Madame Lelica

no presente caso, a história clínica do doente foi notável para a colite ulcerativa, um factor de risco conhecido para o desenvolvimento de complicações anorectais.Estima-se que aproximadamente 15-20% dos doentes com colite ulcerosa irão sofrer complicações anorécticas, sendo as mais frequentes fissuras anais, observadas em aproximadamente 12% dos doentes, e abcessos e fístulas anorrectais, observados em 5% dos doentes.,Um abcesso anorrectal apresenta tipicamente dor constante e pulsante em caráter e exacerbada por ambulação e esforço. Isto é consistente com a paciente presente, quando ela experimentou dor constante que flutuou em ondas de intensidade, e ela teve dificuldade em ambular devido à dor. Inchaço, eritema, febre e uma massa flutuante são sinais e sintomas adicionais que podem estar presentes.,8-10

abcessos são classificados de acordo com a sua localização anatómica nos potenciais espaços anorectais formados pelas camadas interior e exterior da musculatura do pavimento pélvico: perianal (mais comum), isquiorectal, interesphincterico e supralevador (menos comum).9-12 a capacidade destes abcessos de rastrear circunferencialmente através dos espaços anorrectais em torno do ânus ou do recto pode resultar na formação de um abcesso de ferradura9–11, Como foi a circunstância no caso presente., Tratamento cirúrgico agressivo oportuno sob anestesia, como feito neste caso, é aconselhado para evitar morbilidade prolongada e garantir baixas taxas de recorrência.As consequências do tratamento tardio ou inadequado de um abcesso anoréctico podem ser graves ou mesmo fatais. Se não for drenado, o abcesso pode propagar-se e resultar na formação de fístula, bacteremia e sépsis, e/ou necrose tecidular.,8, 12, 13 dada a susceptibilidade dos doentes com colite a complicações anorécticas, as origens estruturais da dor anoréctica crónica, tais como um abcesso, devem ser priorizadas em conformidade quando se consideram diagnósticos diferenciais com estes doentes.

para muitos doentes com dor anoréctica crónica, a fonte da dor não pode ser explicada definitivamente por um mecanismo fisiopatológico1, e estes casos são normalmente definidos como doenças anoréxicas funcionais., 4,7,14-16 a ausência de marcadores biológicos diagnósticos conclusivos para estas condições gastrintestinais funcionais levou ao desenvolvimento dos critérios diagnósticos de Roma para distúrbios gastrintestinais funcionais, que reconhecem duas formas de dor neurológica funcional: proctalgia crônica e proctalgia fugax.Um diagnóstico de proctalgia crónica é feito com base numa história de episódios crónicos ou recorrentes de dor rectal, cada um com uma duração de 20 minutos ou mais, e exclusão de outras causas de dor rectal., Este critério é cumprido nos últimos 3 meses com o início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.A proctalgia crónica é ainda caracterizada em dois subtipos, a síndrome de âni do levador e a dor anoréctica funcional não especificada, com base na presença ou ausência de sensibilidade relatada durante a tracção posterior na musculatura puborectalis.Esta taxonomia reflete a hipótese dominante sobre a base fisiopatológica da síndrome de levator ani, que é tensão crônica ou espasticidade da musculatura do piso pélvico., 13,16 estas síndromes de dor representam muitos desafios diagnósticos para os clinicos15, em grande parte devido à sobreposição considerável de seus sintomas, coexistência frequente, etiologia e patogênese desconhecidas, bem como prognósticos imprevisíveis 18. Consequentemente, um processo de diagnóstico diferencial abrangente em que considerações preocupantes são sistematicamente excluídas deve ser a base para um diagnóstico preciso.1, 18

a obtenção de uma história detalhada de um doente com dor anoréctica e/ou perianal crónica é um componente vital da interacção clínica., Isto é especialmente relevante para os clínicos cujo âmbito de prática pode limitar o desempenho de certas técnicas de diagnóstico ou procedimentos nestes doentes, tais como quiropráticos que operam num ambiente predominantemente musculosquelético. Billingham e colegas 9 advogam por uma abordagem sistemática na avaliação da dor anoréctica que incorpore questões específicas necessárias para orientar o exame físico e o processo de tomada de decisão (Figura 4)., Os autores notam que estas perguntas não são exaustivas ou inclusivas, e questionamentos adicionais podem ser necessariamente aplicados aos sintomas individuais. É fundamental inquirir sobre a dor com defecação, uma vez que é improvável que os movimentos intestinais estejam associados a dor anorrectal funcional (tal como síndrome de levator ani)2,4, e na verdade pode até ser aliviado para pacientes com espasmos musculares do levador9.,

Anorretal dor que começa intensamente durante um movimento de entranhas, que pode persistir durante alguns minutos a horas após a defecação é caracteristicamente associada a um anal fissure2,3,9; considerando que, a dor é constante e não é alterada significativamente movimentos do intestino, é mais típico da anal abscessos e trombosadas hemorrhoids9., Uma pequena quantidade de sangue vermelho brilhante no papel higiênico ou na tigela durante a defecação é muitas vezes associada com hemorróidas; no entanto, dependendo da gravidade das hemorróidas, a dor pode não ser uma característica principal.Além disso, se a dor abdominal recorrente ou desconforto forem notificados pelo doente, juntamente com alterações nos hábitos intestinais (frequência e/ou consistência das fezes) e alívio após defecação, deve ser tido em conta um diagnóstico de síndrome do intestino irritável.3,4 um diagnóstico de dor anorectal funcional também é menos provável se a dor está associada com a alimentação ou menstruação.,4

um exame abrangente que inclua inspeção e palpação é necessário na maioria dos casos para fundamentar um diagnóstico em casos de dor anoréctica.2.4,9 o exame deve começar pela observação dos hábitos de marcha e de repouso do doente, a fim de identificar a vigilância de uma determinada região corporal ou side20, seguida da inspecção da região perianal para detecção de sinais de doença estrutural., Sinais específicos podem incluir a presença de pilhas de Sentinela ou marcas de pele, abertura meticulosa, dor ao separar suavemente o tecido perianal anterior ou posterior, além da detecção de excoriações, cicatrizes, estenoses anais ou indurações.2,3,9 o paciente deve ser plenamente informado da intenção do profissional e fornecer consentimento explícito antes da realização do exame. Oferecer a presença de um tutor ou acompanhante (por exemplo, o Assistente Administrativo da clínica) para o exame ajudará a facilitar o conforto do paciente.,após a inspecção externa, deve ser incluído um exame digital para avaliar o tom, a altura e a simetria do esfíncter, bem como para palpar massas e zonas sensíveis.2,9 Para alguns médicos, realização de um exame de toque retal pode não ser possível devido a restrições de licenciamento, caso em que a co-administração destes pacientes com um profissional de saúde deve ser estabelecido para assegurar um exame completo da área, é efectuada, de forma a orientar a gestão e a necessidade de mais testes de diagnóstico., Testes laboratoriais (tais como hemograma completo e sedimentação eritrocitária), anoscopia/proctoscopia, sigmoidoscopia flexível e imagiologia perianal com ultrassom, ressonância magnética ou tomografia computadorizada podem ser necessários, dependendo dos resultados da história e exame.2,4,14

embora não seja o foco principal deste relatório, as intervenções terapêuticas específicas para doentes com problemas funcionais e crónicos de dor anoréctica e pélvica podem incluir técnicas manuais ou manipuladoras., Os tratamentos frequentemente recomendados para doentes com condições tais como síndrome de levator ani e coccydynia incluem massagem digital da musculatura do levator ani e/ou mobilização do cóccix.21-26 estes procedimentos são normalmente realizados intradualmente para permitir um melhor acesso às estruturas pretendidas; no entanto, os profissionais devem ser cautelosos para que a realização destas intervenções se enquadre no seu âmbito profissional de prática para o fazer., Além das precauções que devem ser tomadas a partir de uma perspectiva legal, deve-se estar atento aos potenciais danos que podem ser feitos na administração de certas terapias manuais na presença de patologia estrutural não identificada.