Streszczenie
cel. Przeprowadzenie systematycznego przeglądu i metaanalizy wpływu hemoglobiny na wyniki ciąży. Metody. Przeszukaliśmy MEDLINE i SCOPUS od 1 stycznia 1990 do 10 kwietnia 2011. Wybrano badania obserwacyjne dotyczące związku między hemoglobiną a niekorzystnymi wynikami ciąży. Dwóch recenzentów niezależnie wyodrębniło dane., Mieszana regresja logistyczna została zastosowana do oceny wpływu hemoglobiny na poród przedwczesny, niską masę urodzeniową i małą dla wieku ciążowego. Wyniki. Siedemnaście badań zostało włączonych do puli. Hemoglobina poniżej 11 g / dL wynosiła odpowiednio 1 ,10 (95% CI: 1.02–1.19), 1.17 (95% CI: 1,03–1,32) i 1,14 (95% CI: 1,05–1,24) razy większe ryzyko porodu przedwczesnego, niska masa urodzeniowa i małe w wieku ciążowym niż normalna hemoglobina w pierwszym trymestrze ciąży. W trzecim trymestrze ciąży hemoglobina poniżej 11 g / dL wynosiła 1,30 (95% CI: 1,08–1,58) razy większe ryzyko wystąpienia niskiej masy urodzeniowej., Hemoglobina powyżej 14 g / dL w trzecim trymestrze ciąży zmniejszała ryzyko przedwczesnego porodu z ORs o 0,50 (95% CI: 0,26–0,97), ale może na nią wpływać tendencja do publikacji. Wnioski. Nasz przegląd sugeruje, że hemoglobina poniżej 11 g / dl zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej i małego wieku ciążowego w pierwszym trymestrze i ryzyko niskiej masy urodzeniowej w trzecim trymestrze.
1. Wprowadzenie
Anemia jest uważana za najczęstsze zaburzenie odżywiania w ciąży na całym świecie . Częstość występowania na świecie szacowana jest na 41,8% (95% CI: 39,9–43.,8) i występuje częściej u kobiet w ciąży (57,1%, 95% CI: 52,8–61,3). Częstość występowania zależy jednak od definicji niedokrwistości, w której powszechnie stosowane są dwie definicje, czyli Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) oraz definicje Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Niekorzystne wyniki ciąży, które mogą mieć wpływ na niedokrwistość, obejmują śmiertelność matek, śmiertelność okołoporodową, poród przedwczesny( PTB), niską masę urodzeniową (LBW) i małą dla wieku ciążowego (SGA)., Wcześniejsze badania wykazały silny związek pomiędzy ciężką niedokrwistością a śmiertelnością matek, ale ryzyko śmiertelności matek u kobiet w ciąży z umiarkowaną niedokrwistością (tj. stężenie hemoglobiny 40-80 g/dL) było niejednoznaczne. Wpływ niedokrwistości na innych niekorzystnych wyników ciąży (NP PTB, LBW i SGA) jest kontrowersyjny. Niektóre badania wykazały znaczące skojarzenia, podczas gdy inne badania nie; jest to prawdopodobnie wynik różnych badań przy użyciu różnych kryteriów lub progów odcięcia dla definiowania niedokrwistości., W inny sposób, niektóre badania donoszą związek między wysokim stężeniem hemoglobiny i niekorzystnych wyników ciąży . Chociaż w poprzednim przeglądzie systematycznym opublikowanym w 2000 r. stwierdzono, że niedokrwistość u matki we wczesnym okresie ciąży (<20 tydzień ciąży) zwiększa ryzyko PTB, ale nie dla LBW i SGA. Większość badań zawartych w tym przeglądzie pochodziła z krajów rozwiniętych, z wyjątkiem 1 Badania pochodziło z Afryki, a 2 badania pochodziły z Chin ., Anemiczna ciąża była bardziej rozpowszechniona w krajach rozwijających się; zatem wpływ anemii na wyniki ciąży w krajach rozwijających się były nadal kwestionowane. Dlatego przeprowadziliśmy systematyczny przegląd w celu określenia związku stężenia hemoglobiny i niekorzystnych wyników ciąży, w tym PTB, LBW i SGA w każdym trymestrze ciąży.
2. Materiał i metody
2.1. Identyfikacja badań
badania zostały zidentyfikowane z MEDLINE i SCOPUS od 1 stycznia 1990 do 10 kwietnia 2011., Przeglądano również listy referencyjne z wybranych artykułów, recenzji narracyjnych i przeglądów systematycznych, aby znaleźć odpowiednie artykuły, które nie zostały zidentyfikowane przez początkowe strategie wyszukiwania. Zastosowano następujące hasła wyszukiwania: ciąża, kobiety w ciąży, hemoglobina/hemoglobina, niedokrwistość/niedokrwistość, parametr hematologiczny/hematologiczny, śmiertelność, poród przedwczesny / poród, niska masa urodzeniowa i mała dla wieku ciążowego. Strategie wyszukiwania są wyraźnie opisane w dodatku 1 w materiale uzupełniającym dostępnym online pod adresem http://dx.doi.org/10.1155/2013/769057. Uwzględniono tylko badania na ludziach opublikowane w języku angielskim.,
2.2. Wybór badania
ocena kwalifikowalności została przeprowadzona przez jednego recenzenta przy użyciu następujących kryteriów włączenia. Każde badanie obserwacyjne (tj. Kontrola przypadku lub kohorta) przeprowadzone w ciąży singleton, które oceniało związek między stężeniem hemoglobiny a niekorzystnymi wynikami ciąży (tj.,, still births, neonatal mortality, perinatal mortality, LBW, PTB, and SGA) zgłaszały wiek ciążowy w czasie badania hemoglobiny i dysponowały wystarczającymi danymi, aby umożliwić obliczenie ilorazu szans i 95% przedziału ufności dla wyników dychotomicznych, liczby badanych, średniej i odchylenia standardowego zgodnie z grupami stężenia hemoglobiny dla wyników ciągłych.
2.3. Ekstrakcja danych
ekstrakcja danych została przeprowadzona niezależnie przez dwóch recenzentów. Dane dotyczące charakterystyki badania (tj.,, wiek matki, pochodzenie etniczne, wiek ciążowy przy pierwszej wizycie przedporodowej, wiek ciążowy przy porodzie, parytet, liczba wizyt przedporodowych i palenie tytoniu), średnie i standardowe odchylenie ciągłych wyników oraz częstotliwości crosstabulacji między każdą grupą hemoglobiny i wynik dla danych kategorycznych zostały wyodrębnione. Wszelkie nieporozumienia zostały rozwiązane w drodze konsensusu między dwoma recenzentami. Jeśli nie udało się osiągnąć porozumienia, orzeka trzeci recenzent.
2.4. Risk of Bias Assessment
A risk of bias assessment was independently assessment by 2 reviewers., Zastosowanie narzędzia zostało zmodyfikowane z metaanalizy do badań asocjacji genetycznej z wykorzystaniem części epidemiologicznej . Oceniono cztery domeny, którymi były reprezentatywność badanych, ustalenie wyników, ustalenie ekspozycji i mylące uprzedzenia. Nieporozumienia między dwoma recenzentami zostały rozwiązane przez trzeciego autora.
2.5. Wyniki zainteresowania
wyniki zainteresowania były PTB, LBW i SGA. Krótko mówiąc, LBW definiowano jako noworodka o masie ciała poniżej 2500 g. PTB definiowano jako noworodka urodzonego przed 37 tygodniem ciąży (259. dzień)., SGA było noworodkiem, którego masa urodzeniowa wynosiła poniżej 10 percentyla w wieku ciążowym.
2.6. Analiza statystyczna
opisano charakterystykę wszystkich włączonych badań, w tym projekt badania, liczbę uczestników, odcięcie stężenia hemoglobiny, trymestr i wyniki ciąży. Stężenie hemoglobiny zostało sklasyfikowane jako <9, <10, <11, 11-13, 9 i ≥14 g/dL w sposób wzajemnie wykluczający się dla każdego badania., Aby ocenić wpływ hemoglobiny, dane zostały zebrane oddzielnie zgodnie z wynikami trymestru i ciąży przy użyciu odcięcia 11-13, 9 g / dL jako grupy odniesienia. Aby porównać wyniki ciąży między wieloma odcięciami hemoglobiny w tym samym czasie, sumaryczne dane odcięcia hemoglobiny i grupy wyników zostały następnie rozszerzone na indywidualne dane pacjenta za pomocą polecenia expand w STATA. W celu oceny wpływu hemoglobiny na wynik ciąży zastosowano mieszany model logit z przypadkowym przechwyceniem (tj. w celu uwzględnienia zmienności między badaniami)., Szacowany współczynnik łącznych kursów (or) wraz z 95% przedziałem ufności (CI) oszacowano na podstawie wykładniczych współczynników logit. Stopień niejednorodności oszacowano metodą metaanalizy wielowymiarowej . Wszystkie analizy wykonano przy użyciu STATA w wersji 12. Istotność statystyczna została ustalona na obustronną dla wszystkich analiz.
3. Wyniki
zidentyfikowano osiemdziesiąt pięć potencjalnie istotnych artykułów, z których wykluczono 65 badań, pozostawiając 20 badań do ekstrakcji danych. Przyczyny wykluczenia przedstawiono na rysunku 1., Charakterystyka wszystkich włączonych badań przedstawiono w tabeli 1. Krótko mówiąc, 50% procent włączonych badań było kohortami prospektywnymi. Średni wiek wynosił od 16,1 do 30,6 lat. Większość kwalifikujących się badań obejmowała kobiety w ciąży z populacji azjatyckich (12 badań), następnie Europejki (4 badania), afrykanki (2 Badania) i Ameryki Północnej (2 badania). PTB, LBW i SGA były wynikiem zainteresowania odpowiednio w 15, 14 i 6 badaniach., Nadal porody, zgony noworodków i zgony okołoporodowe były rzadziej zgłaszane tylko odpowiednio w 5, 3 i 4 badaniach i dlatego nie łączyliśmy tych wyników. Liczbę badań dostępnych do analizy w zależności od trymestru i wyników przedstawiono na rysunku 1.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Median. LBW: low birth weight; NA: not available; ND: neonatal deaths; PD: perinatal deaths; PTB: preterm birth; SGA: small for gestational age; SB: still births. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W przypadku tych pozycji, w których doszło do nieporozumień, starszy recenzent (AT) podjął ryzyko stronniczości i podjął decyzje. Wyniki ocen poszczególnych badań przedstawiono w tabeli 1. Najwyżej sklasyfikowany był na 100.,0% niskiego ryzyka), a następnie reprezentatywność badanych (95,0%), podczas gdy najniższe było ustalenie testu lub definicji hemoglobiny (70,0%).
3.1. Poród przedwczesny
3.2. Niska masa urodzeniowa
test Egger został zastosowany i nie sugerował żadnych dowodów na niewielki efekt badania ze współczynnikami -0.019 (), 0.140 (), 0.076 (), i 0,251 () dla odcięcia odpowiednio poniżej 9, 10, 11 i powyżej 14 g/dL. Łączenie badań w krajach rozwijających się i w badaniach kohortowych nie zmieniło zbyt wielu wyników (dane nie zostały wykazane).
sześć badań wykazało związek między stężeniem hemoglobiny a LBW w trzecim trymestrze ciąży z odcięciem hemoglobiny w zakresie od<10 do<11 g / dL (Tabela 2)., Zastosowano mieszany model logistyczny, w którym uzyskano szacowane RNO na 3,61 (95% CI: 1.83–7.12), 1.30 (95% CI: 1,08–1,58) i 0,59 (95% CI: 0,14–2,50) dla odcięcia hemoglobiny <10, <11 i ≥14 w porównaniu ze stężeniem hemoglobiny odpowiednio 11-13, 9 g/dL (Tabela 2). Sugeruje to, że kobiety w ciąży ze stężeniem hemoglobiny mniejszym niż 10 i 11 g/dL w trzecim trymestrze ciąży miały odpowiednio około 3,6 i 1,3 razy większe ryzyko noworodka o LBW niż kobiety w ciąży ze stężeniem hemoglobiny 11-13, 9 g/dL., Stopień niejednorodności był odpowiednio łagodny (, 95% CI: 0-50) i umiarkowany (, 95% CI: 0-85), bez jakichkolwiek dowodów na niewielkie efekty badań, z odpowiednimi współczynnikami odpowiednio -0,126 () i -0,58 (). Połączenie 4 badań w krajach rozwijających się i 9 badań kohortowych dało podobne wyniki (DANE nie zostały wykazane).
3.3. Niewielki w stosunku do wieku ciążowego
wpływ niskiego stężenia hemoglobiny w pierwszym trymestrze ciąży na SGA oceniano w 6 badaniach z udziałem 94 280 Kobiet (tabela uzupełniająca 4)., Mieszany model logistyczny sugerował, że stężenia hemoglobiny poniżej 10 i 11 g/dL zwiększały ryzyko wystąpienia SGA odpowiednio o 26% (lub: 1,26, 95% CI: 1,09–1,45) i 14% (lub: 1,14, 95% CI: 1,05–1,24) (Tabela 2 i rysunek 2). Efekty hemoglobiny były lekko niejednorodne dla obu odcięcia z 1% i 2%. Nie było dowodów na małe efekty badania, jak sugeruje Test Egger ze współczynnikami odpowiednio -0,124 () i 0,229 (). Łączenie efektów w 4 badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się nie zmieniło zbyt wielu wyników (dane nie zostały wykazane).
4., Dyskusja
przeprowadziliśmy systematyczny przegląd i metaanalizę w celu oceny wpływu stężenia hemoglobiny na wyniki ciąży według trymestrów. Nasze wyniki sugerują, że niższe stężenie hemoglobiny wiąże się z większym ryzykiem słabych wyników ciąży w pierwszym i trzecim trymestrze. Ryzyko PTB, LBW i małego wieku ciążowego było o około 10-17% i 26-57% większe u kobiet w ciąży, u których stężenie hemoglobiny w pierwszym trymestrze ciąży wynosiło odpowiednio poniżej 10 i 11 g/dL., W trzecim trymestrze ciąży hemoglobina poniżej 11 g / dL zwiększa ryzyko wystąpienia LBW o 30% , ale nie przedterminowo. Hemoglobina poniżej 10 g / dL w trzecim trymestrze również zwiększa ryzyko PTB i LBW odpowiednio 2,6 i 3,6 razy. Hemoglobina ≥14 g / dL nie zwiększała ryzyka w żadnym trymestrze ciąży, ale odwrotnie zmniejszała ryzyko PTB o 50%.
nasze wyniki potwierdzają wyniki z poprzedniej metaanalizy pokazującej, że niskie stężenie hemoglobiny we wczesnej ciąży (<20 tydzień ciąży) było związane z PTB., Ponadto odkryliśmy również, że niskie stężenie hemoglobiny w pierwszym trymestrze ciąży było ryzykiem LBW i SGA, co nie zostało zgłoszone w poprzednim przeglądzie. Wyniki te mogą być wyjaśnione przez zmniejszenie transportu tlenu z matki do płodu i mogą odzwierciedlać niewystarczające rezerwy żelaza we wczesnej ciąży. Analiza podgrup nie wykazała żadnych wyraźnych różnic w skutkach niskiego stężenia hemoglobiny pomiędzy krajami rozwijającymi się i rozwiniętymi. Skala efektu w krajach rozwijających się była podobna do wyników innych wcześniejszych badań., Łączenie badań opartych wyłącznie na kohortach nie zmieniło wyników w porównaniu do łączenia wszystkich badań z kohortami i kontrolą przypadków.
nasze badanie ma wiele mocnych stron. Oceniliśmy wpływ różnych odcięcia hemoglobiny na wyniki ciąży stratyfikowane według trymestrów. Zastosowanie odcięcia hemoglobiny w poszczególnych badaniach wahało się od 7 do 16 g / dL, a jedno badanie miało więcej niż jedno odcięcie. Dlatego zastosowaliśmy mieszany model logistyczny w celu jednoczesnej oceny wpływu hemoglobiny bez zawyżania błędu typu 1., W mieszanym modelu logistycznym uwzględniono również różnice między badaniami. Stopień heterogeniczności oszacowano również za pomocą metaanalizy wielowymiarowej.
są jednak pewne ograniczenia i zastrzeżenia związane z naszym badaniem. Ze względu na różne wartości odcięcia stosowane w różnych badaniach, jedynym sposobem racjonalnego łączenia danych było rozszerzenie danych podsumowujących do danych na poszczególnych poziomach, a następnie łączenie w oparciu o wspólne progi; w związku z tym niektóre osoby zostały wykluczone, jeśli badania stosowały wartości odcięcia odniesienia niższe niż 11 g/dL., Możliwe jest również, że nasze wyniki są mylone z innymi czynnikami, w których analiza oparta na danych sumarycznych nie mogła się dostosować. Metaanaliza indywidualnych danych pacjenta powinna być przeprowadzona w celu kalibracji odcięcia hemoglobiny z dostosowaniem do czynników zakłócających; to znaczy, niedokrwistość jest markerem ogólnego złego stanu zdrowia w krajach rozwijających się, ale nie w krajach rozwiniętych. Nasza recenzja wykluczyła również artykuły nieanglojęzyczne ze względu na ograniczenie w kwestii tłumaczenia.
5., Wnioski
nasz przegląd sugeruje, że hemoglobina poniżej 11 g / dL zwiększa ryzyko LBW zarówno w pierwszym i trzecim trymestrze, PTB i małym wieku ciążowym w pierwszym trymestrze. Odwrotnie, hemoglobina 14 g / dL lub wyższa może odwrotnie zmniejszyć ryzyko PTB w trzecim trymestrze ciąży, ale wynik może mieć wpływ na błąd publikacji.
konflikt interesów
autorzy nie mieli żadnego potencjalnego konfliktu interesów.
wkład autora
Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian i Mark McEvoy przyczynili się do opracowania koncepcji i projektu., Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian, Chumpon Wilasrusmee i Boonying Siribumrungwong przyczynili się do pozyskania danych. Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian i John Attia przyczynili się do analizy i interpretacji danych. Bunyarit Sukrat i Ammarin. Thakkinstian przyczynił się do opracowania gazety. John Attia, Mark McEvoy i Chusak Okascharoen przyczynili się do krytycznej rewizji artykułu pod kątem ważnych treści intelektualnych. Wszyscy autorzy zatwierdzili ostateczną wersję artykułu do publikacji. Nadzór nad badaniem sprawował AmmarinThakkinstian.,
potwierdzenie
badanie to jest częścią szkolenia Dr Bunyarit Sukrat w naszym Programie doktoranckim dla Epidemiologii klinicznej, Wydział Medycyny Ramathibodi Hospital i Wydział Studiów Podyplomowych, Mahidol University, Bangkok, Tajlandia.
Materiały uzupełniające
dodatek S1 opisywał strategie wyszukiwania, które były wykorzystywane w wyszukiwarkach PubMed i SCOPUS.
w tabeli S1 opisano wyniki oceny ryzyka odchylenia w poszczególnych badaniach.,
tabela S2 zawierała dane zbiorcze dotyczące porodu przedwczesnego w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży według różnych poziomów stężenia hemoglobiny dla każdego indywidualnego badania.
tabela S3 dostarczyła zbiorcze dane dotyczące niskiej masy urodzeniowej w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży zgodnie z różnymi poziomami stężenia hemoglobiny dla każdego indywidualnego badania.
tabela S4 zawierała dane zbiorcze dla małych dzieci w wieku ciążowym w pierwszym, drugim i trzecim trymestrze ciąży według różnych poziomów stężenia hemoglobiny dla każdego indywidualnego badania.,
- Materiały uzupełniające