wprowadzenie
złamania kości łonowej u osób starszych często występują w wyniku urazu niskoenergetycznego, Zwykle upadku z wysokości stania . Złamania te stanowią najczęstszy rodzaj złamań miednicy. Całkowita częstość złamań pierścienia miednicy wynosi 20-37 / 100 000 rocznie . Częstość występowania wzrasta do 92/100 000 rocznie, biorąc pod uwagę ludzi > tylko 65 lat ., W tej grupie wiekowej złamania zazwyczaj są związane z istniejącą wcześniej osteoporozą . Osteoporoza i upadki rosną wraz z wiekiem. W odniesieniu do zmian demograficznych częstość występowania tych złamań wzrośnie jeszcze bardziej . Dlatego profilaktyka i leczenie osteoporozy są głównym przedmiotem zainteresowania i badania w tej dziedzinie doprowadziły do opracowania nowych leków i strategii terapeutycznych w ostatnich latach . Niemniej jednak złamania osteoporotyczne stanowią znaczną część w ortopedycznych operacjach urazowych.,
Pełny ekranzłamania Rami łonowe są klasyfikowane jako złamania przedniego pierścienia miednicy i z biomechanicznego punktu widzenia są uważane za stabilne złamania, które umożliwiają pełne łożysko., W konsekwencji stosuje się zazwyczaj leczenie zachowawcze polegające na analgezji i mobilizacji z obciążeniem jako tolerowane. Wbrew temu jest doświadczenie, że u wielu pacjentów, nawet pod wpływem silnych leków przeciwbólowych, wczesna mobilizacja często nie jest możliwa lub niewystarczająca, a hospitalizacja staje się konieczna. Różni autorzy wskazywali, że pojedyncze złamania przedniego pierścienia miednicy są rzadkie. Typowe jest współistniejące uszkodzenie tylnego pierścienia miednicy., Ocena tylnego pierścienia miednicy ze stawami biodrowo-krzyżowymi i krzyżowymi jest trudna na standardowym zdjęciu rentgenowskim miednicy (rys. 1a); stąd urazy tylnego pierścienia miednicy są często pomijane. W tym czasie wykrywanie współistniejących urazów przedniego i tylnego pierścienia miednicy jest zwykle wykonywane za pomocą tomografii komputerowej( CT), podczas gdy uszkodzenie tylnego pierścienia miednicy jest częstym stwierdzeniem (rys. 1b). Innymi słowy, odpowiednia część konwencjonalnie sklasyfikowanych złamań rami łonowych w rzeczywistości składa się z zmiany tylnej, która sprawia, że uraz jest znacznie bardziej niestabilny., Może to wyjaśniać niepowodzenie leczenia zachowawczego z uporczywym lub nawet postępującym bólem i unieruchomieniem po upływie ponad czterech do sześciu tygodni. Oprócz konwencjonalnego mocowania płyt i śrub, najnowsza Literatura donosi o niektórych opisach alternatywnych technik operacyjnych dla złamań pierścienia miednicy u osób starszych, takich jak ramoplastyka i sacroplastyka, gdzie urazy są traktowane cementem kostnym . Techniki te opierają się na zasadzie znanej z vertebroplastyki w leczeniu złamań kompresyjnych kręgów., Powodem raportu na temat takich technik jest prawdopodobnie fakt, że niesatysfakcjonujące kursy tych urazów są bardziej powszechne niż ogólnie zakładano. Ale ogólnie jest niewiele literatury na temat epidemiologii, długości pobytu w szpitalu, wyników funkcjonalnych i śmiertelności z powodu tych urazów . Celem tego badania było ustalenie, czy złamania pierścienia miednicy spowodowane urazami niskoenergetycznymi u pacjentów w podeszłym wieku są niedodiagnozowane i niedleczone, czy też nie. Aby odpowiedzieć na to pytanie, zainteresowały nas dane epidemiologiczne dotyczące osób w podeszłym wieku z niskoenergetycznymi złamaniami pierścienia miednicy., Ponadto szczególnie interesowała nas częstość występowania współistniejących zmian w obrębie tylnego pierścienia miednicy, odsetek pacjentów, u których wskazywano na operację z powodu niepowodzenia leczenia zachowawczego, oraz czy odpowiednie może być wcześniejsze leczenie chirurgiczne.
pacjenci i metody
niniejsza praca stanowi retrospektywne, opisowe badanie zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki. Od stycznia 2009 r. do grudnia 2011 r.wszyscy pacjenci ze złamaniami rami łonowymi obecni na oddziale ratunkowym centrum urazowego poziomu I zostali przebadani., Kolejnymi kryteriami włączenia były wiek >65 lat i uraz niskoenergetyczny. Kryteriami wykluczenia były współistniejące złamania w innych regionach ciała, uraz wysokoenergetyczny, złamania panewki octowej i złamania patologiczne spowodowane guzami. Rozpoznanie złamania barana łonowego zostało potwierdzone przez standardowe zdjęcie rentgenowskie miednicy w projekcji a. p., W okresie obserwacji wykonano dodatkowe obrazowanie w postaci tomografii komputerowej miednicy w przypadku bólu pierścienia miednicy tylnej, o czym wspomniał sam pacjent, lub w przypadku miejscowej tkliwości w badaniu klinicznym, chociaż nie przestrzegano ściśle tych wytycznych., W badaniu zebrano następujące parametry: wiek; płeć; miejsce zamieszkania przed urazem; czas trwania ostrego pobytu w szpitalu; miejsce zamieszkania po ostrym pobycie w szpitalu; dodatkowe obrazowanie (CT i/ lub MRI); jeśli wykonano tomografię komputerową, można zidentyfikować uszkodzenie tylnego pierścienia miednicy (tak lub nie); Wskaźnik współwystępowania Charlsona (CCI); śmiertelność po 30 dniach i jednoroczna śmiertelność. Dane dotyczące obserwacji uzyskano w drodze rozmów telefonicznych z pacjentem, krewnymi lub dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej., Dane pacjentów były przechowywane w sposób poufny, analizowane anonimowo, a wszyscy autorzy podpisali zgodne zobowiązanie do zachowania poufności.
wyniki
między styczniem 2009 r.a grudniem 2011 r. przeprowadzono badania przesiewowe u 182 pacjentów w wieku powyżej 65 lat ze złamaniami rami łonowymi zdiagnozowanymi na standardowym RTG miednicy w projekcji a.p. 50 pacjentów zostało wykluczonych: 10 pacjentów doznało urazu o wysokiej energii, 24 pacjentów wykazało jednoczesne złamanie panewki octowej, 4 pacjentów doznało złamania patologicznego, a 12 pacjentów miało dodatkowe złamania spowodowane tym samym wypadkiem.,
wyjściowa charakterystyka pacjentów
91 (69%) pacjentów żyło samodzielnie we własnym domu, 37 (28%) pacjentów żyło w żłobku (nH), 1 pacjent pochodził ze szpitala psychiatrycznego, a dla 3 pacjentów nie znamy ich poprzedniego miejsca zamieszkania.,
odsetek pacjentów z współistniejącym uszkodzeniem tylnego pierścienia miednicy potwierdzonym przez tomografię komputerową
u siedemdziesięciu (53%) pacjentów oprócz standardowego zdjęcia RTG miednicy na podstawie wyżej wymienionych kryteriów (ból grzbietu i (lub) tkliwość miejscowa) wykonano pierwotną tomografię komputerową miednicy. U trzydziestu ośmiu (54%) pacjentów stwierdzono złamanie tylnego pierścienia miednicy, głównie masywu lateralis.
niepowodzenie leczenia zachowawczego/pierwotnego leczenia operacyjnego
u żadnego pacjenta nie uzyskano pierwotnej stabilizacji złamania operacyjnego., Wtórną stabilizację złamań operacyjnych wykonano u 5 (4%) ze 132 pacjentów. Wskazania do zabiegu opierały się na niepowodzeniu leczenia zachowawczego, co określaliśmy jako utrzymujący się lub nawet nasilający ból powodujący unieruchomienie po ponad czterech do sześciu tygodniach. W takich sytuacjach postępowaliśmy następująco: wykonano tomografię komputerową w celu analizy wzoru złamania miednicy. W przypadku współistniejącego uszkodzenia pierścienia miednicy tylnej wskazaliśmy chirurgiczną stabilizację złamania., Dlatego zastosowaliśmy przezskórne mocowanie śrub biodrowo-krzyżowych do stabilizacji tylnego pierścienia miednicy połączone, jeśli to konieczne, z osteosyntezą płytkową przedniego pierścienia miednicy. Operacja nie została wykonana przed sześcioma tygodniami po urazie. Leczenie operacyjne polegało na przezskórnym mocowaniu śrub biodrowo-krzyżowych metodą CT bez powiększania cementu kostnego u wszystkich pięciu pacjentów. W 4 przypadkach interwencję przeprowadzono po 6 tygodniach, a w jednym po 12 tygodniach. W dwóch z pięciu przypadków wykonano dodatkową stabilizację przedniego pierścienia miednicy za pomocą płyt i śrub., Wszyscy ci pacjenci uzyskali znaczne i szybkie złagodzenie bólu dzięki stabilizacji pierścienia miednicy i możliwa była natychmiastowa mobilizacja.
długość pobytu w szpitalu
z 37 pacjentów przyjętych z domu opieki 28 (75,7%) wróciło tam tego samego dnia. Czterech pacjentów (10,8%) przeniesiono do ośrodka rehabilitacyjnego z ostrą opieką medyczną, a pięciu pacjentów (13,5%) przebywało w Szpitalu Uniwersyteckim średnio przez dwa dni przed powrotem do domu opieki. Z 91 pacjentów pochodzących z własnego domu tylko 2 (2 .,2%) z nich leczono ambulatoryjnie, podczas gdy pozostałych 89 pacjentów wymagało opieki szpitalnej. Mediana długości pobytu wynosiła 39 dni (IQR 28-52).
umieralność i miejsce zamieszkania rok po urazie
Tabela 2 pokazuje jednoroczną umieralność i zmiany stanu zamieszkania. Spośród 132 pacjentów 2 pacjentów zostało utraconych podczas obserwacji. Spośród pozostałych 130 pacjentów 24 (18,5%) zmarło w ciągu pierwszego roku. Cztery (12.,5%) z tych 24 pacjentów zmarło w ciągu 30 dni po urazie (jeden w dniu 1, jeden po 2 dniach, jeden po 4 dniach i jeden po 26 dniach) z powodu zaostrzenia podstawowej choroby układu krążenia. Spośród pozostałych 106 pacjentów status rezydenta po roku od urazu przedstawiał się następująco: 59 pacjentów mieszkało we własnym domu, 46 pacjentów było zinstytucjonalizowanych w domu opieki (Nh), a jeden pacjent w Ośrodku Pomocy Społecznej.,
dyskusja
to retrospektywne badanie wykazało, że współistniejące złamania tylnego pierścienia miednicy u pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznanymi złamaniami rami łonowymi z powodu urazu niskoenergetycznego są częste. W konsekwencji złamania te są znacznie bardziej niestabilne, co skutkuje dłuższymi okresami unieruchomienia spowodowanymi bólem. Upośledzenie funkcjonalne oznacza utratę niezależności. Możemy pokazać, że 98% poprzednich mieszkańców społeczności w naszej kohorcie potrzebowało pobytu w szpitalu na średni czas trwania 39 dni, który jest znacznie dłuższy niż stwierdzili inni autorzy ., Wyjściowa charakterystyka kohorty naszych pacjentów ze średnim wiekiem 83,5 roku i śmiertelnością 18,5% odpowiada charakterystyce znanej u pacjentów w podeszłym wieku z bliższymi złamaniami kości udowej . Te ostatnie od lat są przedmiotem szeroko zakrojonych badań, podczas gdy brak jest obserwacji złamań pierścienia miednicy u pacjentów w podeszłym wieku.
pełnoekranowy
fullscreen, w 1980 roku jako pierwsi podkreślili, że uszkodzenie przedniego pierścienia miednicy musi być związane ze zmianą tylną . Trudność polega na wykryciu zmian tylnego pierścienia miednicy na standardowych promieniach rentgenowskich, gdzie są one często pominięte, a tym samym nie leczone. Aby uzyskać dokładną diagnozę złamania miednicy, tomografia komputerowa jest obowiązkowa. W naszym kolektywie pacjentów wykonano tomografię komputerową oprócz standardowego prześwietlenia miednicy w diagnostyce podstawowej u 70 pacjentów. W 54% przypadków można zidentyfikować tylne uszkodzenie pierścienia miednicy. Odpowiada to wynikom opublikowanym w literaturze ., Wartość predykcyjna wywiadu i badania klinicznego dotyczącego zmiany pierścienia miednicy tylnej jest kontrowersyjna . W naszej serii znaleźliśmy tylko informacje o obecności lub braku bólu tylnego pierścienia miednicy u 49 ze 132 pacjentów. Z powodu tej małej liczby i braku informacji o bólu (lokalizacja, kwantyfikacja/ wynik), zdecydowaliśmy się nie korzystać z tych informacji.
porównano czułość MRI i CT stwierdzając, że MRI jest znacznie bardziej wrażliwy niż CT do identyfikacji zmian tylnego pierścienia miednicy.,
pytanie jednak, jak rozległe pierwotne dodatkowe obrazowanie powinno być stosowane? Uważamy, że zależy to od strategii leczenia. W naszej próbce tomografia komputerowa nie miała wpływu na leczenie pierwotne. Z tego powodu zrezygnujemy z tomografii komputerowej do podstawowej diagnostyki w naszym obecnym algorytmie leczenia (rys. 2) zostało to ustalone w wyniku niniejszego przeglądu. Z drugiej strony, Zdecydowanie zalecamy tomografię komputerową do precyzyjnej diagnostyki i planowania, gdy rozważane jest leczenie chirurgiczne.
w tym badaniu wszyscy 132 pacjenci włączeni do badania byli poddawani głównie leczeniu nieoperacyjnemu., U 5 pacjentów (4%) stwierdzono nieudaną ewolucję z utrzymującym się bólem i zaburzeniami ruchowymi 4 do 6 tygodni po urazie. U wszystkich tych pacjentów wykonano wtórne leczenie operacyjne z osteosyntezą poprzez przezskórne mocowanie śrub biodrowo-krzyżowych (wszystkie 5 przypadków) i dodatkowe poszycie przednie (2 przypadki) (rys. 3). Niemniej jednak porównanie tych 5 przypadków z pacjentami leczonymi zachowawczo jest niewłaściwe ze względu na małą liczbę pacjentów operowanych i fakt, że pacjenci nie byli początkowo operowani., Ponadto celem tego badania nie było porównanie leczenia zachowawczego i chirurgicznego tych urazów. Scheyerer et al. zgłaszano leczenie operacyjne w 30% przypadków, natomiast uwzględniono pacjentów w każdym wieku i pochodzeniu urazów (wysoko-i niskoenergetycznych). Alost et al. podzielono pacjentów na pacjentów >w wieku 65 lat i <w wieku 65 lat, ale nie rozróżniano urazów o niskiej i wysokiej energii . Podsumowując, literatura na temat leczenia operacyjnego geriatrycznych złamań pierścienia miednicy po urazie niskoenergetycznym jest ograniczona., Ponadto autorzy często nie rozróżniają między wiekiem pacjentów a mechanizmem urazu, co sprawia, że badane kohorty pacjentów są niezwykle heterogeniczne.
innym interesującym odkryciem naszego badania był fakt, że odsetek pacjentów leczonych ambulatoryjnie był znacznie wyższy dla pacjentów pochodzących z domu opieki (89,2%) niż dla poprzednich mieszkańców społeczności (2,2%). Tutaj widzimy dwa główne powody: jednym z nich jest utrata niezależności spowodowana upośledzeniem funkcjonalnym z powodu urazu., W tym celu opieka w domu opieki jest często wystarczająca, podczas gdy pacjenci pochodzący z własnego domu potrzebują przynajmniej tymczasowej opieki zinstytucjonalizowanej. Po drugie, w przypadku pacjentów z domów opieki decyzja o przeniesieniu ich do domu opieki (powrót do domu opieki a przyjęcie do szpitala ostrego) opiera się raczej na przyczynach ubezpieczeniowych (szwajcarski system opieki zdrowotnej w ogóle nie finansuje rehabilitacji pacjentów, którzy zostali zinstytucjonalizowani przed urazem), a nie na algorytmie klinicznym.
,, stan ruchowy, stan czynnościowy, ocena biologii kości) oraz miara powikłań (np. zakażenie dróg oddechowych, zakażenie dróg moczowych). Z drugiej strony uważamy, że nasze kryteria włączenia koncentrujące się na złamaniu kości łonowej u pacjentów w wieku powyżej 65 lat i tylko uraz niskoenergetyczny, są mocnymi stronami tego badania, podobnie jak utrata obserwacji tylko dwóch pacjentów., W tym 132 pacjentów nasze badanie stanowi jedną z większych kohort skupiających się na osteoporotycznych złamaniach pierścienia miednicy z powodu urazu o niskiej energii i dlatego jest użytecznym wkładem do bardzo małej liczby badań dostępnych w literaturze.
często występuje współistniejące tylne uszkodzenie pierścienia miednicy w złamaniu kości łonowej. W standardowym RTG miednicy zmiany tylne są często pomijane, a tym samym złamania pierścienia miednicy wydają się być niedodiagnozowane i undertreated., Jeśli chodzi o gojenie złamań, urazy te ogólnie wykazują dobre wyniki w przypadku leczenia nieoperacyjnego, ale czas na odzyskanie jest dłuższy niż zwykle zakładano.
wyjściowa charakterystyka pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami pierścienia miednicy jest porównywalna do pacjentów ze złamaniami bliższej kości udowej. W przeciwieństwie do tych ostatnich, które są szeroko omawiane w literaturze, złamania pierścienia miednicy u pacjentów w podeszłym wieku nie są przestrzegane.
w odniesieniu do wyników tego badania, bardziej agresywne podejście do leczenia pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami pierścienia miednicy może być właściwe., Jedną z możliwości jest stosowanie nowych leków z celem przyspieszonego gojenia złamań, takich jak parathormon 1-84, jak przedstawiono przez Peichl et al. . Można również rozważyć wczesne leczenie chirurgiczne metodami minimalnie inwazyjnymi, które mają niską zachorowalność i są oparte na wynikach systematycznie rozmieszczanych tomografii komputerowej. W celu dalszego porównania tych opcji leczenia konieczne byłoby prospektywne randomizowane badanie z odpowiednią oceną geriatryczną, badaniem osteoporozy i dobrze określonymi parametrami czynnościowymi.