Madame Lelica

Streszczenie

rozedma podskórna (SE) jest często postrzegana jako następstwo umieszczenia rurki w klatce piersiowej, operacji kardiochirurgicznej, urazu, odmy, zakażenia lub nowotworu złośliwego. W większości przypadków SE ma charakter samowystarczalny i nie wymaga interwencji., Rzadko powietrze może szybko rozetrzeć się na płaszczyzny tkanki podskórnej, co prowadzi do niewydolności oddechowej, dyskomfortu pacjenta i kompromisu w drogach oddechowych. Jest to przypadek 75-letniej kobiety, która rozwinęła masywną SE i zbliżającą się niewydolność oddechową z szybkim postępem powietrza do tkanki podskórnej. W celu szybkiej stabilizacji pacjenta umieściliśmy wiele przezskórnych angiokatetrów w przestrzeni podpajęczynówkowej z pełną rozdzielczością w < 24 h., Technika ta była doskonałym środkiem tymczasowym i okazała się lepsza od wcześniej opisanych technik obejmujących duże otwarte nacięcia „otworu nadmuchowego” lub duże otwory odpływowe. Umieszczenie igieł angiokatetrycznych do dekompresji powietrza podskórnego jest dobrze tolerowaną, łatwo dostępną, tanią i prostą procedurą leczenia SE.

wprowadzenie

rozedma podskórna (SE) jest stosunkowo częstym zjawiskiem występującym na oddziale intensywnej terapii, który w większości przypadków samoistnie ustępuje., Jednakże, w zależności od stopnia i ostrości SE istnieją sytuacje, w których szybki postęp z podskórnym śledzeniem powietrza w wielu płaszczyznach tkanek może powodować poważny dyskomfort pacjenta, zaburzenia w drogach oddechowych, tamponadę serca i napięcie pneumomediastium . Masowe nagromadzenie powietrza w głębszych przestrzeniach tkankowych na poziomie wylotu klatki piersiowej ma zdolność kompresji tchawicy i wielkich naczyń w ten sposób poważnie upośledzając drogi oddechowe, powrót żylny i przepływ krwi do głowy i szyi ., Etiologia może być wynikiem wielu procesów, w tym; tępy lub przenikliwy uraz, odma opłucnowa, infekcja, nowotwór złośliwy, lub jako powikłanie zabiegów chirurgicznych, aw rzadkich przypadkach spontaniczne SE mogą być postrzegane . Najczęstszym objawem klinicznym SE jest charakterystyczne rozproszone rozdęcie tkanek, charakteryzujące się wyraźnym namacalnym napięciem skóry i krepitacją podczas badania palpacyjnego., Wraz z postępem SE kolejne wymagania wentylatora, a w szczególności ciśnienia wentylatora wymagane do utrzymania odpowiedniego natlenienia, mogą pozostawić praktyków w klinicznej zagadce stopniowego zwiększania ciśnienia wdechowego kosztem pogorszenia SE. W literaturze opisano różne podejścia do łagodzenia ciśnienia, w tym stosowanie nacięcia otwartego otworu nadmuchowego, terapii podciśnieniowej rany, drenów lub mediastinotomii szyjki macicy .,

prezentacja przypadku

75-letnia kobieta została początkowo przyjęta na OIOM po zaplanowanej resekcji przełyku w kierunku raka przełyku z laparoskopową mobilizacją żołądka i dwunastnicy poprzez torakotomię lewej tylnej części żołądka, a następnie podciągnięcie i rekonstrukcję żołądka. U pacjentów Rak przełyku był częściowo obturacyjnym i obwodowym gruczolakorakiem t4n1 (Stadium IIIA) o umiarkowanie zróżnicowanym przebiegu w węźle żołądkowo-przełykowym. Wewnątrzoperacyjnie opłucna trzewna pacjenta została naruszona, co wymagało umieszczenia dwóch rur klatki piersiowej 24 Fr., Po kolejnych obrazach RTG klatki piersiowej (CXR) 5 dni po usunięciu pierwszych rurek piersiowych stwierdzono nawrót małej odmy wierzchołkowej i następnie umieszczano przezskórną rurkę piersiową. Obrazowanie po zabiegu wykazało, że przezskórna rurka została umieszczona bezpośrednio w miąższu prawego płuca, tworząc duży wyciek powietrza. Następnie przy łóżku umieszczono otwartą rurkę piersiową i ewakuowano 40 ml krwi., Wkrótce po przejściu nowej rurki piersiowej i u pacjenta rozwinęły się rosnące wymagania respiratora, pacjent zaczął rozwijać objawy kliniczne SE. Badanie fizykalne wykazało rozległe rozdęcie tkanki górnej tułowia i crepitance do palpacji. W ciągu kilku godzin rozległe rozdęcie tkanek rozprzestrzeniają cephalad, aby zaangażować górną klatkę piersiową, szyję i twarz. Pacjent stopniowo rozwijał masywne SE i zwiększając ciśnienie szczytowe (rys. 1). Następnego dnia pacjentka rozwinęła całkowitą niezdolność do otwarcia oczu, a jej maksymalne Ciśnienie w drogach oddechowych wzrosło do 70 cm H2O., Pacjent miał ogromny i uporczywy wyciek powietrza, a podciśnienie w drenażu przewodu piersiowego zwiększono do -40 mmHg bez poprawy dynamiki oddychania. W celu szybkiej dekompresji szybko rozwijającego się SE decydujemy się na umieszczenie trzech cewników dożylnych 14 g 2 cale (Acuvance® Plus Safety IV cewnik-Smiths Medical ASD, Inc. Southington, CT) do tkanki. Pierwsza igła została umieszczona w miejscu największego nagromadzenia powietrza w prawej górnej bocznej ścianie klatki piersiowej (rys. 2). Trajektoria igły znajdowała się w głębokiej płaszczyźnie ściany klatki piersiowej., Po pomyślnym umieszczeniu igły było słyszalne uwalnianie powietrza natychmiast dekompresji. Następnie powietrze podskórne nadal ulegało dekompresji i stwierdzono, że jest zsynchronizowane z cyklem oddechowym. Boczne do początkowej Igły Inny angiokateter 14 g został umieszczony w kierunku ukośnym i poprzecznym w celu zapewnienia miejsca drenażu do bardziej powierzchownej płaszczyzny tkanki (rys. 3). Wreszcie trzecia igła 14 g została umieszczona na przeciwnej lewej górnej bocznej ścianie klatki piersiowej skierowanej w głębokim ukośnym kierunku (rys. 2)., Podczas umieszczania wszystkich trzech igieł był słyszalny pęd powietrza, który był ewakuowany i nadal dekompresować raz w końcowej pozycji. Po udanym umieszczeniu wewnętrznej igły usunięto i pozostawiono na swoim miejscu plastikowy angiokateter. W ciągu pierwszych trzech godzin nastąpiła zauważalna zmiana zarówno w zmniejszeniu rozdęcia tkanek, jak i poprawie dynamiki oddechowej., Pacjent w dalszym ciągu stopniowo poprawiał się w ciągu pierwszych 24 godzin z prawie całkowitą rozdzielczością SE i normalizacją dynamiki wentylatora, zwłaszcza w normalizacji szczytowych ciśnień w drogach oddechowych wskazujących na zmniejszenie kompresji w drogach oddechowych. Angiokatetry pozostawiono następnie na 24 h i usunięto bez trudności. Pomiar od poziomu skóry do proksymalnego węzła cewnika okazał się prostym sposobem ilościowego określenia stopnia dekompresji i u tego pacjenta udało się osiągnąć 3 cm dekompresji obwodowej (rys. 4)., W 24 h była prawie całkowita rozdzielczość SE(rys. 5).

dyskusja

w przeglądzie literatury znaleźliśmy niewielką liczbę przypadków opisujących techniki wspomagające łagodzenie ciśnienia w SE; nacięcia dziurki, leczenie podciśnienia, drenaż lub mediastinotomię szyjki macicy. Podczas gdy wszystkie techniki są skuteczne w dekompresji i odciążania ciśnienia podpasowego wierzymy, że nasza technika jest korzystna, ponieważ jest małoinwazyjna, prosta i skuteczna., Technika ta nie wymaga specjalnych drenów ani sprzętu i nie ma dużych otwartych nacięć infraklawicznych, które były związane z krwawieniem, niewystarczającą głębokością i słabą kosmezą .

w praktyce technika ta okazała się doskonałym środkiem tymczasowym, aby pomóc w całkowitym rozwiązaniu podstawowej etiologii SE, lub skutecznie jako pomost do bardziej ostatecznej procedury, takiej jak wideo wspomagana torakoskopowa resekcja klina dotkniętego segmentu płuc., Umieszczenie igieł naczynioruchowych jest dobrze tolerowanym zabiegiem, ponieważ masywne rozdęcie skóry powoduje, że skóra jest stosunkowo niewrażliwa. Wreszcie, łatwy dostęp, niski koszt, prosta i szybka aplikacja oraz wysoka skuteczność są szczególnie korzystnymi składnikami w stosowaniu przezskórnych angiokatetrów do leczenia ciężkich SE.

Oświadczenie o konflikcie interesów

nie zostało zgłoszone.,