Publicat în iulie 2013 emisiunea de Astăzi Aplicația
SUNT FACTURILE FIIND DOWNCODED de conturi sau altele, revizuirea ei? Sansele sunt vinovatul este documentația prea rar pentru elementele de Istorie și examen.
articol asociat-octombrie 2016: documentația dvs. este cât se poate de exactă?
obținerea corectă a acestor elemente este o necesitate pentru a vă asigura că documentația acceptă nivelul de servicii pe care îl facturați., Iată câteva întrebări din partea cititorilor cu privire la liniile directoare pentru documentarea istoriei și examenului și câteva răspunsuri.
specificul ROS și examen
folosim un șablon pentru consultările noastre preoperatorii care acoperă cele 12 sisteme pentru revizuirea sistemelor (ROS) și toate sistemele corpului pentru examenul nostru fizic. În ceea ce privește ceea ce documentăm, cât de mult trebuie să includem ca specific pentru fiecare dintre acestea?am auzit că putem documenta doar principalele plângeri și anomalii, apoi rețineți că celelalte din ROS de 12 puncte au fost negative., Dar am auzit, de asemenea, că ar trebui să avem cel puțin trei constatări negative documentate în fiecare sistem. Și am aceeași întrebare pentru examenul fizic: câte elemente „normale” trebuie să documentăm pe sistem de organe pentru a lua în considerare facturarea unui fizic cuprinzător?
ghidul „evaluarea și managementul serviciilor”, lansat de Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), nu oferă un număr necesar de negative pentru fiecare sistem pe care trebuie să îl documentați. În schimb, liniile directoare vă îndrumă să documentați toate răspunsurile negative pozitive și pertinente pentru revizuirea sistemelor.,
declarații, cum ar fi „ros negativ” sau „negativ, altele decât în HPI” nu acceptă efectuarea unui ROS complet.
este încă acceptabil să folosiți declarația, ” toate celelalte sisteme au fost revizuite și sunt negative.”Dar un cuvânt de precauție: când utilizați declarația „toate celelalte sisteme revizuite și negative”, asigurați-vă că efectuați o revizuire a sistemului 10-plus. Declarația este o scurtătură de documentare, nu una de performanță, iar medicii trebuie să revizuiască cel puțin sistemele 10.,de asemenea, documentația dvs. ar trebui să comunice în mod clar efectuarea unei revizuiri „complete” a sistemelor. Puteți face acest lucru cu exemplul” toate celelalte sisteme au fost revizuite și sunt negative „sau, după cum ați afirmat în întrebarea dvs.,” altele din ROS de 12 puncte au fost negative.”
dar declarații precum ” ros negativ „sau” negativ, altele decât în HPI ” nu acceptă efectuarea unui ROS complet. Dacă nu utilizați declarația „toate celelalte sisteme”, trebuie să documentați individual constatările pentru cel puțin 10 sisteme.,în ceea ce privește examenul, ghidul „Evaluare și managementul serviciilor”, de asemenea, nu precizează un număr necesar de constatări normale sau negative. Orientările din 1995 definesc examenul multisistem cuprinzător ca examen pentru opt sau mai multe sisteme de organe.
iată câteva citate din Ghidul „Evaluare și managementul serviciilor” privind punctele de examen:
- „rezultatele negative anormale și relevante ale examinării zonei afectate sau simptomatice a corpului sau a sistemului(sistemelor) de organe ar trebui documentate. O notație de „anormal” fără elaborare nu este suficientă.,”
- ” trebuie descrise constatările anormale sau neașteptate ale examinării oricărei zone(zone) asimptomatice a corpului sau a sistemului(sistemelor) de organe.”
- „o scurtă declarație sau notație care indică „negativ” sau „normal” este suficientă pentru a documenta constatările normale legate de zona(zonele) neafectată(e) sau de sistemul (sistemele) asimptomatic (e) de organe.”
un alt sfat de care trebuie să țineți cont pentru a clarifica acest ultim punct: nu utilizați o declarație simplă „negativă” sau „normală” ca singura dvs. documentație a examenului pentru sistemul(sistemele) legate de problema prezentatoare., De exemplu, atunci când examinați un pacient care prezintă dureri în piept, nu documentați „Cardiovascular: negativ.”În schimb, specificul documentului acestui examen cardiovascular, chiar dacă toate constatările dvs. sunt negative.
istoric documentat anterior
lucrez cu un grup mare de spitaliști și am folosit coloana dvs., „șapte greșeli de evitat la facturarea vizitelor ulterioare” (septembrie 2006). În coloana respectivă, afirmați că furnizorii se pot referi la istoricul documentat anterior, atât timp cât includ data la care a fost realizat istoricul anterior și oferă o actualizare.,ați vrut să includeți istoricul bolii prezente (HPI) în această afirmație? Aceasta este prima dată când am auzit că medicii pot actualiza Un HPI anterior.
ar fi trebuit să fiu mai specific. Clinicienii pot actualiza doar revizuirea documentată anterior a sistemelor și a trecutului, a familiei și a istoriei sociale. Medicii ar trebui să facă referire în mod specific la data și locația revizuirii sistemelor și a istoricului trecut, familial și social actualizat. Acestea ar trebui apoi să documenteze orice probleme noi sau modificări ale informațiilor respective sau să precizeze că nu există modificări.,pacienții care nu răspund spun că un pacient nu răspunde sau nu poate oferi revizuirea sistemelor pentru istoricul inițial de admitere și fizic. Cum ar trebui să documentăm acest lucru pentru a putea factura un nivel mai ridicat decât o vizită inițială la spital (99221-99223)? Trebuie să documentăm timpul petrecut? Sau putem factura timpul de îngrijire critică dacă starea pacientului o justifică și medicul respectă instrucțiunile de Documentare privind petrecerea a cel puțin 30 de minute oferind servicii de îngrijire critică? Și dacă pacientul este dement și dă o revizuire inexactă a sistemelor?,
dacă nu puteți obține un istoric de la un pacient sau altă sursă din cauza stării clinice a pacientului „fiind intubat, comatos sau cu Deficiențe Mintale, de exemplu „documentați motivul specific pentru care nu ați putut lua un istoric. Ar trebui să puteți primi credit pentru un istoric cuprinzător în astfel de situații, dar poate doriți să confirmați Acest lucru cu transportatorul dvs.Kristy Welker este un consultant independent de codificare medicală cu sediul în San Diego. E-mail documentația și Întrebări de codificare la ea la [email protected]., Vom încerca să răspundem la întrebările dvs. într-un număr viitor al Spitalului de astăzi.