragerea tratamentului trebuie să fie graduală pentru a evita rebound hipertensiune intracraniană.aceasta implică utilizarea unei hiperventilații mai agresive, cu măsurarea concomitentă a saturației venoase jugulare în încercarea de a preveni ischemia indusă de hiperventilație., Se bazează pe ipoteza că există decuplarea fluxului sanguin cerebral și a metabolismului după rănirea capului. Hiperemia cerebrală relativă apare și se manifestă ca o diferență venoasă arterială cerebrală scăzută în oxigen. La acești pacienți, reducerea volumului sanguin cerebral și, prin urmare, ICP prin hiperventilație nu duce la ischemie cerebrală. O preocupare majoră cu această tehnică este măsura în care probele prelevate de la un bulb jugular sunt reprezentative pentru saturația de oxigen a sângelui în emisfera contralaterală sau chiar a variațiilor din emisfera ipsilaterală., Astfel, zonele focale ale ischemiei cerebrale pot fi produse chiar dacă măsurile globale sugerează o aprovizionare adecvată cu oxigen.
hipotermia
hipotermia a fost investigată în leziunile capului atât ca mijloc de control al ICP, cât și ca posibilă strategie neuroprotectantă. Răcirea la 34°C poate fi eficientă în scăderea hipertensiunii intracraniene refractare, dar este asociată cu o rată relativ ridicată de complicații, inclusiv probleme pulmonare, infecțioase, de coagulare și electrolitice. De asemenea, pare să existe o revenire semnificativă a ICP atunci când hipotermia indusă este inversată., Un studiu recent, randomizat, controlat, privind hipotermia moderată în urma traumatismului cranian închis sever, în ciuda dezechilibrului dintre grupurile de tratament, nu a prezentat niciun beneficiu asupra rezultatului.această tehnică a fost raportată ca fiind benefică într-o serie de afecțiuni, inclusiv leziuni la nivelul capului, infarct cerebral, hemoragie spontană intracerebrală și subarahnoidă și sindromul Reye. O astfel de intervenție chirurgicală poate reduce cu siguranță ICP, dar poate reduce mortalitatea în detrimentul unor niveluri inacceptabil de ridicate de morbiditate., Până în prezent, nu există studii prospective randomizate controlate care să arate un efect benefic convingător asupra rezultatului. Cu toate acestea, tehnica se poate dovedi a fi eficientă în subgrupurile selectate de pacienți cu hipertensiune intracraniană refractară.
filosofii alternative de tratament
există abordări alternative ale abordării vizate de ICP pentru gestionarea ICP crescută după rănirea capului. În tratamentul bazat pe CPP, scopul este de a menține CPP peste un anumit nivel, mai degrabă decât de a trata niveluri specifice de ICP., Cu toate acestea, un studiu randomizat recent nu a reușit să arate un rezultat îmbunătățit la pacienții cu leziuni craniene tratați cu un protocol bazat pe CPP în comparație cu pacienții tratați cu un protocol bazat pe ICP. Grupul țintă CPP a avut o incidență mai mare a complicațiilor pulmonare.protocolul Lund se concentrează pe prevenirea edemelor vasogene. Aceasta presupune o perturbare a barierei hemato-encefalice după leziuni la nivelul capului și utilizează o varietate de manipulări pentru a crește forțele hidrostatice și osmotice care favorizează menținerea fluidului în compartimentul intravascular., Studiile necontrolate au dat rezultate comparabile cu protocoalele de management stabilite, dar nu există încă un studiu clinic controlat care să demonstreze superioritatea acestui protocol față de alte metode de management ICP.terapia țintită are ca scop potrivirea metodelor de tratament cu diferite procese fiziopatologice și poate fi văzută ca o abordare logică a tratamentului hipertensiunii intracraniene după leziuni la nivelul capului, care este în mod clar o afecțiune multifactorială eterogenă., Progresele continue în monitorizarea intracraniană și tehnologia imagistică pot face posibilă identificarea profilurilor patofiziologice specifice la pacienți. Acest lucru ar trebui să permită adaptarea regimurilor de tratament la pacienții individuali, cu o perspectivă mai bună a rezultatelor îmbunătățite.