discussão
o estudo actual teve por objectivo compreender o padrão de utilização de OST e de opióides não sujeitos a receita médica em doentes em manutenção de buprenorfina. Nós usamos os achados da análise de urina como um indicador objetivo para esta finalidade.um total de 179 análises de urina consecutivas qualificadas para inclusão no estudo. A taxa de consumo de opiáceos não sujeito a receita médica foi de 13, 4% no estudo actual., Verificou-se que a taxa de consumo de opiáceos não sujeitos a prescrição entre os indivíduos em terapêutica com buprenorfina varia entre os estudos. Num estudo comparativo da buprenorfina e da metadona, verificou-se que se tratava de cerca de 20%. Outro estudo de Gerra et al. disse que era cerca de 21%.
Todas as amostras no estudo actual foram de doentes dependentes de opióides com OST e buprenorfina. No entanto, a análise de urina não conseguiu detectar buprenorfina em 44,7% das amostras. Esta taxa de incumprimento é muito superior à taxa normalmente observada de 30%., Isto sugere que uma proporção significativa dos indivíduos não estavam usando a buprenorfina prescrita. O desvio da buprenorfina prescrita é uma possível explicação para este achado. Tal desvio de buprenorfina prescrição foi relatado de diferentes países, incluindo Austrália, Inglaterra, Finlândia, França, Irlanda, Nova Zelândia e Escócia.,
é provável que alguns dos testes positivos para dextropropoxifeno (com ou sem a sua amostra ser buprenorfina-positivo) possam estar a utilizar dextropropoxifeno para além da buprenorfina que estavam a receber através do programa OST. Os relatórios deste comportamento de “compras médicas” entre os consumidores de opiáceos também vieram de outros contextos. Pode haver diferentes explicações para tal comportamento., Para começar, a falta de diferença na dose prescrita de buprenorfina entre os testes positivos e negativos para o dextropropoxifeno torna improvável a possibilidade de uma dose inadequada de buprenorfina prescrita. No entanto, os rigorosos requisitos de acompanhamento regular da buprenorfina (diário a duas vezes por semana) podem levar estes indivíduos a racionarem o seu fornecimento de buprenorfina, substituindo-o em parte com o dextropropoxifeno. A possibilidade de desvio não pode ser excluída. Alguns dos registados com buprenorfina OST podem estar a desviá-lo, enquanto usam o próprio dextropropoxifeno., Esta é uma explicação provável para os testes positivos para dextropropoxifeno e negativos para buprenorfina. O elevado valor de rua e a disponibilidade limitada de buprenorfina no mercado aberto fazem dela um provável candidato a desvio.foram observados diferentes padrões de tratamento, não aderência à buprenorfina prescrita como OST., Estes incluem: (a) desvio para o mercado negro, (b) não adesão às recomendações do prescritor sobre a dose a utilizar, (c) consumo concomitante de outras drogas ou álcool e (d) administração não sancionada de buprenorfina (por injecção ou farejamento). Duas destas possibilidades, b) E C), são corroboradas pelos resultados da análise de urina do presente estudo. A possibilidade de desvio para o mercado negro e o uso de injeção poderia ser confirmada através de discussões de grupos focais (FGD) e entrevistas de informadores chave (KII) com os usuários do serviço.,o consumo de uma dose inadequada de buprenorfina, especialmente durante as fases iniciais da terapêutica, é uma causa provável da continuação do consumo de heroína por consumidores de opiáceos. Este facto foi observado no estudo actual, em que a dose de indução da buprenorfina prescrita foi significativamente mais baixa entre as amostras de urina heroína positivas. Isto foi observado para aqueles que testaram concomitantemente positivo para buprenorfina, bem como para aqueles que testaram negativo para buprenorfina. Gerra et al. verificou-se que doses elevadas de buprenorfina são mais eficazes do que doses baixas na redução do consumo de opiáceos não prescritos (f=9.,7, P <0,05). Também buprenorfina-mantida pacientes, que mostraram a morfina-positivo urines significativamente doses menores do que aqueles com urina negativos tela de resultados (7.7±0,6 mg/dia vs 11.3±0,5 mg/dia; t=2.53, P<0.05). No estudo atual, a indução dose de buprenorfina foi significativamente menor entre a morfina-positivo, bem como a buprenorfina-positivo amostras de urina (dose média 2.11±de 0,78 mg/dia vs 6.11±5.38 mg/dia; t=-6.94, P<0.005)., Da mesma forma, a indução dose de buprenorfina foi significativamente menor entre a morfina-positivo mas a buprenorfina-negativa de amostras de urina (dose média 1.77±0.76 mg/dia vs 6.17±5.49 mg/dia; t=-5.09, P<0.005).embora alguns destes indivíduos mal prescritos possam ter utilizado heroína como “complemento”, outros podem ter interrompido o uso de buprenorfina devido à satisfação inadequada da fome causada pela droga e à má gestão da abstinência. A administração inadequada de buprenorfina é uma razão comum para o incumprimento e o consumo continuado de opiáceos não sujeitos a receita médica.,embora a utilização de doses baixas de buprenorfina na indução tenha sido associada a uma fraca retenção no tratamento, verificou-se que a titulação rápida da buprenorfina melhorou a sua conformidade. Verificou-se que a prescrição de uma dose adequada de buprenorfina protege contra o comportamento dos consumidores de opiáceos nas compras. O efeito máximo elevado da actividade agonista opióide com buprenorfina torna-a relativamente mais segura em doses elevadas. Os médicos devem estar cientes deste facto e não devem prescrever abaixo do prescrito., No entanto, os prescritores também devem estar atentos à possibilidade de acidentes fatais devido a uma dose excessiva de buprenorfina em resultado do uso intravenoso ou do uso concomitante de outros fármacos sedativos como as benzodiazepinas, que é sempre uma possibilidade neste grupo.a utilização de buprenorfina-naloxona foi considerada segura e eficaz, com taxas de desvio limitadas. Esta pode ser uma alternativa ao uso de buprenorfina simples para OST.,
O consumo de droga por via urinária no presente estudo ajudou-nos a compreender o padrão de consumo de buprenorfina prescrita, bem como de opiáceos não prescritos (incluindo heroína ilícita) entre os consumidores de OST. A fiabilidade do auto-relatório sobre o consumo de medicamentos não sujeitos a receita médica e a conformidade com a buprenorfina prescrita tem sido, e continua a ser, discutível. As orientações internacionais recomendam o uso rotineiro de algum método objectivo para validar o auto-relatório dos consumidores de serviços sobre os padrões de consumo de droga., O rastreio de drogas na urina é o método mais utilizado e geralmente mais rentável para este fim. Os resultados do presente estudo também apoiam o uso de rotina de algumas medidas objetivas para corroborar o auto-relatado consumo de drogas por aqueles em OST. Embora as Diretrizes indianas sobre o uso de buprenorfina como OST estejam de acordo com as recomendações internacionais, o uso de rastreio de rotina de drogas na urina não é recomendado nas presentes diretrizes. Isto pode ser devido à falta de recursos e conhecimentos técnicos no país., No entanto, há uma necessidade de incluir a análise de rotina de drogas na urina como um componente integral do programa OST. Isso ajudaria a melhorar o acompanhamento e, por conseguinte, permitiria uma intervenção atempada.o estudo actual utilizou os resultados da análise de urina. Não explorou as perspectivas dos utilizadores do serviço sobre as questões. Seria informativo explorar estas questões usando FGD e KII entre aqueles em OST.