regurgitare Aortică (RA) este caracterizat prin regurgitarea sângelui din aortă în ventriculul stâng (VS) în timpul diastolei și se atribuie diverse congenitale și dobândite anomalii ale valvei aortice sau perete al rădăcinii aortice. AR poate fi cronică sau acută. Caracteristicile clasice ale AR cronice au fost cunoscute clinicienilor de aproape 2 secole. Corrigan a descris ar cronică în 1832 în textul său „despre permeabilitatea permanentă a gurii aortei sau inadecvarea valvelor aortice.,”1 pacienții cu AR cronică rămân asimptomatici timp de mai mulți ani, deoarece LV devine treptat mărită; simptomele cardiace și insuficiența cardiacă congestivă clinică se dezvoltă apoi. Pe de altă parte, AR severă acută, dacă nu este tratată, duce la insuficiență cardiacă avansată și moarte timpurie. AR severă acută poate fi dificil de recunoscut clinic și este adesea diagnosticată în mod eronat ca o altă afecțiune acută, cum ar fi sepsisul, pneumonia sau boala cardiacă nonvalvulară. Endocardita infecțioasă acută sau subacută, disecția aortică și deteriorarea valvei aortice cauzate de traume sunt cauze cunoscute ale AR acute., Prezentăm 2 cazuri de AR acută (cazul 1, endocardită infecțioasă; cazul 2, Disecția aortică de tip Stanford A) și propunem planuri de management pentru fiecare caz (figura 1a și 1b).
Figura 1. Planul de management propus pentru regurgitarea aortică acută (AR) datorată endocarditei infecțioase (A) și disecției aortice (B)., CHF indicates congestive heart failure; TTE, transthoracic echocardiogram; TEE, transesophageal echocardiogram; IE, infective endocarditis; AR, aortic regurgitation; PMVC, premature mitral valve closure; DMR, diastolic mitral regurgitation; ESMR, early systolic mitral regurgitation; ICU, intensive care unit; EKG, electrocardiogram; LVOT, left ventricular outflow tract; and AV, aortic valve.,
Cazul 1
O tânără de 23 de ani, internat într-o unitate de terapie intensivă cu Staphylococcus bacteriemie prezentate cu inima moale sunete și o să-and-fro murmur, care a progresat de la un silent precordium în termen de 24 de ore., Noptiera transtoracică 2-dimensionale și M-modul de ecocardiografie (TTE) și ecocardiografie transesofagiană (TEE) a arătat valva aortica vegetație, severe AR, prematură de valvă mitrală închidere, și diastolice și începutul sistolic de regurgitare mitrală, indică stângă acută insuficiență cardiacă necesitând suport ventilator și urgente de înlocuire a valvei aortice și a rădăcinii aortice cu o homograft (Figura 2).AR acută are ca rezultat dezvoltarea unui sindrom distinct, ale cărui caracteristici fiziopatologice diferă de cele ale AR cronice (figurile 3a și 3b).,2 ar severă acută impune o încărcare bruscă excesivă a volumului pe un LV nepregătit, care are o dimensiune normală, ducând la o creștere dramatică extremă a presiunii diastolice LV (LVDP), care se poate apropia sau chiar egală cu presiunea diastolică aortică. Pentru LV presiune depășește atriului stâng presiune în timpul diastolei, rezultate rapide ventriculoatrial gradient cauze valvei mitrale pentru a închide prematur înainte de debutul de la următoarea sistolă (Figurile 2G și 3A)., Închiderea prematură a valvei mitrale este benefică în sensul că LVDP ridicat nu este transmis sistemului venos pulmonar, prevenind astfel edemul pulmonar și insuficiența cardiacă stângă clinică. Cu toate acestea, protecția oferită de închiderea prematură a valvei mitrale se pierde atunci când o creștere suplimentară a gradientului ventriculoatrial deschide valva mitrală în diastolul târziu, ceea ce duce la regurgitarea mitrală diastolică. Regurgitarea mitrală în AR acută poate să apară fie în diastol, fie în sistol (când LVDP depășește presiunea atrială stângă) (figura 2e, 2f și 2h)., Este probabil că persistența ventriculoatrial gradient, ca urmare a extinderii de mare LVDP nivel de contracție izovolumică perioadă și la începutul sistolei, cauzele valvei mitrale să deschidă în această perioadă, care rezultă în mai devreme sistolic de regurgitare mitrală. Regurgitarea mitrală este de obicei eficientă pentru scăderea LVDP; atriul stâng servește astfel ca rezervor pentru regurgitarea sângelui de la aorta la LV. cu toate acestea, presiunea atrială stângă poate crește în continuare, ducând la edem pulmonar și insuficiență circulatorie, ca la pacientul nostru.,
Figure 3. Schematic representations contrasting the hemodynamic, echocardiographic, and phonocardiographic manifestations of acute severe (A) and chronic severe (B) AR.1 Ao indicates aorta; AR, aortic regurgitation; EDP, end-diastolic pressure; LV, left ventricle; LA, left atrium; AML, anterior mitral leaflet; PMC, posterior mitral leaflet; ECHO, echocardiogram; PCG, phonocardiogram; C, mitral valve closure; S1, first heart sound; S2, second heart sound; SM, systolic murmur; and DM, diastolic murmur.,
Prematură de valvă mitrală închidere este prezent atunci când AR este acută și severă, și este cel mai bine demonstrat de M-modul de ecocardiografie simultan cu electrocardiograma. Închiderea prematură a valvei mitrale este un indicator specific și sensibil neinvaziv al AR severă acută, iar gradul de închidere prematură a valvei mitrale a fost corelat cu gradul de creștere a LVDP. În mod normal, valva mitrală nu se închide decât la scurt timp după debutul contracției LV; închiderea broșurii are loc la 40 ms după debutul complexului QRS., Închiderea prematură a valvei mitrale este ușoară (gradul I) când coaptarea pliantelor mitrale anterioare și posterioare are loc la sau înainte de inscripția inițială a QRS (adică până la 50 ms înainte de valul Q, dar după valul P); închiderea prematură a valvei mitrale este foarte marcată (gradul II) când valva mitrală se închide foarte prematur, până la 200 ms înainte de valul Q.3 astfel de pacienți, în comparație cu cei cu închidere prematură a valvei mitrale de gradul I, prezintă creșteri extreme în LVDP și volum și pot fi compensate doar marginal (figura 1a).,un diagnostic prompt și precis al AR acut este de mare importanță, deoarece chirurgia urgentă sau emergentă a valvei aortice este salvatoare de viață. Acești pacienți sunt în stare critică, dar prezintă semne clinice minime sau fără AR. Astfel, murmurul diastolic clasic decrescendo și semnele arteriale periferice clasice eponime pot lipsi. Se aude adesea un murmur diastolic timpuriu, dar, în comparație cu cel al pacienților cu AR cronică, murmurul este mai moale și mai scurt. Acest lucru, împreună cu prezența unui murmur sistolic scurt și moale, duce adesea la dezvoltarea unui murmur moale la-și-fro., Ocazional, astfel de murmure sunt absente. Aceste constatări, combinate cu un sunet de inimă moale sau absent (S1) sau A2 (componenta aortică a sunetului inimii a doua), creează uneori un precordiu tăcut. S4 și componenta presistolică a murmurului Austin Flint sunt absente, dar o componentă scurtă diastolică medie a murmurului Austin Flint este adesea prezentă. Semnele de auscultare pot fi confuze, deoarece este dificil să se distingă diastolul de sistol. Acest lucru se datorează faptului că sunetele inimii sunt moi sau absente, iar diastolul devine mai scurt decât sistolul., Valva mitrală se închide prematur și se deschide târziu, din cauza prelungirii timpului de ejecție sistolică cauzată de încărcarea volumului și a presiunii LV. aceasta duce la o inversare a relației normale dintre sistol și diastol.
cum pot fi explicate auscultațiile cardiace caracteristice? În primul rând, închiderea prematură a valvei mitrale este responsabilă pentru moliciunea sau absența S1, deoarece valva mitrală este închisă la începutul sistolului LV., Un murmur diastolic timpuriu scurt și un murmur diastolic mediu scurt (care se termină cu un sunet moale de închidere prematură a valvei mitrale) produc un galop de însumare palpabil. Porțiunea diastolică mijlocie a murmurului Austin Flint nu este afectată de închiderea prematură a valvei mitrale; timpul scurt de umplere diastolică și presiunea atrială stângă ridicată sunt însoțite de un flux sanguin turbulent prin valva mitrală. Dinamica fluxului este similară cu cea asociată cu stenoza mitrală. În al doilea rând, A2 este moale din cauza distrugerii țesutului supapei și a afectării mecanismului de închidere a supapei., În al treilea rând, murmurul sistolic moale este atribuit fluxului crescut prin valva aortică și/sau dezvoltării regurgitării mitrale diastolice și regurgitării mitrale sistolice timpurii.pacienții cu endocardită infecțioasă prezintă riscul de a dezvolta AR acută și severă care poate fi detectată de TTE și TEE. Chirurgia valvei aortice poate fi temporizată cu referire la faptul dacă închiderea prematură a valvei mitrale este ușoară sau severă. Utilizarea ecocardiografiei permite clasificarea severității AR și facilitează gestionarea medicală și chirurgicală a acestor pacienți., Propunem ca pacienții cu AR care prezintă închiderea prematură a valvei mitrale de gradul II să necesite înlocuirea urgentă a valvei aortice. Pacienții cu închidere prematură a valvei mitrale de gradul II și regurgitare mitrală trebuie supuși înlocuirii valvei aortice emergente. Chirurgia la aceste 2 grupe de pacienți trebuie să se desfășoare indiferent de starea infecției și fără a aștepta finalizarea terapiei cu antibiotice., Pacienții cu gradul I prematură a valvei mitrale de închidere și care nu arată clinice de insuficiență cardiacă pot fi gestionate prin tratament medical; decizia privind începutul înlocuirea valvei aortice ar trebui să includă luarea în considerare a ambelor relativă hemodinamice severitate (cum a judecat de examen fizic și echo-Doppler constatările) și de gravitatea și gradul de infectare (inclusiv intra – și extracardiac complicații (Figura 1A).
Cazul 2
un bărbat în vârstă de 59 de ani s-a prezentat la secția de urgență cu dureri în piept și spate și sincopă., O radiografie toracică a relevat un mediastin lărgit, iar un diagnostic de disecție de tip Stanford A a fost confirmat prin tomografie computerizată a pieptului. Clapeta de disecție a apărut la nivelul valvei aortice și a implicat întreaga aortă toracică, inclusiv aorta ascendentă, arcul aortic și originile carotidei comune innominate, stânga și arterele subclavice stângi. TTE și tee intraoperatorie au evidențiat AR severă, o clapă de disecție la nivelul cuspului noncoronar al valvei aortice și închiderea prematură a valvei mitrale (Figura 4)., Chirurgia emergentă a fost efectuată cu înlocuirea rădăcinii aortice și a valvei aortice prin utilizarea unei conducte de supapă compozită St Jude, cu reimplantare coronariană (procedura Bentall), urmată de o recuperare fără evenimente.
Figura 4. Ar severă (a) și clapa de disecție la nivelul cuspului non coronarian al AV (B). AR indică regurgitarea aortică; AV, valva aortică; și TTE, ecocardiogramă transtoracică.,disecția aortică acută de tip A este un eveniment acut mai puțin frecvente, dar catastrofale, cu o incidență anuală de 3 până la 4 cazuri la 100 000 din populația generală din Regatul Unit și Statele Unite; mortalitatea preadmission este de 20%, iar mortalitatea în spitalizare este de 30%. Mortalitatea în stadiu incipient este la fel de mare ca 1% până la 2% pe oră în primele câteva ore, dar nivelurile de supraviețuire s-au îmbunătățit în ultimii ani., Recunoașterea clinică este acum promptă; testarea definitivă a diagnosticului cu utilizarea TEE și/sau tomografie computerizată toracică este disponibilă; și chirurgia emergentă a devenit stabilită. AR este o complicație importantă a disecției aortice proximale; un murmur AR este detectat la 16% până la 67% din toți acești pacienți. Tee intraoperatorie este indispensabilă pentru a demonstra mecanismul AR și pentru a facilita alegerea între procedurile chirurgicale ale valvei aortice, resuspendarea sau înlocuirea., Aceste mecanisme includ dilatarea radacinii aortice și tricuspide (Figura 5A), presiunea unui fals lumen pe 1 vârf provoacă asimetric vârf lipirea (Figura 5B), traumatism de aortă vârf atribuite inelar suport de întrerupere (Figura 5C), și prolaps de un mobil flap intimal prin valva aortică (Figura 5D).4
Figura 5. A Prin D, mecanisme de AR în disecția aortică proximală explicate în text.4 AR indică regurgitarea aortică. Retipărită cu permisiunea lui Isselbacher și colab.,4 Drepturi De Autor Elsevier, 1997.
În concluzie, pacienții cu endocardită infecțioasă și disecția aortică sunt la risc de a dezvolta acute severe AR, care poate fi detectat cu ajutorul TTE și/sau TEE. Aceste tehnici permit clasificarea severității AR și facilitează gestionarea medicală și chirurgicală adecvată a pacienților cu AR acută (figurile 1a și 1b).
mulțumiri
mulțumim Linda Jeffcoat pentru ajutorul acordat în pregătirea acestui manuscris.
dezvăluiri
niciuna.,
note de subsol
- 1. Corrigan DJ.Pe permeabilitatea permanentă a gurii aortei sau inadecvarea valvelor aortice.Edinbh Medicină și Chirurgie J. 1832; 37:225-245.Google Academic
- 2. Morganroth J, Perloff JK, Zeldis SM.Regurgitare aortică severă acută. Fiziopatologie, recunoaștere clinică și management.Ann Intern Med.1977; 87:223–232.CrossrefMedlineGoogle Academic
- 3. Pridie RB, Benham R, Oakley CM.Ecocardiografia a valvei mitrale în insuficiență aortică.Br Inima J. 1971; 31:296-304.CrossrefGoogle Academic
- 4. Isselbacher EM, Eagle KA, Desanctis RW.,Boli ale aortei. Figura 45-8.Boala cardiacă a lui Braunwald: un manual de medicină cardiovasculară.Vol 2.5 th ed.Philadelphia, PA: Saunders Co; 1997: 1557.Google Academic