Fondaparinux (nome comercial Arixtra), um anticoagulante da droga utilizada para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (quimicamente relacionado ao baixo peso molecular heparins).
Caso
77-year-old mulher com história de acidente vascular cerebral cinco meses antes, bileaflet de prótese valvar aórtica, hipertensão e diabetes insulino-dependente é admitida para laparoscopia com lise de aderências., A doente parou a varfarina 10 dias antes da admissão e iniciou a enoxaparina cinco dias depois. Quando deve ser interrompida a enoxaparina?Intra-operatório, o cirurgião converteu o caso numa laparotomia aberta para ressecção intestinal com re-anastomose; pós-operatória, quando deve o hospitalista reiniciar varfarina e enoxaparina?
antecedentes
muitos doentes recebem terapêutica anticoagulante oral crónica para minimizar o seu risco de doença tromboembólica a longo prazo., Hospitalistas e prestadores de cuidados ambulatórios muitas vezes cuidar de tais pacientes que precisam passar por um procedimento médico ou operação. O risco de hemorragia associado ao procedimento médico requer uma interrupção na terapêutica anticoagulante oral crónica do doente. Neste cenário, os prestadores são confrontados com várias decisões terapêuticas:
- Quando, antes do procedimento, os doentes devem parar de tomar anticoagulantes orais?durante o período em que o doente não estiver a tomar anticoagulante oral crónico, deve o doente receber terapêutica anticoagulante por Ponte parentérica?,após o procedimento, quando devem os doentes reiniciar a terapêutica anticoagulante oral crónica?
a terapêutica anticoagulante Bridge é a administração de um anticoagulante parentérico de curta duração durante o período peri-operatório, quando o doente não está a tomar anticoagulante oral crónico.A intenção da terapêutica anticoagulante bridge é minimizar tanto o risco de acontecimentos tromboembólicos como o risco de hemorragia durante o período peri-operatório. A terapêutica anticoagulante de ligação é apropriada para alguns, mas não para todos os doentes submetidos a procedimentos médicos.,
os dados
quando descontinuar a varfarina? A varfarina, o anticoagulante oral mais frequentemente prescrito, atinge os seus efeitos terapêuticos antagonizando as acções dos factores endógenos de coagulação dependentes da vitamina K. A decisão sobre quando parar a varfarina antes da cirurgia depende do tempo de regeneração dos factores de coagulação após a interrupção do tratamento com varfarina. Embora a semi-vida da varfarina seja normalmente de 36-42 horas, os seus efeitos terapêuticos normalmente duram até cinco dias em indivíduos saudáveis e muitas vezes mais tempo em doentes idosos.,As orientações actuais recomendam a interrupção da varfarina pelo menos cinco dias antes da cirurgia (recomendação de grau 1C).Apesar desta recomendação, aproximadamente 7% dos doentes ainda terão uma razão normalizada internacional (INR) >1, 5 após não tomar varfarina durante cinco dias.Por esta razão, as diretrizes recomendam que todos os pacientes tenham seu INR verificado no dia da cirurgia. Para os doentes com um INR de 1, 5 a 1, 9 no dia anterior à cirurgia, há evidência de que a administração de 1 mg de vitamina K irá baixar o INR para 1.,4 em mais de 90% dos casos.5 Avaliação do risco trombótico peri-processual. O conhecimento da história clínica passada de um doente é fundamental para ajudar os PRESTADORES a estratificar o risco trombótico peri-Processual do doente. De acordo com as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, uma história de fibrilhação auricular (Afib), válvula cardíaca mecânica(s) e TEV anterior são fatores de risco independentes para eventos trombóticos peri-processuais.,3 Hospitalistas podem estratificar seus pacientes com base na taxa anualizada antecipada de trombose ou embolização: <5%, 5% -10%, ou >15% para os respectivos grupos de baixo, médio e alto risco.6 doentes com história de Afib. Para estes doentes, a pontuação CHADS2 ajuda a estratificar o risco de trombose peri-processual. O risco baixo é definido como uma pontuação de zero a dois no CHADS2, assumindo que os dois pontos não foram marcados para um acidente isquémico transitório (TIA) ou acidente cerebrovascular (CVA)., Qualquer doente com TIA ou AVC nos três meses anteriores é automaticamente considerado de alto risco. O risco médio é uma pontuação de três ou quatro.
para além da AIT ou da CVA acima mencionadas nos três meses anteriores, os doentes de alto risco incluem também os doentes com uma pontuação CHADS2 de cinco ou seis ou qualquer doente com antecedentes de doença cardíaca reumática.3 Doentes com pontuações do CHADS2 inferiores a cinco mas com uma TIA ou CVA superior a três meses no passado apresentam um risco elevado.7 presença de válvula(s) cardíaca (s) mecânica (s)., Para pacientes com uma válvula cardíaca mecânica, o conhecimento do tipo de válvula e localização é essencial para ajudar os hospitalistas na estratificação do risco de trombose peri-processual. As orientações actuais da ACP consideram que os doentes com próteses da válvula aórtica da bileafete sem factores de risco adicionais para acidente vascular cerebral ou fibrilhação auricular são de baixo risco.,3
as orientações definem as seguintes características como risco médio para os doentes: a presença de uma válvula de bilete com factores de risco adicionais para acidente vascular cerebral tais como fibrilhação auricular, idade superior a 75 anos, CVA prévia (mais de seis meses antes), hipertensão, diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca congestiva.os doentes com alto risco incluem os doentes com prótese da válvula aórtica com uma esfera enjaulada ou um disco basculante, os doentes com prótese da válvula mitral e os doentes com uma válvula mecânica com CVA ou TIA durante os seis meses anteriores.,Os Hospitalistas devem identificar doentes de alto risco como aqueles com TEV que tenham ocorrido num período de três meses ou aqueles com trombofilias graves, tais como deficiência em proteína C ou S, deficiência em antitrombina III ou síndrome de anticorpos antifosfolípidos.
história da DTV anterior. Para estes doentes, a duração do tempo que passou desde o seu último acontecimento DTV é um factor importante para ajudar a estratificar o seu risco de trombose peri-processual. Os hospitalistas devem considerar os doentes de baixo risco se tiveram DTV mais de um ano antes do procedimento.,os doentes de risco médio são os que apresentam acontecimentos de DTV nos três a doze meses anteriores, os doentes com DTV recorrente, os doentes com cancro activo que receberam terapêutica oncológica nos seis meses anteriores ou os doentes com trombofilias não graves (por exemplo, mutação heterogénea do Factor V Leiden ou mutação do gene da protrombina).os Hospitalistas devem identificar doentes de alto risco como os doentes com TEV que ocorreram num período de três meses ou os doentes com trombofilias graves, tais como deficiência em proteína C ou S, deficiência em antitrombina III ou síndrome de anticorpos antifosfolípidos.,avaliação do risco trombótico relacionado com o procedimento. O tipo de procedimento previsto em si transmite o risco trombótico peri-processual. Por exemplo, a substituição da válvula cardíaca, endarterectomia carótida, ou outras cirurgias vasculares importantes estratificam automaticamente pacientes na categoria de alto risco, independentemente da condição de medicação subjacente.avaliação do risco hemorrágico. Os hospitalistas devem identificar quaisquer factores de risco hemorrágico pré-existentes (ou seja, hemofilias ou trombocitopenia) para além dos riscos hemorrágicos pós-procedimento., Fatores de risco para o aumento da pós-processual sangramento incluem: cirurgia de grande porte com extensa lesão tecidual, os procedimentos envolvendo altamente vascularizado órgãos, remoção de grandes pólipos do cólon, urologia procedimentos, colocação de cardioversor-desfibrilador/pacemakers e procedimentos em locais onde o menor sangramento seria clinicamente devastadora, como o cérebro ou da coluna vertebral.3
assim, a comunicação com o proceduralista ou cirurgião sobre o risco de hemorragia esperado é vital.o doente deve receber anticoagulação por Ponte?, Os doentes considerados de alto risco de trombose peri-processual devem receber terapêutica anticoagulante peri-processual, enquanto os doentes considerados de baixo risco não devem. Para doentes com um risco peri-processual moderado de trombose, os hospitalistas devem basear a decisão em riscos trombóticos pré-cirúrgicos/processuais individuais e antecipados.a evidência recente sugere que a anticoagulação por ponte deve ser evitada em doentes submetidos a procedimentos com risco hemorrágico elevado que não apresentem risco tromboembólico elevado.Selecção e interrupção pré-operatória da medicação de ligação., As orientações actuais da ACCP apenas apoiam o uso de heparina não fraccionada (UPH) ou heparina de baixo peso molecular (LMWH) como anticoagulantes de ligação.A evidência suporta a utilização de HNF intravenoso (aPTT 1, 5 a 2 vezes o aPTT de controlo) ou de enoxaparina (1 mg/kg duas vezes por dia ou 1, 5 mg/kg uma vez por dia).A HNF é preferível à HLM em doentes com doença renal crónica nos estadios IV ou V, devido a um perfil farmacocinético mais previsível.os clínicos devem iniciar uma ponte quando o INR de um doente diminuir para menos de 2, 0 e interromper a ponte HNF quatro a seis horas antes do procedimento.,10 a recente atualização das diretrizes afirma agora que LMWH deve ser descontinuado 24, em vez de 12, horas antes do procedimento.3
quando reiniciar o pós-procedimento UHF ou LMWH bridge. O tipo de procedimento a ser realizado dita quando a ligação anticoagulante deve ser retomada. Em doentes que foram submetidos a cirurgias que envolvem alto risco hemorrágico, a LMWH não deve ser administrada até 48-72 horas após a cirurgia (evidência de grau 2C).Para os doentes sujeitos a cirurgias com baixo risco hemorrágico, o bridging deve ser retomado aproximadamente 24 horas após o procedimento.,a enoxaparina administrada numa dose única diária, em comparação com doses divididas, está associada a um maior risco de hemorragia pós-operatória. A ponte HNF deve ser retomada no pós-operatório sem uma dose em bólus às 24 horas em casos de hemorragia de baixo risco ou 48-72 horas em casos de hemorragia de alto risco (evidência de grau 2C).3
ocasionalmente, ajustes imprevistos em casos cirúrgicos—ou complicações-alteram o risco de hemorragia pós-operatória previamente determinado., Nestes casos, o hospitalista e cirurgião/proceduralista deve rever o caso e reavaliar o risco de hemorragia antes de empregar protocolos de anticoagulação de ligação.
quando reiniciar os antagonistas a longo prazo da vitamina K (VKA) após o procedimento. Na maioria dos casos, independentemente da estratificação do risco de hemorragia pré-operatória, a retomada da VKA pode ocorrer uma vez que a hemostase pós-operatória tenha sido alcançada e o paciente tenha sido instruído a retomar a comer pelo proceduralista ou cirurgião., Isso ocorre na maioria das vezes no dia seguinte à cirurgia, porque demora aproximadamente cinco dias para que um INR alcance níveis terapêuticos.back to the Case
The patient’s history of Protetic valve with stroke within the preceding six months stratified her to a high trombotic risk category. Devido ao alto risco de trombose, a decisão foi tomada para a ponte com LMWH. O hospitalista descontinuou LMWH 24 horas antes da cirurgia, e INR foi verificado na manhã do procedimento.,embora o doente tenha sido submetido à operação sem hemorragia significativa, o ajuste de uma laparoscopia exploratória para uma laparotomia aberta aumentou o risco de hemorragia pós-operatória de médio a elevado. Portanto, a ligação da anticoagulação com LMWH foi retomada não antes de 48 horas após a operação. A varfarina foi reiniciada no dia seguinte à cirurgia, uma vez que ela retomou sua dieta.,os Hospitalistas devem compreender os riscos trombóticos antes e depois do procedimento, bem como os riscos hemorrágicos antes e depois do procedimento, ao determinarem a selecção e a logística do início e da cessação da ponte antitrombótica para os doentes.McCormick, Carbo e Li são hospitalistas no Centro Médico Beth Israel Deaconess em Boston. O Dr. Kerbel é hospitalizado na Universidade da Califórnia em Los Angeles.investigadores de estudos de BRIDGE., Anticoagulação de ligação: é necessário quando a varfarina é interrompida na altura de uma cirurgia ou procedimento? Circulacao. 2012; 125(12):E496-498.Ansell J, Hirsh J, Hylek e, Jacobson a, Crowther M, Palareti G. Farmacologia e gestão dos antagonistas da vitamina K: American College of Chest Physicians Clinical Practice Guidelines (8ª edição). Peito. 2008; 133(6 Suppl): 160S-198S.