Streszczenie
zgłaszamy dwa przypadki spontanicznej nawracającej hemartrozy stawu kolanowego. W tych przypadkach łąkotka boczna była poważnie rozdarta, a niewielka rurkowa tkanka miękka z pulsacją została zidentyfikowana na mazi stawowej w rogu tylno-bocznym podczas operacji artroskopowej stawu kolanowego. Delikatne chwycenie tej tkanki kleszczami doprowadziło do pulsującego krwawienia, które zostało zatrzymane przez elektrokoagulację., Ta tkanka miękka była uważana za źródło krwawienia, ponieważ nie obserwowano nawrotu hemartrozy przez ponad cztery lata po operacji. Jest wysoce prawdopodobne, że ta tkanka miękka jest pękniętym końcem bocznej tętnicy genitalnej dolnej lub jej gałęzi. Ten przypadek zdecydowanie popiera teorię, że krwawienie z tętnic obwodowych tylnej części łąkotki bocznej jest przyczyną spontanicznej nawracającej hemartrozy kolana.
1., Wprowadzenie
spontaniczna nawracająca hemartroza stawu kolanowego jest stosunkowo rzadką chorobą, występującą głównie u osób starszych z chorobą zwyrodnieniową stawów. Od pierwszego raportu Wilsona, maziówka była uważana za źródło krwawienia, a synowektomia była uważana za najbardziej rozsądne leczenie. W 1994 roku Kawamura et al. zgłoszono pięć przypadków samoistnego nawrotu hemartrozy stawu kolanowego, w którym w badaniu artroskopowym ujawniono rozdarcie klapy zwyrodnieniowej tylnego rogu łąkotki bocznej., Pacjenci Ci nie doświadczyli nawracającej hemartrozy po artroskopowej resekcji uszkodzonej łąkotki bocznej, co sugeruje, że źródłem krwawienia były tętnice obwodowe tylnego rogu łąkotki bocznej . Od czasu tego raportu pojawiły się doniesienia potwierdzające tę teorię . W niektórych przypadkach podczas badania artroskopowego obserwowano krwawienie z tylnej części łąkotki bocznej . Wśród tych raportów Sasho et al., wykryto pulsujące krwawienie wskazujące na krwawienie tętnicze w procesie usuwania łąkotki bocznej, co sugerowało bezpośrednie krwawienie z tętnicy genitalnej bocznej. Jednak sama struktura tętnicza jako źródło krwawienia w żadnym wypadku nie została wykryta. Zgłaszamy dwa przypadki spontanicznej nawrotowej hemartrozy stawu kolanowego, w których podczas operacji artroskopowej stawu kolanowego zidentyfikowano pulsującą tkankę miękką o budowie kanalikowej jako źródło krwawienia w kąciku tylno-bocznym.
2. Opis przypadku
2.1., Przypadek 1
u 64-letniego mężczyzny przez miesiąc występował nawracający bolesny obrzęk lewego kolana bez żadnego urazu. Jego historia medyczna była niczym niezwykłym i tylko niektóre leki przeciwzapalne były przyjmowane sporadycznie na ból kolana po wystąpieniu hemartrozy. Otrzymał nakłucie stawu kolanowego trzy razy w ciągu miesiąca i za każdym razem zasysano krwawy płyn. Badanie radiologiczne lewego kolana wykazało dominującą bocznie chorobę zwyrodnieniową stawów (ryc. 1), A MRI wykazało, że tylna część łąkotki bocznej była rozdarta (ryc. 2).,
Po czterech miesiącach od pojawienia się objawów zabieg chirurgiczny przeprowadzono bez użycia opaski uciskowej. Badanie artroskopowe wykazało, że przedział boczny miał poważne zmiany zwyrodnieniowe i że prawie nie zaobserwowano substancji łąkotki, w tym obręczy łąkotki, w środkowej i tylnej części łąkotki bocznej, chociaż tylny róg pozostał., Na odsłoniętej błony maziowej za tym obszarem zidentyfikowano tkankę miękką o szerokości 3-4 mm (ryc. 3). Pulsowało, a kiedy delikatnie chwytając tę tkankę kleszczami, pokazano pulsujące krwawienie z górnej części tej tkanki miękkiej, które zatrzymało się przez elektrokoagulację. Nie obserwowano nawrotów hemartrozy po 54 miesiącach pooperacyjnych.,
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2. Przypadek 2
71-letnia kobieta z dwuletnią historią nawracającego obrzęku lewego kolana. Obrzęk zawsze występował po aktywności sportowej, ale nie miała jasnej historii urazu. Miała nadciśnienie i brała hipotensory, ale jej historia medyczna nie była znana. W ciągu tych dwóch lat miała cztery razy przebite lewe kolano krwawym aspiracją płynu., Zdjęcie RTG lewego kolana wykazało dominującą bocznie chorobę zwyrodnieniową stawów (ryc. 4), A MRI wykazało rozdarcie Środkowej i tylnej części łąkotki bocznej (ryc. 5).
Po 28 miesiącach od wystąpienia objawów zabieg chirurgiczny przeprowadzono bez opaski uciskowej. Badanie artroskopowe wykazało, że przedział boczny ma niezwykłe zmiany zwyrodnieniowe. Środkowa i tylna część łąkotki bocznej była degeneratywnie rozdarta i prawie żadna substancja łąkotki nie pozostała w tych częściach. Na odsłoniętej błonie maziowej za tym obszarem zidentyfikowano tkankę miękką o długości 2-3 mm i średnicy 3-4 mm (ryc. 6)., Pulsował, a na jego szczycie zaobserwowano czerwoną plamę, sugerującą skrzep krwi. Delikatne chwytanie kleszczami doprowadziło do pulsującego krwawienia z górnej części tej tkanki miękkiej, które ustało w wyniku elektrokoagulacji. Nie było nawrotu hemartrozy przez 64 miesiące po zabiegu.
(a)
(b)
a)
b)
3. Dyskusja
w odniesieniu do etiologii spontanicznej nawracającej hemartrozy stawu kolanowego u osób starszych, maziówka była uważana za źródło krwawienia do raportu Kawamura et al. ., Od raportu Kawamura et al. , tętnice obwodowe tylnej części łąkotki bocznej zostały uznane za źródło krwawienia w większości przypadków . W niektórych doniesieniach podczas operacji artroskopowej obserwowano krwawienie z tylnej części łąkotki bocznej ., Stwierdzenie to , wraz z faktem , że nawrót hemartrozy nie wystąpił po samej meniskektomii bocznej lub meniskektomii bocznej, a następnie koagulacji, było podstawą teorii, że źródłem krwawienia były tętnice obwodowe tylnej części łąkotki bocznej. W tych raportach jednak sama struktura tętnicza w tylnej części łąkotki bocznej, która byłaby bezpośrednim dowodem tej teorii, nie została wykryta podczas operacji.,
zgłosiliśmy dwa przypadki samoistnego nawrotu hemartrozy kolana, w którym podczas operacji artroskopowej zidentyfikowano pulsującą tkankę miękką o budowie kanalikowej na odsłoniętej błony maziowej w tylno-bocznym kącie. Biorąc pod uwagę jej kształt, istniejące pulsowanie i pulsujące krwawienie z góry poprzez delikatne chwytanie, było wysoce prawdopodobne, że ta tkanka miękka była pękniętym końcem tętnicy., Elektrokoagulacja tej tkanki miękkiej nie doprowadziła do nawrotu hemartrozy po operacji przez ponad cztery lata, co wskazuje, że było to źródło krwawienia w naszych przypadkach. Z anatomicznego punktu widzenia był to pęknięty koniec bocznej tętnicy genitalnej dolnej lub jej gałęzi. Arnoczky i Warren wykazali, że tętnica genitalna boczna dolna znajdowała się bardzo blisko obwodowej granicy łąkotki bocznej. Sasho i in. sugerowano, że pulsujące krwawienie podczas meniskektomii bocznej było spowodowane bezpośrednim krwawieniem z tętnicy genitalnej bocznej.,
boczna tętnica genitalna dolna i jej gałęzie zaopatrują tylną część łąkotki bocznej . W naszych przypadkach tylna część łąkotki bocznej była poważnie rozdarta i prawie nie zaobserwowano żadnej substancji łąkotki, w tym obręczy łąkotki, co sugeruje, że gdy łąkotka boczna została rozerwana od połączenia z błoną maziową, tętnica została pęknięta, a jej koniec pozostał na odsłoniętej błonie maziowej i została zidentyfikowana jako pulsująca tkanka miękka podczas operacji., Dlatego nasze przypadki mocno popierają teorię, że krwawienie z tętnic obwodowych tylnej części łąkotki bocznej jest przyczyną spontanicznej nawracającej hemartrozy kolana. Chociaż Sasho et al. zaobserwowano pulsujące krwawienie wskazujące na krwawienie tętnicze podczas bocznej meniscektomii, sama struktura tętnicza nie została wykryta. O ile wiemy, był tylko jeden przypadek, pokazujący pęknięty koniec pulsującego naczynia u pacjenta nawracającej hemartrozy kolana ., W raporcie tym podczas badania artroskopowego zaobserwowano pęknięty koniec pulsującego naczynia za krawędzią łąkotki bocznej, a koagulacja naczynia nie doprowadziła do nawrotu hemartrozy . Wyniki operacyjne tej sprawy były bardzo podobne do naszych.
w odniesieniu do przyczyny krwawienia z tętnicy w spontanicznych nawracających hemartrozy, Kawamura i wsp. zasugerował, że ciągnięcie i rozcięcie w gałęziach tętnic genitalnych zaopatrujących obwodową obręcz łąkotki bocznej może być bezpośrednią przyczyną krwotoku do stawu., W naszych przypadkach jednak nie doszło do ściągnięcia tętnicy, ponieważ prawie nie pozostawiono substancji łąkotki, co nie powodowało ciągłości tętnicy z łąkotką. W naszych przypadkach najprawdopodobniej skrzeplina utworzona na końcu tętnicy została odłączona z powodu mechanicznego podrażnienia ruchem kolanowym, powodując krwawienie do stawu, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe spowodowane krwawieniem doprowadziło do zatrzymania krwawienia z tworzeniem się skrzepliny na końcu tętnicy, a skrzeplina została odłączona później, powodując ponownie krwawienie wewnątrzczaszkowe., Ten cykl był prawdopodobnie przyczyną nawracającej hemartrozy w naszych przypadkach. W naszych dwóch przypadkach było prawdopodobne, że uchwycenie końca tętnicy podczas operacji spowodowało odwarstwienie skrzepliny, prowadzące do krwawienia, i że elektrokoagulacja zakończyła się trwałym zamknięciem końca tętnicy.
chociaż choroba zwyrodnieniowa stawów Dominująca przyśrodkowo jest częstsza niż choroba zwyrodnieniowa stawów dominujących bocznie, większość przypadków spontanicznego nawracającego hemartrozy kolana wiąże się z chorobą zwyrodnieniową stawów dominujących bocznie i/lub bocznym uszkodzeniem łąkotki ., Można to wytłumaczyć położeniem i wielkością tętnic genitalnych. Boczna tętnica genitalna dolna przebiega w pobliżu obwodowej granicy łąkotki bocznej, podczas gdy tętnice genitalne przyśrodkowe nie przebiegają tak blisko łąkotki przyśrodkowej. Również boczna tętnica genitalna dolna jest znacznie większa niż tętnica genitalna przyśrodkowa .
nie używaliśmy opaski uciskowej od początku operacji, co pozwoliło nam wykryć pulsację tkanek miękkich. Gdybyśmy użyli opaski uciskowej, to mogłoby nie zostać wykryte w naszych przypadkach., Gdy pacjent nawracającej hemartrozy kolana jest spotykany, zwłaszcza gdy taki pacjent ma boczne dominujące choroby zwyrodnieniowej stawów i / lub rozdarty łąkotki bocznej, jest wysoce prawdopodobne, że źródłem krwawienia jest gałąź bocznej tętnicy genitalnej dolnej, która przenika i dostarcza łąkotki bocznej. A na początku operacji artroskopowej w takim przypadku nie zaleca się stosowania opaski uciskowej.
zgoda
każdy pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na zgłoszenie do publikacji.,
konkurencyjne interesy
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy.