pré-natal vulnerabilidade à ansiedade
Embora os hormônios sexuais estão prestes a ter um efeito ansiolítico (progesterona via Î3-aminobutyric acid reforço e atenuação da noradrenérgico resposta ao estresse e estrogênio através do efeito direto sobre o sistema serotonérgico), sintomas de ansiedade podem ser agravadas ou causadas por gravidez.9-11 além da susceptibilidade genética e maior vulnerabilidade ao fluxo hormonal em algumas mulheres, transições de papel e expectativas sociais são fatores-chave no desenvolvimento da ansiedade antenatal., Podem despertar memórias dolorosas, mesmo em mulheres sem um historial de ansiedade.12, 13
efeitos da ansiedade materna sobre o feto em Desenvolvimento
não tratados, significativos, e ansiedade pré-natal em curso expõem o feto a um excesso de glucocorticóides, o que pode influenciar a susceptibilidade do feto a alterações neuroendócrinas duradouras.14 acredita-se que esta programação fetal é mediada pela ligação cortisol às regiões Promotoras dos genes, o que influencia a sua expressão.,14,15 os efeitos sobre o comportamento relacionado ao estresse, emoções e habilidades cognitivas na vida adulta foram estabelecidos por estudos prospectivos independentes.16 outros riscos associados incluem trabalho de parto prematuro, baixo peso à nascença, e menor pontuação Apgar.O rastreio e o tratamento da ansiedade pré-natal podem reduzir estes riscos. O índice de ansiedade da escala de depressão pós-natal de Edimburgo pode ser usado para este propósito.apresentação de perturbações de ansiedade durante a gravidez perturbação de pânico., Alterações normais relacionadas com a gravidez, tais como aumento da frequência cardíaca, falta de ar, azia, tonturas e sudação, podem ser facilmente interpretadas como prejudiciais. Muitas mulheres relatam o início dos sintomas de pânico como essas mudanças se tornam mais proeminentes entre a 6ª e 28ª semana de gestação.A combinação de sintomas físicos, fatores cognitivos (por exemplo, erro catastrófico), e respostas comportamentais maladaptivas (por exemplo, Evitar) pode resultar na escalada dos sintomas físicos de ansiedade e pânico.,os ataques de pânico desenvolveram-se quando a Jennifer estava grávida de 7 meses do seu primeiro filho. Embora ela sentisse que eles não eram desencadeados por um evento específico, um exame minucioso revelou que eles eram geralmente precipitados por leve falta de ar ao andar, subir escadas, ou executar tarefas domésticas . Isso desencadearia o pensamento: “o que está acontecendo comigo? Talvez desmaie”.a ansiedade da Jennifer aumentava, o coração corria e as mãos tremiam . Ela pedia ao marido para voltar do trabalho ., Enquanto esperava que ele chegasse, ela digitalizaria seu corpo para quaisquer outras sensações e se preocuparia: “e se algo está errado com o bebê?” . Ela ficaria tonta e quente , segurando o telefone em caso de emergência , convencida de que algo estava terrivelmente errado .o que já se sabe sobre ansiedade durante a gravidez?
• os médicos há muito tempo sabem que a ansiedade é comum durante a gravidez, embora apenas recentemente a pesquisa começou a elucidar melhor sua etiologia, prevalência e tratamento., Os dois tratamentos mais eficazes e baseados em evidências para a ansiedade antenatal são Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT) e psicofarmacologia.que novas informações fornece este artigo?
• Este artigo discute os riscos específicos de ansiedade e seu tratamento durante a gravidez e ilustra apresentações comuns dos transtornos de ansiedade em mulheres grávidas. São delineadas considerações-chave para o tratamento CBT e psicofarmacológico, com recomendações específicas para os profissionais.quais são as implicações para a prática psiquiátrica?,
• a apresentação única de transtornos de ansiedade comuns na gravidez e seus riscos potenciais para a mãe e para o feto, bem como informações confusas sobre a segurança de psicotrópicos em mulheres grávidas representam um desafio para o médico assistente. Este artigo fornece as informações mais atualizadas sobre os riscos associados à ansiedade, o uso de psicotrópicos comuns e diretrizes gerais para o tratamento da ansiedade durante a gravidez.perturbação de ansiedade generalizada., Na GAD, a expressão dos sintomas é influenciada por uma intolerância à incerteza e crenças imprecisas sobre a utilidade da preocupação. Juntos, estes resultam na marca da GAD: preocupar-se com o futuro.Millie estava grávida de 6 meses e consumida com preocupações sobre a chegada iminente do seu bebé. “E se o bebé não for saudável? E se eu não for uma boa mãe? E se eu não aguentar a dor? E se o meu casamento não sobreviver? Millie estava acordada à noite, sua mente correndo, e planejou como ela iria lidar com cada um desses cenários imaginários.,ela passou a maior parte de seu tempo olhando através de fóruns de discussão na Internet e livros para pais. Embora isso nunca a tenha feito sentir-se melhor, ela acreditava que sua preocupação de alguma forma a preparou para a decepção e impediu que coisas ruins acontecessem. Quando seu marido tentou ser reconfortante, Millie ficou irritável e insistiu que preocupar é “o que as mães responsáveis fazem”.”Transtorno Obsessivo-Compulsivo. A gravidez aumenta a vulnerabilidade a pensamentos obsessivos sobre a enorme responsabilidade pelo bem-estar e segurança do bebê.,20 obsessões tendem a se concentrar em possíveis danos para o bebê, e compulsões muitas vezes incluem lavar e limpar rituais e verificação compulsiva e/ou evitar o bebê. Enquanto pensamentos intrusivos são comuns e normais entre as novas mães, evitar, ritualizar, e tentativas de controlar ou suprimir esses pensamentos reforçam e aumentam a ansiedade.Jillian tinha uma história de TOC subclínica. Logo depois que ela soube que estava grávida, ela experimentou pensamentos intrusivos perturbadores e imagens vívidas sobre o desenvolvimento fetal anormal e de ter um aborto espontâneo., Quanto mais ela tentava não pensar nisso, mais freqüentes e intensos se tornavam seus pensamentos. Ela evitou o contato com produtos químicos domésticos e fez com que todos ao seu redor lavassem as mãos cuidadosamente. Ela planeou meticulosamente sua dieta, evitou muitos alimentos, e compulsivamente registrou sua ingestão diária de frutas, proteínas e vegetais. Ela só comprou comida orgânica, recusou-se a comer fora, e ficou socialmente isolada. Ela, eventualmente, parou de usar o microondas e vai trabalhar porque ela temia que a radiação dos computadores lá iria prejudicar seu bebê., Ser informada pelo médico que o seu bebé estava a desenvolver-se apropriadamente só reforçou a sua crença de que as suas estratégias eram eficazes.fobia específica relacionada com o nascimento. A maioria das mulheres relatam algum medo do parto, mas para um subconjunto pode atingir proporções fobicas. O medo é aprendido através de entregas traumáticas anteriores, informações negativas, ou testemunhando o comportamento medroso dos outros. O medo extremo do parto pode ser associado com trabalho prolongado, aumento da percepção da dor, e evitar o trabalho em favor do nascimento cesariana.,Desde que Carol soube que estava grávida, ela tem estado muito ansiosa com o parto. Ela fica angustiada quando a gravidez é discutida e se fotografa em dor excruciante durante o parto. Às vezes, ela parece esquecer que ela está grávida e se envolve em comportamentos pouco saudáveis e inseguros. Ela muitas vezes perde suas consultas pré-natais e se recusa a discutir ou planejar o parto. Ela admitiu desejar não estar grávida e quer ser “nocauteada” para toda a entrega.
PTSD., Além do estresse resultante de parto prematuro, pré–eclampsia, perda de gravidez, ou falta de apoio emocional ou social, eventos traumáticos não relacionados com a gravidez podem influenciar negativamente a gravidez e precipitar PTSD.24-28 um histórico de estupro, abuso sexual infantil e violência doméstica são comumente endossados por mulheres grávidas com TEPT.29 estas mulheres muitas vezes evitam prestadores de cuidados de saúde e exibem extrema sensibilidade à exposição corporal, bem como dissociação, flashbacks, ou necessidade excessiva de controlar situações.,após a terapia, Laurie pensou que o abuso sexual na infância estava por trás dela. Ela estava inicialmente muito feliz com a perspectiva de se tornar um pai, mas à medida que a gravidez progrediu, seu bebê em crescimento levou a desconforto físico que despoletou memórias de seu abuso anterior. Laurie tinha pesadelos sobre seu abusador e tornou-se hipervigilante de seus arredores, temendo pela segurança de si mesma e de seu bebê. Depois de um flashback durante um exame pré-natal, ela parou de ir ao seu obstetra e evitou toda a discussão sobre o bebê.,a Psicoterapia Cognitiva-Comportamental (CBT) foi considerada eficaz no tratamento de distúrbios da ansiedade. No entanto, poucos dados estão disponíveis sobre o tratamento da ansiedade durante a gravidez.30,31 estratégias como redução do estresse, exercício, sono e apoio social podem melhorar o bem-estar e reduzir a ansiedade durante a gravidez.o CBT de curto prazo centra-se em estratégias concretas para gerir os sintomas., Durante a gravidez, o objetivo é corrigir o pensamento distorcido ou catastrófico, interpretações erradas dos sintomas físicos, e padrões comportamentais maladaptivos que podem manter ou aumentar a ansiedade (por exemplo, evitar ou ritualizar).32 A psicoeducação para ajudar a identificar correctamente os sintomas físicos benignos serve para combater os erros medrosos. Isto, juntamente com estratégias de gestão de ansiedade que incluem respiração diafragmática modificada para uso na gravidez, pode Des-escalar sintomas de pânico e permitir que as mulheres voltem a situações evitadas.,Identificar e desafiar crenças distorcidas sobre a função protetora da preocupação e aprender a tolerar melhor a incerteza são objetivos primários no tratamento. A redução gradual dos comportamentos de segurança ou de segurança (como a recolha excessiva de informações ou as chamadas telefónicas para o obstetra) e a concentração no momento presente utilizando técnicas de mindfulness também podem ser eficazes na redução da ansiedade.Reconhecer obsessões como pensamentos que são universais e não requerem análise ou ação é vital para reduzir a ansiedade., A natureza das conseqüências temidas faz uma abordagem gradual para testar as crenças e abordar pensamentos ou situações evitadas particularmente importantes para a TOC antenatal.corrigir avaliações negativas e enfrentar medos de parto no início da gravidez pode minimizar a vulnerabilidade aos sintomas pós-natais de TEPT.Além da psicoterapia, as mulheres que têm fobias relacionadas ao parto e TEPT podem beneficiar de estratégias preventivas., Desenvolver um plano de nascimento com o envolvimento ativo do paciente na tomada de decisões sempre que possível pode aumentar a percepção do controle e melhorar a experiência de Gravidez e parto.As mulheres grávidas com ansiedade pré-natal moderada a grave podem necessitar de tratamento psicofarmacológico., No entanto, a informação de qualidade mista em meios leigos, estigma e medo pode levar as mulheres a declinarem o tratamento farmacológico eficaz; tomar menos do que a dose recomendada; ou interromper o tratamento prematuramente, o que pode levar a sintomas de descontinuação, recidiva de ansiedade subjacente, e até mesmo ideação suicida.36. 37
os clínicos também podem ser ambivalentes quanto à prescrição de antidepressivos e benzodiazepinas para mulheres grávidas devido a atitudes pessoais e estigma e informação confusa sobre a eficácia e segurança destes fármacos na gravidez.antidepressivos., Todos os antidepressivos atravessam a placenta, e a sua transferência é média de 70% a 86% da dose materna.Os dados sobre os seus efeitos na gravidez limitam-se em grande medida a estudos de controlo de casos ou retrospectivos, uma vez que não estão disponíveis ensaios aleatorizados, em dupla ocultação, controlados com placebo em mulheres grávidas.Em estudos controlados prospectivos ou meta-análises, não se encontrou qualquer associação entre a exposição antidepressiva e anomalias congénitas em resultado do tratamento antidepressivo durante o primeiro trimestre.40-42 os estudos retrospectivos mostram resultados mistos., No entanto, em estudos em animais, a paroxetina foi claramente identificada como teratogénica, tendo sido associada a malformações cardíacas em vários estudos clínicos.43-45 foi demonstrado um risco estatisticamente significativo de aborto espontâneo em Utilizadores de inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs); 3 de 10 estudos controlados prospectivos apoiam esta conclusão.O trabalho de parto prematuro tem sido associado não só à venlafaxina, mirtazapina e à exposição contínua aos ISRS no último trimestre, mas também, em menor grau, à ansiedade não tratada.,17,47-49 outros riscos de parto prematuro incluem hipertensão gestacional e menor peso à nascença.50 efeitos adversos auto-limitados como consequência da interrupção da medicação ou do desenvolvimento de imaturidade hepática em até 30% dos recém-nascidos.O risco destes efeitos adversos pode estar relacionado com a duração da exposição antenatal antidepressiva e não com a altura (início versus fim da gravidez). Um pequeno, mas significativo, aumento do risco de hipertensão pulmonar primária no recém-nascido tem sido associado à exposição a inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRSs) no final da gravidez.,52,53 no entanto, um estudo recente de controlo de casos concluiu que esta condição rara (incidência de 0, 17%) estava associada ao nascimento precoce da cesariana-antes do início do trabalho de parto-não com o uso de SSRI.,y incluem:
• Típico efeitos adversos dos antidepressivos pode ser particularmente difícil durante a gravidez (Tabela 1)
• Algumas mulheres podem necessitar de dose aumenta à medida que a gravidez progride devido farmacocinéticas e farmacodinâmicas changes55
• parcial dose de cone pode ser considerado para o fim da gravidez em mulheres com níveis relativamente baixos de risco de recaída
• melhor estudados antidepressivo na gravidez são a fluoxetina e sertraline56
• Se a amamentação é planejado, a sertralina é o tratamento de escolha, porque a média de leite materno sertraline nível é baixo (cerca de 0.,5% da dose maternal ajustada ao peso)57
• a paroxetina deve ser evitada no primeiro trimestre
benzodiazepinas. Todas as benzodiazepinas atravessam a placenta, mas os dados sobre os seus efeitos adversos na gravidez são em grande parte baseados em estudos metodologicamente imperfeitos.58 riscos que têm sido implicados por estes estudos são, portanto, controversos e incluem fissura oral, que não foi confirmado; parto prematuro; e baixo peso de nascimento.59,60 a interrupção Neonatal tem sido associada ao uso materno de benzodiazepinas no final da gravidez e toxicidade neonatal, com exposição pré-doação.,61,62
considerações Especiais para o uso de benzodiazepínicos na gravidez são as seguintes:
• Prudência, no primeiro trimestre de gravidez, porque os dados sobre teratogenicidade são escassos e controversos
• de Uma forma gradual cone pode ser considerado para o fim da gravidez
• Lorazepam não se acumula no tecido fetal e pode, portanto, diminuir os riscos associados com pré-natal benzodiazepínicos uso
Nutricionais e suplementos de ervas. O uso de vitaminas, minerais, aminoácidos e ervas são muitas vezes percebidos como seguros, e as pacientes podem continuar a usá-los durante a gravidez., Embora alguns agentes tenham mostrado promessa no tratamento da ansiedade, eles não são regulados pela FDA nem são bem estudados, o que levanta preocupação sobre a sua pureza, força e segurança na gravidez e seu uso concomitante com medicamentos prescritos. Recomenda-se precaução na utilização destes medicamentos em mulheres grávidas ou que planeiem engravidar.
resumo
as perturbações de ansiedade são frequentes na gravidez e têm sido associadas a riscos de curto e longo prazo tanto para a mãe como para o feto. Como tal, devem ser identificados e tratados., Os tratamentos eficazes e comprovados para a ansiedade incluem TCB e intervenções farmacológicas. Os riscos do tratamento antenatal antidepressivo são mínimos; não existem dados sobre os riscos associados ao uso de benzodiazepinas no primeiro trimestre. Outros riscos potenciais podem ser minimizados seguindo algumas orientações simples (quadro 2). Recomenda-se uma abordagem multidisciplinar em equipa que inclua obstetrícios, médicos de cuidados primários e profissionais de saúde mental (bem como neonatologistas e pediatras quando se prevêem riscos pós-natais).1.,The Anxiety Disorders Association of America. http://www.ADAA.org. Accessed May 5, 2011.
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