oryginalni redaktorzy – Jonas Vangindertael
najlepsi współpracownicy – Aarti Saren, Emma Guettard, Jonas Vangindertael, Liza de Dobbeleer i Niels Cloet
definicja/opis
zespół twarzy jest zaburzeniem stawowym związanym ze stawami lędźwiowymi i ich unerwieniami i powoduje zarówno miejscowy, jak i promieniujący ból. Ghormley był pierwszym, który charakteryzował „zespół twarzy” bólem pleców i / lub nóg, w wyniku mechanicznego podrażnienia dolnych stawów lędźwiowych., Jest to więcej niż 20 lat temu, ale staw twarzowy został coraz bardziej uznany za ważną przyczynę bólu krzyża.
nadmierna rotacja, wyprostowanie lub zgięcie kręgosłupa (wielokrotne nadużywanie) może powodować zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej i może obejmować zmiany zwyrodnieniowe innych struktur, w tym krążka międzykręgowego. . Napięcie stawu lędźwiowego jest najwyższe przy przedłużeniu końcowym. Dodatkowo, wraz ze zmniejszeniem wysokości tarczy, zwiększą się obciążenia mechaniczne odcinka lędźwiowego, co może również prowadzić do zwyrodnienia stawów odcinka lędźwiowego.,
55% przypadków zespołu facet występuje w kręgach szyjnych, a 31% w lędźwiach. Obejmuje to wszystkie struktury, które są częścią stawu twarzowego, takie jak torebka włóknista, błona maziowa, chrząstka szklista i kość.
ból szyi spowodowany zajęciem stawu szyjnego jest znany jako zespół szyjki macicy, a ból krzyża spowodowany zajęciem stawu lędźwiowego jest znany jako zespół odcinka lędźwiowego.
Anatomia kliniczna
stawy podniebienne to stawy w tylnej części kręgosłupa. W każdym segmencie ruchu kręgosłupa znajdują się dwa stawy twarzowe., Chociaż te stawy są najczęściej nazywane stawami facet, są one bardziej poprawnie określane stawami zygapophyseal (w skrócie Z-joints; również powszechnie pisane jako „zygapophysial joints”), termin pochodzący z greckich korzeni zygos, co oznacza jarzmo lub Most, i physis, co oznacza wzrost. To „mostkowanie wyrostków” jest najłatwiej widoczne z widoku bocznego, gdzie mosty z-joint przylegają do kręgów., Termin facet joint jest błędny, ponieważ staw występuje między sąsiednich procesów zygapophyseal, a nie Fasety, które są chrząstki stawowej wyściółki małych stawów w organizmie(np paliczków, costotransverse i costovertebral stawów). Ten staw jest również czasami określane jako apofizeal stawów lub tylnego stawu międzykręgowego.
dalej szczegółową anatomię i anatomię kliniczną można poznać tutaj .
Epidemiologia
według Binder D et al., szacuje się, że patologia stawów twarzy jest czynnikiem przyczyniającym się w 15-52% pacjentów z przewlekłym bólem krzyża. Ale częstość występowania izolowanych ból stawów twarzy może być tak niska, jak 4%. Ważniejsze jest obecność facet stawów artrozy w różnych grupach wiekowych. W badaniu z Eubanks et al. stwierdzono częstość występowania artrozy twarzy na 647 kręgosłupach lędźwiowych zwłok. 57 procent próbek w wieku od 20 do 29 lat i 93% próbek w wieku 40-49 lat miało dowody na artrozę twarzy. W wieku 60 lat 100% próbek wykazało znamienne artrozy twarzy., Największą częstość występowania, a ponadto największe nasilenie artrozy, stwierdzono w L4-L5. Zespół stawów twarzy jest bardziej powszechne u osób starszych, ponieważ zmiany w stawach rozwijać wraz ze starzeniem.
etiologia
hipoteza , że zwyrodnienie dysku i zwężenie dysku odgrywają znaczącą rolę w dysfunkcji stawu poprzez zwiększone obciążenie i późniejszą chorobę zwyrodnieniową stawów, jest często cytowana, ale nie została jeszcze poparta wystarczającymi dowodami., W rzadkich przypadkach ból stawów twarzy może wystąpić wtórnie do traumatycznego zdarzenia, ale częściej jest to wynik powtarzającego się stresu i / lub skumulowanego urazu niskiego poziomu. Dane z badań zwłok wykazały, że zmiany anatomiczne zachodzą szybciej podczas trwałego zgięcia niż przy powtarzających się ruchach. Chociaż badania stanowią teoretyczny model degeneracji, zwłoki nie mogą odczuwać bólu, a materiały lepkosprężyste mogą mieć zmienione cechy.,
w górnym odcinku lędźwiowym kręgosłupa największe przesunięcie i naprężenie stawu związane jest z zginaniem bocznym lub zginaniem bocznym w pierwszych trzech parach stawów (L1-L2; L2-L3; L3-L4). Dwa najniższe poziomy (L4-L5; L5-S1) doświadczają największego naprężenia podczas zgięcia do przodu. Powstałe zapalenie powoduje pęcznienie stawu, co prowadzi do rozciągania kapsułki i późniejszego generowania bólu. Obrzęk może również podrażniać pobliskie nerwy rdzeniowe, powodując skurcz głębokich mięśni podpajęczynówkowych (np. M. Multifidus)., Czynnikami predysponującymi do bólu stawów lędźwiowych są kręgozmyk, spondyloliza, choroba zwyrodnieniowa dysku i zaawansowany wiek.
charakterystyka/Prezentacja kliniczna
ból stawów Zygapophyseal jest odczuwany miejscowo jako jednostronny ból pleców, który w ciężkim przypadku może rozprzestrzeniać się w całej kończynie. Źródło bólu musi być potwierdzone badaniem klinicznym. Torebka stawowa jest bardziej prawdopodobne, aby generować ból niż chrząstki stawowej lub błony maziowej., Wszystkie stawy lędźwiowe są zdolne do wytwarzania bólu, który może odnosić się do pachwiny (jest to bardziej powszechne w przypadku patologii stawu lędźwiowego).
zespół szyjki macicy obejmuje następujące objawy:
- ból osiowy szyi (rzadko promieniujący obok ramion), najczęściej jednostronnie
- ból z i/lub ograniczeniem wyprostowania i rotacji
- tkliwość podczas palpacji
- ból promieniujący miejscowo lub w ramiona lub górną część pleców i rzadko promieniujący z przodu lub w dół ramienia lub w palce jako przepuklina dysku może.,
zespół odcinka lędźwiowego może charakteryzować się następującymi objawami:
- ból lub tkliwość w dolnej części pleców.
- miejscowa tkliwość / sztywność wzdłuż kręgosłupa w dolnej części pleców.
- ból, sztywność lub trudności z niektórymi ruchami (np. wstawanie prosto lub wstawanie z krzesła.,
- ból po nadmiernym rozciągnięciu
- ból z górnej części lędźwiowej stawów może rozciągać się na bok, biodro i górną boczną część uda
- ból z dolnej części lędźwiowej stawów może przenikać głęboko w udo, bocznie i/lub tylnie
- L4-L5 i L5-S1 stawy mogą odnosić ból rozciągający się na dystalną boczną nogę, aw rzadkich przypadkach na stopę
dodatkowo, zespół stawu jest bardziej powszechny u osób w podeszłym wieku, ponieważ zmiany w stawach rozwijają się wraz ze starzeniem., Ostre epizody bólu stawów odcinka lędźwiowego i szyjnego są zazwyczaj przerywane, na ogół nieprzewidywalne i występują kilka razy w miesiącu lub w roku. Zazwyczaj nie będzie większe nasilenie objawów z przedłużeniem lędźwiowym niż zgięcie lędźwiowe. W przypadkach lędźwiowych, stojąc może być nieco ograniczona, ale siedząc i jazda w samochodzie są najbardziej prowokacyjne. Nawracające bolesne epizody mogą być częste i dość nieprzewidywalne zarówno w czasie, jak i zakresie. Niewłaściwa diagnoza może spowodować u pacjentów, którzy pozostają z przekonaniem, że jest to problem psychosomatyczny.,
choroba zwyrodnieniowa stawów jest tylko jednym z wielu procesów zapalnych, które wpływają na staw twarzowy. Inne stany zapalne obejmują reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, reaktywne zapalenie stawów, impingement mazi stawowej, uwięzienie łąkotki, chondromalacia facetae, pseudogout, zapalenie błony maziowej, zapalenie błony maziowej villonodular i ostre przewlekłe zakażenie. Wewnątrzmaciczne torbiele maziowe mogą być źródłem bólu z powodu wzdęcia i nacisku na sąsiednie struktury generujące ból, zwapnienia i asymetrycznego przerostu faset.,
diagnostyka różnicowa
wiele napisano o diagnostyce i leczeniu bólu stawów lędźwiowo-krzyżowych. Przegląd odpowiedniej literatury znalazł sprzeczne dowody na poparcie związku między radiograficznymi anomaliami stawów facet a bólem wywołanym przez facet. Może to być częściowo spowodowane słabą wiarygodnością diagnozy lędźwiowego zespołu stawów „facet” u pacjentów z pierwotnymi dolegliwościami bólowymi dolnej części pleców., „Pseudoradlicowe” wzorce skierowania stawów odcinka lędźwiowego może naśladować ból odczuwany od przepukliny dysku i może utrudnić rozróżnienie między tymi dwoma warunkami.
Facet joint syndrome is not the same as lędźwiowej Spondylosis as spondylosis is a degeneration of the vertebrates while facet joint syndrome is a degeneration of the facet joints which are the posterior aspect of the spondylosis.,zespół bólowy enic
procedury diagnostyczne
rentgenowskie, tomografia komputerowa (CT) kręgosłupa lub rezonans magnetyczny (MRI) skanowanie są powszechnie stosowane do diagnozowania tego zespołu., Zwykła radiografia nie dostarcza informacji w ustaleniu diagnozy zespołu stawu twarzowego, ale może pomóc w ocenie stopnia zwyrodnienia. Gdy degeneracja jest widoczna na zwykłej radiografii osiągnął już zaawansowany etap.
diagnostykę bólu twarzy, opartą na wywiadzie i badaniu klinicznym, można potwierdzić wykonując blok diagnostyczny. Pozytywnym wskazaniem jest, gdy pacjent odczuwa zmniejszenie bólu o 50% po wykonaniu bloku. Polega ona na wstrzyknięciu leku do lub w pobliżu nerwów, które dostarczają stawu aspekt., Jeśli ból nie zostanie złagodzony przez wstrzyknięcie, jest mało prawdopodobne, że staw twarzowy jest źródłem bólu. Jeśli te zastrzyki pomagają zmniejszyć ból, możemy zasugerować, że ból pochodzi ze stawu twarzowego., Prawidłowy chód
pomiar wyniku
- badanie palca-podłogi
- rotacja kręgosłupa lędźwiowego
- indeks Schobera
- wizualna skala analogowa
badanie
- badanie
badanie powinno obejmować ocenę pełności lub asymetrii mięśni podpajęczynówkowych, zwiększenia lub zmniejszenia lordozy lędźwiowej, zaniku mięśni lub asymetrii postawy., U pacjentów z przewlekłym zespołem twarzoczaszki może wystąpić spłaszczenie krzywizny lędźwiowej oraz rotacja lub boczne zgięcie w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego lub klatki piersiowej.
- badanie palpacyjne
egzaminator powinien badać palpacyjnie wzdłuż regionów przystawnych i bezpośrednio nad procesami poprzecznymi, ponieważ stawy twarzowe nie są naprawdę wyczuwalne. Odbywa się to w próbie zlokalizowania i odtworzenia dowolnego punktu tkliwość, która jest zwykle obecny z aspektu wspólnego pośredniczy ból. W niektórych przypadkach ból związany ze stawem twarzy może promieniować do pośladków lub tylnych obszarów uda.,
- zakres ruchu
zakres ruchu powinien być oceniany poprzez zgięcie, wyprostowanie, boczne zginanie i obrót. Z facet wspólnego pośredniczy ból krzyża, ból jest często zwiększona z hyperextension lub rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa, i może być albo ogniskowe lub promieniujące.
- elastyczność
nieelastyczność mięśni miednicy może bezpośrednio wpływać na mechanikę kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego., W przypadku patologii stawu twarzowego klinicysta może znaleźć nieprawidłowe nachylenie miednicy i obrót biodra wtórne do ciasnych ścięgien ścięgnistych, rotatorów biodrowych i czworoboku, ale te ustalenia są niespecyficzne i można je znaleźć u pacjentów z innymi przyczynami bólu krzyża.
- badanie sensoryczne
badanie sensoryczne (light touch and pinprick in a dermatomal distribution) wyniki są zwykle normalne u osób z patologią stawu twarzowego.
- odruchy rozciągania mięśni
pacjenci z LBP zachodzącym w stawie zwykle mają normalne odruchy rozciągania mięśni., Wyniki korzeniowe są zwykle nieobecne, chyba że pacjent ma impingement korzeni nerwowych z przerostem kości lub torbieli maziowej. Asymetria boczna powinna prowadzić do rozważenia możliwego uderzenia korzenia nerwu.
- siła mięśni
ręczne testowanie mięśni jest ważne, aby określić, czy osłabienie jest obecne i czy rozkład osłabienia odpowiada pojedynczemu korzeniu, wielu korzeniom lub nerwowi obwodowemu lub splotowi.,
zazwyczaj ręczne wyniki badań mięśni są normalne u osób z patologią stawów twarzy; jednak subtelne osłabienie mięśni obręczy miednicy może przyczynić się do nieprawidłowości pochylenia miednicy. Tę subtelną słabość można docenić przy asymetrii tułowia, miednicy i kończyn dolnych.
Postępowanie Medyczne
leczenie farmakologiczne polega najczęściej na przepisywaniu leków zwiotczających mięśnie przepisywanych przez lekarza w leczeniu ostrych bólów pleców wtórnych do zespołu stawowego., Leczenie farmakologiczne bez recepty obejmuje: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i paracetamol jako interwencję pierwszego rzutu w celu zmniejszenia LBP. Niewiele dowodów potwierdza jeden konkretny narkotyk nad drugim. Standardowe leczenie bólu w zespole stawów twarzy obejmują śródstawowe zastrzyki steroidowe i ablację o częstotliwości radiowej przyśrodkowych gałęzi unerwiających stawy. Jednak istnieje wiele kontrowersji w artykułach naukowych związanych z tym standardowym traktowaniem.
, et al zbadał kilka publikacji na temat skuteczności wewnątrzstawowych zastrzyków steroidowych i ablacji o częstotliwości radiowej gałęzi przyśrodkowych. W niekontrolowanych badaniach u osób, które nigdy nie zostały zdiagnozowane w przypadku zespołu stawowego, długotrwałe złagodzenie bólu pleców po wstrzyknięciu steroidu wewnątrzstawowego waha się od 18% do 63%. W kontrolowanych badaniach wyniki są sporne. W największym badaniu badacze nie zgłaszają znaczącej różnicy między pacjentami, którzy otrzymywali połączone miejscowe zastrzyki estetyczne i steroidowe w porównaniu z zastrzykami soli fizjologicznej., Cohen zweryfikował również, że ablacja przyśrodkowa gałęzi unerwiających stawy, jest skutecznym leczeniem zespołu stawu twarzowego. Niestety, nie ma wystarczającej liczby badań, które przestrzegają tego samego protokołu, aby wyciągnąć z tego wnioski. Na przykład rozmieszczenie elektrod odgrywa bardzo kluczową rolę w przetwarzaniu wyników. Istnieje również kontrowersje dotyczące długotrwałego efektu ablacji o częstotliwości radiowej. Dalsze badania powinny potwierdzić, czy ablacja o częstotliwości radiowej jest skutecznym leczeniem u osób z zespołem stawów twarzy.
Ribeiro LH et al., zbadano skuteczność zastrzyków do stawów facet w porównaniu do ogólnoustrojowego stosowania steroidów farmakologicznych u pacjentów z rozpoznaniem zespołu stawów facet. Termin facet joint syndrome używane do określenia bólu pleców pochodzących z facet stawów. Leczenie polega głównie na podejściu zachowawczym, chociaż bardziej agresywne interwencje, w tym zastrzyki śródstawowe i przyśrodkowe bloki nerwów gałęziowych stosowane do zarządzania bólem za pośrednictwem twarzy. Kilka badań oceniło skuteczność tych interwencji, jednak wyniki wstrzyknięcia stawu facet, są sprzeczne., Doszliśmy do wniosku, na podstawie poprzedniego badania, że oba zabiegi były skuteczne, z niewielką przewagą wewnątrzstawowego wstrzykiwania steroidów nad wstrzyknięciem domięśniowym.
Zarządzanie fizykoterapia
chociaż liczne badania badały konserwatywne zarządzanie na ból krzyża, w chwili obecnej nie mogliśmy znaleźć opublikowanych badań konserwatywnego zarządzania specjalnie ukierunkowanego na ból stawów. Jednak większość ekspertów zgodzi się, że ogólne zasady leczenia niespecyficznego łagodnego bólu krzyża mogą być stosowane., Początkowe leczenie ostrego bólu stawów twarzy koncentruje się na:
- Edukacja
edukacja pacjenta obejmuje wyjaśnienie pacjentowi problemu lub związanego z nim upośledzenia, bez powodowania niepokoju. Obejmuje to głównie edukację bólu, dlatego zaleca się podejście dyplomatyczne, aby zapobiec katastrofalizacji pacjenta. Podczas terapii ważne jest również, aby terapeuta udzielał porad / wskazówek lub wskazówek dotyczących postawy pacjenta i ułożenia jego ciała w celu dokonywania korekt podczas codziennych czynności., Pacjent musi nauczyć się przyjmować postawy, które nie wywołują ani nie zaostrzają objawów.
- relatywny odpoczynek
leżenie w łóżku powyżej 2 dni nie jest zalecane, ponieważ może mieć niepożądane działanie na kości, tkanki łączne, mięśnie i układ sercowo-naczyniowy.
pacjent jest zachęcany do ograniczenia aktywności w dniach, w których objawy nie są tolerowane, ale nigdy nie powinien być całkowicie nieaktywny. Terapeuta musi dążyć do wpływania na pacjenta, aby był jak najbardziej aktywny.,
- zmniejszenie lordozy lędźwiowej
dlatego ważne jest zmniejszenie nadmiernej lordozy lędźwiowej za pomocą ćwiczeń, ponieważ nadmierna lordoza zwiększa obciążenie tylnego odcinka kręgosłupa, w tym stawów Z. Aby to osiągnąć, pacjenta należy nauczyć manewrów miednicy w celu zmniejszenia stopnia lordozy lędźwiowej. Te ćwiczenia pochylenia miednicy mogą być wykonywane w wielu pozycjach, takich jak siedząc, stojąc z kolanami zgiętymi lub prostymi nogami.
- ulga w bólu
Bronfort G., et al badali względną skuteczność trzech różnych metod leczenia przewlekłego bólu krzyża. Składały się one z następujących kombinacji: terapia manipulacyjna kręgosłupa (SMT) w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi tułów (Tse) vs.SMT w połączeniu z ćwiczeniami rozciągającymi tułów i SMT w połączeniu z TSE vs. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w połączeniu z TSE. W ciągu 11 tygodni (5 tygodni pod nadzorem i tylko 6 tygodni) badano: oceniany przez pacjenta ból krzyża, niepełnosprawność i stan zdrowia czynnościowego., Ich wniosek był taki,że każdy z trzech schematów leczenia był związany z podobną i klinicznie istotną poprawą. W leczeniu zespołu stawu twarzowego ćwiczenia tułowia w połączeniu z SMT lub terapii NLPZ wydawały się korzystne i warte zachodu.
manipulacja kręgosłupem jest stosowana zarówno do krótko -, jak i długotrwałego uśmierzania bólu.
- ćwiczenia
Inne źródła naukowe zalecają leczenie zespołu stawowego za pomocą ciepła, krioterapii i mobilizacji. Techniki te wydają się mieć relaksujący wpływ na mięśnie., Gdy mięśnie się rozluźnią, informacja nocyceptywna zmniejszy się. Chociaż techniki te mają wyraźne zalety, na ogół osiągają tylko tymczasowe ulgi w bólu, ponieważ często nie są one ostatecznym rozwiązaniem w leczeniu zespołu stawu twarzowego.
twierdzą, że gdy bolesne objawy są kontrolowane, ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mogą być zainicjowane., W przypadku rozciągnięcia należy skupić się na mięśniach, które tworzą nadmierne przednie nachylenie miednicy. Rozciąganie nie powinno być ograniczone tylko do tych mięśni, ponieważ wszystkie mięśnie artykulujące do kręgosłupa lędźwiowego i obręczy miednicy mogą być niezrównoważone, a regularne rozciąganie może pomóc przywrócić produktywną mechanikę kręgosłupa lędźwiowego i miednicy. Dlatego programy rozciągające powinny również obejmować ścięgna ścięgniste, mięśnia czworogłowego, porywaczy bioder, pośladków i brzucha., Rozciąganie poprzez dynamiczne ruchy postawy (na przykład postawy jogi) może być szczególnie pomocne, ponieważ ruchy mogą przywrócić równowagę mięśni kręgosłupa lędźwiowego i obręczy miednicy. Ćwiczenia te są ostatecznie włączone do bardziej rozbudowanego programu rehabilitacji, który obejmuje ćwiczenia stabilizacyjne kręgosłupa celem tych ćwiczeń jest nauczenie pacjenta, jak znaleźć i utrzymać neutralny kręgosłup podczas codziennych czynności.
w końcowej fazie rehabilitacji do programu dodawane są ćwiczenia wzmacniające mięśnie mimośrodowe oraz ćwiczenia dynamiczne., Są one wykonywane w sposób funkcjonalny i na płaszczyznach funkcjonalnych. Wszystkie ćwiczenia wykonywane były w sali zabiegowej pod okiem fizjoterapeuty z wiedzą techniczną. Terapeuta umieszcza każdego pacjenta w odpowiedniej pozycji, aby osiągnąć prawidłową postawę i skurcz mięśni. Ważnym celem terapii wysiłkowej powinna być terapia stabilizacyjna. Mają na celu wzmocnienie głębokich mięśni stabilizujących lędźwiowo: poprzecznego brzucha, lędźwiowego multifidi i wewnętrznych skośnych., Seria 16 ćwiczeń powinna być wykonana w tej samej kolejności, jak opisano przez Moon et al. Przed każdym ćwiczeniem Fizjoterapeuta udzielał szczegółowych wyjaśnień słownych i wizualnych instrukcji (zdjęć) dotyczących pozycji początkowych i końcowych. Wszystkie ćwiczenia zostały przeprowadzone zgodnie z następującymi szczególnymi zasadami: wdech i wydech, delikatnie i powoli ciągnąć w dolnej części brzucha poniżej pępka bez poruszania górnej części brzucha, pleców lub miednicy”; w wyniku sytuacji zwanej wydrążeniem., Testerzy ćwiczyli „wydrążanie” z terapeutą zapewniającym werbalne instrukcje i dotykowe informacje zwrotne, dopóki nie byli w stanie wykonać manewru w zadowalający sposób. Ponadto terapeuta powinien odczuć „wybrzuszenie” mięśnia multifidus, gdy palce zostały umieszczone po obu stronach wyrostków kolczystych kręgów L4 i L5, bezpośrednio nad brzuchem tego mięśnia. Te techniki sprzężenia zwrotnego dostarczane przez precyzyjne kołatanie serca odpowiednich mięśni, zapewniają skuteczną aktywację mięśni.