discussão
demonstrámos recentemente, com base num coorte de doentes de MDACC, que os doentes com síndrome mielodisplásica de baixo e médio risco do sistema de Pontuação do prognóstico internacional podem ser divididos em 3 categorias com diferenças significativas na sobrevivência mediana. Enquanto os doentes da categoria de risco 1 tiveram uma sobrevivência mediana de
80 meses, a sobrevivência mediana diminuiu acentuadamente para 26, 6 e 14, 2 meses para as Categorias 2 e 3, respectivamente., Também mostramos que apenas 20% da coorte caiu na categoria 1 favorável, o que significa que, em média, 8 de 10 pacientes com MDS de menor risco terão uma expectativa de vida significativamente reduzida.historicamente, a maioria dos médicos tem prestado cuidados de suporte apenas a doentes de menor risco com sistema de pontuação de prognóstico Internacional. O tratamento geralmente não é iniciado até que haja evidência de progressão da doença (aumento da percentagem de blastos da medula ou pancitopenia progressiva, necessidades transfusionais)., Esta abordagem é guiada por dados que indicam que os doentes de menor risco do sistema de pontuação prognóstico internacional, dependendo da sua idade, terão uma sobrevivência estimada de 2, 4 a 11, 8 anos.1 nosso estudo anterior forneceu evidências de que os pacientes classificados pelo sistema de pontuação prognóstica internacional como menor risco representam um grupo heterogêneo em relação ao resultado. Até recentemente, este conhecimento não teria conduzido a quaisquer alterações na prática clínica, uma vez que não estava disponível uma terapêutica eficaz específica para a SMD. Desde 2002, isto pode ter mudado com o surgimento de 3 medicamentos aprovados para tratar MDS., 5-azacitidina, 7 5-aza-2′ – deoxitidina,5 e lenalidomida têm actividade em MDS. Mas apenas este último é claramente aprovado para MDS de menor risco e em pacientes com anemia dependente de transfusão e cromo-algumas anormalidades 5q.pouco se sabe sobre a causa específica da morte em doentes com pontuação Internacional de menor prognóstico. Dada a idade avançada na apresentação, o tratamento específico para a MDS seria provavelmente de pouco ou nenhum benefício se a maioria das mortes fosse devido a co-morbilidades relacionadas com a idade., No presente estudo, observamos que, de fato, 85% de todas as mortes dentro de nossa população de pacientes com pontuação do sistema de prognóstico Internacional baixa ou média-1 ocorreram como resultado da doença subjacente, em vez de outras causas não relacionadas. Note-se que este grupo de doentes não recebeu qualquer forma específica de terapêutica para a sua SMD, pelo que os dados aqui apresentados reflectem o curso natural dos doentes com doença de menor risco sem intervenção específica. De acordo com relatórios anteriores,a maioria da mortalidade relacionada com MDS foi causada por infecções., O nosso estudo também fornece provas de mudanças nas tendências da CQO, com a proporção de infecções a diminuir ao longo das últimas 3 décadas, enquanto as causas hemato-lógicas têm vindo a aumentar constantemente. De importância, também detectamos uma melhoria na sobrevivência com o tempo., Embora não se possa explicar qualquer intervenção específica que tenha resultado neste fenómeno, tal pode ser explicado pela melhoria dos cuidados de suporte, incluindo abordagens de transfusão mais agressivas, a utilização de factores de crescimento para doentes citopénicos mais recentemente, bem como agentes antimicrobianos mais eficazes utilizados tanto na profilaxia como durante a infecção activa.também demonstrámos que os acontecimentos cardíacos foram a principal causa de morte em doentes que presumivelmente morreram de causas não relacionadas com a MDS., Hemossiderose Transfusional, um mau prognóstico bem descrito na SMD, pode contribuir para a cardiomiopatia.11 Como a determinação da causa subjacente da cardiomiopatia é difícil sem biópsia, é possível que em um número significativo de pacientes que morreram de causas cardíacas a morte foi um resultado de sua SMD. Por conseguinte, a CQO real relacionada com a MDS na nossa coorte de doentes pode ser superior a 85%.,à luz dos dados aqui apresentados, deve considerar-se a intervenção terapêutica precoce para doentes de menor risco que possam apresentar más características prognósticas, com o objectivo de melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida. Isto pode incluir o uso de doses/esquemas mais baixos de agentes hipometilantes, combinações de lenalidomida com factores de crescimento, ou abordagens investigacionais mais recentes para este grupo de doentes.
outra questão importante é determinar se os CODs não-MDS foram semelhantes aos CODs mais frequentes em populações não-MDS., De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention, os 3 primeiros Cd’s nos Estados Unidos (2006) para o grupo etário de 65 anos ou mais são, por ordem decrescente: doença cardiovascular (29%), doenças malignas (22%) e insultos cerebrovasculares (6,7%).12 nesse sentido, os códigos não relacionados com MDS da nossa série correspondem aos da população em geral. Esta análise é complicada pela constatação de que a hemorragia intracraniana e a cardiomiopatia também podem estar relacionadas com MDS.existem algumas limitações ao estudo actual. O mais importante relacionado com a coorte de pacientes estudados aqui., Para realizar a análise retrospectiva detalhada realizada aqui, analisamos um grupo de pacientes avaliados em 1 grande centro de referência. É possível que as características destes pacientes eram piores do que outros pacientes tratados em outros centros, e que a causa da morte pode ser diferente em pacientes com baixo risco de doenças anteriores no curso de sua doença ou não se refere a um centro de atendimento terciário. Por exemplo, a mediana da sobrevivência dos doentes incluídos no nosso estudo foi um pouco mais curta do que anteriormente relatada para os doentes de menor risco., Isso pode ser explicado pela constatação de que a sobrevivência medida em nosso estudo reflete a sobrevivência a partir do tempo de encaminhamento para o nosso centro e não a partir do momento do diagnóstico MDS. Este é um problema inerente à natureza dos referrals a um centro Grande do cancer e não pode ser controlado na maioria das circunstâncias, e é provavelmente também difícil controlar o tempo da identificação inicial da citopenia para o referenciamento a um hematologista. Mas as definições nos tempos de sobrevivência não devem afetar a causa real da morte e, portanto, não devem afetar as conclusões retiradas de nossos resultados., Outra limitação pode surgir da constatação de que os pacientes encaminhados para a nossa instituição provavelmente terão características clínicas mais complicadas e podem não ser representativas dos pacientes de baixo risco em geral. Uma vez que todos os doentes incluídos neste estudo eram ou sistema de pontuação prognóstico Internacional baixo ou intermediário-1, a conclusão ainda pode ser extraída de que existem doentes com resultados negativos dentro da coorte de baixo risco, e a maioria destes morrerão de causas relacionadas com a SMD., Deve-se também notar que, embora tenhamos observado uma tendência para menos mortes relacionadas com os rins, o número de pacientes é muito pequeno para tirar quaisquer conclusões a este respeito. Outra limitação diz respeito ao facto de não dispormos de dados relativos à contagem de plaquetas e ao estado de alimunização dos doentes que morreram de complicações hemorrágicas. Estes dados seriam de interesse para rever nossas estratégias de transfusão atuais em pacientes com MDS em risco de sangramento., Nós também percebemos que para uma fração de nossos pacientes, o médico documentador resumiu a CQO como, por exemplo, “insuficiência da medula óssea”, “MDS”, ou “progressão da doença”, tudo o que pode incluir qualquer uma das sequelas relacionadas com MDS, tais como infecção ou hemorragia. Esta é uma dificuldade clara deste tipo de revisão retrospectiva de gráficos que não pode ser superada.por último, a identificação da causa da morte como associada a MDS não permite necessariamente concluir que a intervenção precoce reduzirá a mortalidade., Uma vez que a terapia potencialmente alteradora da doença só foi recentemente aprovada para a SMD, a grande maioria dos pacientes em nossa coorte não recebeu essa terapia, e, portanto, o estudo atual não é capaz de tirar conclusões sobre o benefício da intervenção precoce. Serão necessários ensaios aleatorizados prospectivos para estabelecer o benefício clínico da terapêutica precoce em SMD de baixo risco.em conclusão, demonstrámos aqui que a maioria dos doentes com MDS de baixo risco irá morrer de causas relacionadas com a sua malignidade subjacente., A identificação de doentes em risco de desfecho negativo e subsequente intervenção precoce poderão potencialmente conduzir a uma melhoria da sobrevivência no futuro.