cukrzyca dotyka ponad 30 milionów Amerykanów, a 1,5 miliona Amerykanów diagnozuje się cukrzycę każdego roku. Oprócz monitorowania poziomu glukozy we krwi pełnej, zaleca się przez American Diabetes Association (ADA) testowanie pacjentów z cukrzycą na obecność hemoglobiny A1c (HbA1c) dwa do czterech razy w roku. Ukończone wyniki HbA1c w dokumentacji medycznej pacjenta są wykorzystywane jako wskaźnik jakości opieki medycznej i mogą odgrywać rolę w refundacji pieniężnej., Jeśli chodzi o te wytyczne i praktyki refundacyjne, a także wiedząc, że brak punktu danych HbA1c może skutkować obniżeniem jakości dla lekarza, czy istnieją kliniczne powody, dla których pacjent nie powinien zgłaszać HbA1c lub być zgłaszany z ostrożnością? W tym artykule omówione zostanie rola czasu życia krwinek czerwonych (RBC) na wyniki HbA1c, interferencji klinicznej na wyniki HbA1c i przypadków, w których HbA1c nie powinny być zgłaszane z powodów klinicznych., Ten artykuł zapewni perspektywę dla tych laboratoriów, którzy, w zależności od metody badania, muszą odpowiedzieć na pytanie: „dlaczego laboratorium nie dostarczyło wyników na moim pacjencie dzisiaj?”
założenia dotyczące przeżycia RBC
wyniki HbA1c są wykorzystywane do oszacowania kontroli glikemii pacjenta w ciągu ostatnich dwóch do trzech miesięcy, przy założeniu, że średnia długość życia krążących RBC wynosi 120 dni., W tym okresie glukoza we krwi trwale wiąże się z hemoglobiną w RBC poprzez przegrupowanie Amadori tworząc HbA1c z typu dzikiego (lub typowego) HbA. Im wyższy poziom krążącej glukozy, tym wyższy procent HbA1c zostanie utworzony, z kolei średni szacowany poziom glukozy (eAG) może być obliczony z procentu HbA1c. Ostatnio Cohen, et al, podsumował zmienioną żywotność RBC wpłynie na eAG z obliczonego wyniku HbA1c.,1
aktualna interpretacja wartości HbA1c, która odpowiada obliczonym (eAG), zakłada, że długość życia RBC jest taka sama dla wszystkich pacjentów. Jednak nawet niewielkie różnice w przeżywalności krwinek czerwonych – które nie byłyby widoczne w rutynowych badaniach hematologicznych-mogą mieć znaczący wpływ na poziom HbA1c.2 dlatego wykrywanie niektórych z bardziej powszechnych przyczyn zmniejszonego (lub zwiększonego) przeżycia RBC byłoby ważne w określeniu, czy poziom HbA1c był dokładnym odzwierciedleniem poziomu kontroli glikemii u pacjenta., Ogólnie rzecz biorąc, krótszy okres życia RBC skutkowałby niższym poziomem HbA1c przy danym średnim stężeniu glukozy w pełnej krwi w porównaniu do normalnego pacjenta.
zewnętrzne przyczyny zmniejszonego przeżycia RBC obejmują niedokrwistość złośliwą, nabytą niedokrwistość hemolityczną, ciążę, zapalenie nerek, choroby wątroby, oparzenia, posocznicę i niedokrwistość związaną z nowotworem złośliwym. Wewnętrzne przyczyny to hemoglobinopatia, napadowa nocna hemoglobinuria, wrodzona żółtaczka hemolityczna i elliptocytoza. Choroby nerek i wątroby mogą być wykryte przez kontrolę wyników rutynowych profili chemicznych surowicy., Niedokrwistość hemolityczna jest rzadka i może być podejrzewana o normocytic, normochromic wzór niedokrwistości. Rzadko pacjent z cukrzycą mają badania, które jest specjalnie koncentruje się na określaniu, czy przeżycie czerwonych krwinek jest zmniejszona z powodu przyczyn wrodzonych, z najczęstszym warunkiem jest obecność hemoglobinopatii.
interferencje należy rozważyć
- interferencje analityczne: większość nowszych metod HbA1c mają minimalne interferencje analityczne z obecności głównych wariantów hemoglobiny (HbS, HbC, HbE, HbD) w próbce., Czytelnik jest odsyłany do strony internetowej NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program), aby uzyskać bardziej szczegółową tabelę według producenta i metodologii.
- interferencja kliniczna: istnieją warunki kliniczne, które ograniczają możliwość wykorzystania wartości HbA1c jako oszacowania stopnia kontroli glikemii. „Problem ten jest szczególnie niepokojący podczas stosowania testów na HbA1c (np. test immunologiczny), które dadzą wynik HbA1c dla homozygotycznych wariantów Hb, bez podawania informacji, że wariant Hb jest obecny w próbce.,”3
podsumowanie standardów opieki medycznej w cukrzycy 2018 przez American Diabetes Association podkreśla, że test A1c może dać zniekształcone wyniki u osób z pewnymi cechami genetycznymi, które zmieniają cząsteczki w czerwonych krwinkach, takich jak hemoglobinopatie.3
większość metod jest wolna od interferencji analitycznej z częstych hemoglobinopatii jednak, interferencja kliniczna może nie być znana, jeśli wyniki pacjenta nie wskazują na obecność hemoglobinopatii lub innego stanu chorobowego, który może zmienić żywotność RBC.,4
decyzja dotycząca metody, którą należy zastosować do pomiaru HbA1c, byłaby łatwiejsza, gdyby wiadomo było, że każdy badany pacjent ma prawidłową długość życia RBC. Gdyby tak było, decyzja mogłaby zostać podjęta w oparciu o koszt badania i możliwość automatyzacji elementów przed i po-analitycznych tej analizy., Niestety, istnieje niewielki odsetek pacjentów testowanych metodami bez separacji, takimi jak test immunologiczny, enzymatyczny lub powinowactwo boronianowe, które mają niewykryte skrócenie przeżycia RBC, w stopniu, który spowoduje zmniejszenie HbA1c, które nie jest związane ze średnim poziomem glukozy pacjenta w ciągu poprzedzających dwóch do trzech miesięcy. W jaki sposób można określić, kiedy HbA1c, w obecności stanu chorobowego, takiego jak hemoglobinopatia, jest klinicznie niedokładny ze względu na problemy przeżywalności RBC? Należy zastosować metodologię, która wskazuje, czy występuje wariant hemoglobiny.,
sugerowano, że wcześniejsze informacje kliniczne w dokumentacji medycznej mogą być zweryfikowane w celu ustalenia, czy istnieją jakiekolwiek warunki, które spowodują znaczne skrócenie czasu przeżycia czerwonych krwinek. Takie podejście może nie być wykonalne w laboratorium referencyjnym o dużej objętości lub w placówkach, które mają izolowaną dokumentację medyczną dla spotkań ambulatoryjnych i szpitalnych. Nie będzie to przydatne w wyborze pacjentów, którzy mają klinicznie cichą hemoglobinopatię, ale nigdy nie były testowane pod kątem tego stanu.,
innym rozwiązaniem jest wdrożenie metody badania HbA1c, która wykryje również większość hemoglobinopatii i pozwoli laboratorium zgłosić komentarz: „obecność hemoglobinopatii u tego pacjenta może spowodować zmniejszenie przeżycia krwinek czerwonych, co może fałszywie obniżyć zmierzony poziom HbA1c. Należy rozważyć badanie fruktozaminy lub albuminy glikowanej, aby monitorować poziom kontroli glikemii u tego pacjenta.”
w wielu systemach opieki zdrowotnej stosowanie HbA1c jest wymagane przez z góry ustalone wytyczne dotyczące praktyki, które są powiązane z refundacją i kartą wyników jakości., Te elektroniczne systemy monitorowania nie mogą zaakceptować tego komentarza jako spełniającego wymóg ilościowego wyniku HbA1c. Może być konieczne zmodyfikowanie tych systemów jakości, aby umożliwić tym wybranym pacjentom spełnienie wytycznych dotyczących jakości za pomocą alternatywnych metod testowania.
podsumowanie
test HbA1c został promowany jako wymagany test do monitorowania kontroli glikemii u wszystkich pacjentów z cukrzycą., Wiele metod zostało ocenionych pod kątem zakłóceń analitycznych z obecności wspólnych, nieprawidłowych cząsteczek hemoglobiny, a laboratoryjna akceptacja niektórych metod została oparta wyłącznie na roszczeniu producenta o braku zakłóceń analitycznych.
istnieje coraz więcej dowodów na to, że ważne jest również określenie stanu klinicznego pacjenta, w którym znacznie zmniejsza się przeżywalność krwinek czerwonych, ponieważ HbA1c zostanie fałszywie obniżony., Podczas gdy wiele warunków, które skracają życie RBC można podejrzewać przez przegląd dokumentacji medycznej pacjenta lub wcześniejszych wyników laboratoryjnych, są pacjenci z dziedzicznymi nieprawidłowościami w strukturze hemoglobiny lub tempa syntezy globin, które zmniejszyły czas przeżycia RBC, które są milczące klinicznie. Są to pacjenci, którzy skorzystają z zastosowania metody HbA1c, która podkreśla obecność nieprawidłowych cząsteczek hemoglobiny.,
w tych przypadkach nie poszukuje się wyniku HbA1c, który jest wolny od zakłóceń analitycznych, ale zamiast tego taki, który pozwala na skierowanie badania do innej metody, która jest mniej zależna od założenia normalnego okresu życia RBC, takiej jak Fruktozamina lub albumina glikowana.
- Heterogeniczność żywotności czerwonych krwinek u zdrowych hematologicznie ludzi jest wystarczająca do zmiany HbA1c.krew. 2008;112(10):4284-4291.
- Sacks D. pomiar hemoglobiny A1c: nowy zwrot na drodze do harmonii. Diabetes Care. 2012;35(12):2674-2680.,
- Niezamierzone zgłaszanie wprowadzających w błąd wartości HbA1c podczas stosowania testów niezdolnych do wykrycia wariantów hemoglobiny. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Podsumowanie zmian: standardy opieki medycznej w cukrzycy. 2018. Diabetes Care. 2017; 41 (Suplement 1): S4-S6.