Madame Lelica

Streszczenie

mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi naroślami wpływającymi na kobiecy układ rozrodczy, występującymi u 20-40% kobiet, podczas gdy częstość występowania w ciąży szacuje się na 0,1 do 3,9%. Mniejsza częstość występowania w ciąży wynika z związku z niepłodnością i niskim wskaźnikiem ciąży i tempem implantacji po zapłodnieniu in vitro. Mięśniaki macicy są zwykle bezobjawowe w czasie ciąży., Jednak czasami, pedunculated mięśniaków skrętu lub innych nałożonych powikłań może powodować ostry ból brzucha. Istnieje wiele kontrowersji w wykonywaniu miomektomii podczas cięcia cesarskiego ze względu na ryzyko krwotoku. Niemniej jednak większość wskazań pojawia się przed porodem i porodem z powodu ostrych objawów prowadzących do dyskusji na temat potrzeby interwencji w czasie ciąży., Dlatego przedstawiamy przypadek udanej mnogiej laparotomicznej miomektomii w wieku 17 + 2 tygodni ciąży oraz systematyczny przegląd literatury w celu wyjaśnienia podejścia do tego stanu patologicznego i jego wpływu na wynik ciąży.

1. Wprowadzenie

mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi naroślami wpływającymi na żeński układ rozrodczy, występującymi u 20-40% kobiet , natomiast częstość występowania w ciąży szacuje się na 0,1-3,9%., Mniejsza częstość występowania w ciąży wynika z związku z niepłodnością i niskim wskaźnikiem ciąży i tempem implantacji po zapłodnieniu in vitro . Mięśniaki macicy są zwykle bezobjawowe w czasie ciąży. Jednak czasami, pedunculated mięśniaków skrętu lub innych nałożonych powikłań może powodować ostry ból brzucha. Objawy ze strony układu moczowego i żołądkowo-jelitowego mogą wystąpić z powodu szybkiego wzrostu rozmiaru w wyniku hiperestrogennego środowiska, a w konsekwencji kompresji i przemieszczenia otaczających narządów., Ponadto mięśniaki predysponują do powikłań ciąży, w tym wczesnego poronienia, krwawienia przedporodowego, przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia błon, wad płodowych, dystocji porodowej i krwotoku poporodowego.

zachowawcze Postępowanie z terapią przeciwzapalną jest uważane za złoty standard, a operacja jest zazwyczaj unika się w czasie ciąży ze względu na ryzyko histerektomii wtórnej do ciężkiego krwotoku, uszkodzenia ciąży i utraty ciąży ., Głównymi warunkami, które wywołują nieuchronnie zabieg chirurgiczny, są skręcenie mięśniaków pedunculated lub rzadkie przypadki martwicy, wynikająca z tego zapalna reakcja otrzewnowa i wreszcie, jeśli objawy utrzymują się po 72 godzinach terapii farmakologicznej . Dlatego diagnoza wymaga szczególnej uwagi dla właściwego wyboru zarządzania. Chirurgiczne usunięcie mięśniaków w ciąży można wykonać techniką laparotomii lub laparoskopii z uwzględnieniem objętości i lokalizacji guzków .,

laparoskopia może być rozważana w wybranych przypadkach, takich jak małe, subseroralne, pedunculated mięśniaki.

istnieje wiele kontrowersji w wykonywaniu miomektomii podczas cięcia cesarskiego ze względu na ryzyko krwotoku . Niemniej jednak większość wskazań pojawia się przed porodem i porodem z powodu ostrych objawów prowadzących do dyskusji na temat potrzeby interwencji w czasie ciąży.,

dlatego przedstawiamy przypadek udanej mnogiej laparotomicznej miomektomii w wieku 17 + 2 tygodni ciąży oraz systematyczny przegląd literatury w celu wyjaśnienia podejścia do tego stanu patologicznego i jego wpływu na wynik ciąży.

2. Opis przypadku

mięśniaki macicy są zwykle bezobjawowe w czasie ciąży. Jednak skręcenie mięśniaków szypułkowych może czasami powodować ostry ból brzucha .,

większość opisanych w literaturze przypadków miomektomii laparotomicznej była wykonywana podczas cięcia cesarskiego ze względu na ryzyko operowania nimi w niskim wieku ciążowym . Przedstawiamy przypadek udanej mnogiej laparotomicznej miomektomii w drugim trymestrze ciąży.

36-letnia, chorobliwie otyła primigravida w wieku 17 + 0 tyg.ciąży skarżyła się na ból brzucha., W badaniu klinicznym macica wydawała się mieć większą objętość w porównaniu z wiekiem ciążowym, brzuch był bolesny, ale uleczalny, a badanie położnicze było normalne. Pacjent został następnie skierowany do jednostki naszego oddziału w celu dalszej oceny. Ocena sonograficzna wykazała obecność trzech subseroidalnych mięśniaków macicy zlokalizowanych odpowiednio na ścianie przedniej (maksymalna średnica: 13,2 cm), prawej ścianie (maksymalna średnica: 12,6 cm) i lewej ścianie (maksymalna średnica: 11,7 cm) macicy. Wszystkie mięśniaki były wakuolowane w środku, tak jak w przypadku podejrzenia martwicy., Badanie wykazało również inne liczne mięśniaki o wielkości poniżej 3 cm. Monitorowano czynności życiowe (ciśnienie krwi 140/90 mmHg, Tętno matki 124 bmp, SO2 94%, apyretyczne). Płyn owodniowy był w normie i Dobre Samopoczucie płodu zostało zachowane. W ten sposób pacjentka została przyjęta do oddziału wysokiego ryzyka ciąży. Podczas zbierania wywiadu lekarskiego, USG pierwszego trymestru, wykonane w 11 tygodniu ciąży, ujawniło obecność tych samych zmian o wielkości odpowiednio 10,8 cm, 10,2 cm i 6,14 cm.,

badania laboratoryjne wykazały wzrost markerów zapalnych (białko C-reaktywne: 354 mg / L; WBC: 16,92 × 103 µL).

ze względu na utrzymywanie się objawów, pomimo dwóch dni terapii przeciwbólowej, antyspastycznej i antybiotykowej, po multidyscyplinarnej dyskusji i dokładnej konsultacji w celu poinformowania rodziców o ryzyku operacyjnym i pooperacyjnym związanym z operacją macicy w czasie ciąży, pacjentka przeszła operację. Podejście laparotomii przez podłużne nacięcie skóry, biorąc pod uwagę objętość i położenie mięśniaków, przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym., Wykazano trzy ogromne, nieporęczne mięśniaki subserous pedunculated, z których największy znajduje się w dnie macicy, o maksymalnej średnicy 15 cm i skręceniu szypułki (ryc. 1). Ponadto w jamie otrzewnowej stwierdzono zrosty wewnątrzbrzuszne. Przeprowadzono tępe rozwarstwienie, aby uwolnić omentum i poszukać wyrostka robaczkowego, co było normalne. Trzy duże mięśniaki, potwierdzone USG, zostały usunięte i wysłane do badania patologicznego. Drenaż miednicy został pozostawiony i usunięty 24 godziny po operacji., Patologia wykazała powszechne zjawiska martwicy, zwłaszcza w mięśniaku ze skręceniem szypułki.

Rysunek 1

mięśniak dna macicy z dowodem skręcenia szypułki.

w ciągu kolejnych dziewięciu dni pacjent otrzymywał antybiotyki, heparynę niskocząsteczkową i progesteron, a tętno płodu było codziennie kontrolowane., Biorąc pod uwagę poprawę stanu klinicznego, pacjent został wypisany ze wskazaniem do leczenia progesteronem i heparyną niskocząsteczkową.

trzy tygodnie później, w 21 tygodniu ciąży, pacjent został ponownie przyjęty z powodu bólu brzucha. Ocena położnicza wykazała wykwit szyjki macicy, a przezpochwowe badanie ultrasonograficzne wykazało zmniejszenie długości szyjki macicy( 18 mm), lejka i osadu. Wykonano badanie USG wykazujące dobre zmienne płodowe. W związku z tym zwiększono leczenie progesteronem., U pacjentki dodatni wynik posiewu pochwy na Staphylococcus haemolyticus, wynik posiewu moczu był ujemny, a wynik posiewu białka C-reaktywnego był dodatni. Dlatego podawano antybiotykoterapię makrolidami, zgodnie z wynikiem antybiogramu. Pacjentce zaproponowano zrośnięcie szyjki macicy, ale odmówiła poddania się zabiegowi.

hospitalizacja trwała siedem dni; następnie kobieta została wypisana z powodu poprawy stanu klinicznego., Pacjentka poddawana była ocenie położniczej co dwa tygodnie, aż do momentu porodu i porodu dopochwowego w 38 + 1 tygodniu ciąży zdrowego noworodka 2940 g, odpowiedniego dla wieku ciążowego zgodnie z krajowymi krzywymi wzrostu . Wynik Apgar wynosił odpowiednio 9/10 na 1′ i 5′.

3. Wyszukiwanie źródeł danych i literatury

aby zidentyfikować potencjalnie kwalifikujące się badania, przeszukaliśmy PubMed, Scopus i bibliotekę Cochrane (wszystkie Od początku do 16 marca 2017). Początkowo nie stosowano żadnych ograniczeń językowych., Użyliśmy kombinacji słów kluczowych i słów tekstowych reprezentowanych przez „myomektomia”, „mięśniak” i ” ciąża.”

dwie recenzentki (Annachiara Basso i Mariana Rita Catalano) niezależnie przeglądały tytuły i streszczenia rekordów pobranych w wyniku przeszukiwania bazy danych. Obaj recenzenci zarekomendowali badania do recenzji pełnotekstowej. Ekran pełnotekstowych artykułów zalecanych przez co najmniej jednego recenzenta został wykonany niezależnie przez tych samych dwóch recenzentów i oceniony pod kątem włączenia do przeglądu systematycznego. Spory między recenzentami były rozstrzygane w drodze konsensusu., W przypadku wszystkich pełnotekstowych rękopisów przeanalizowano listy referencyjne w celu znalezienia dodatkowych kwalifikujących się badań.

4. Wyniki

elektroniczne wyszukiwanie bazy danych dostarczyło łącznie 1855 wyników. Po zdublowaniu pozostało 1611 cytatów. Spośród nich 1508 nie miało znaczenia dla recenzji opartej na tytułowej i abstrakcyjnej ekranizacji. Do oceny pełnotekstowej brano pod uwagę 103 opracowania, z których 40 zostało wykluczonych z następujących powodów: nie udało się przetłumaczyć 31 artykułów, a dziewięć prac nie udało się odzyskać nawet po międzynarodowych poszukiwaniach bibliotekarzy.,

W sumie do dalszej oceny włączono 63 artykuły. Proces wyboru badania przedstawiono na rysunku 2. Główne cechy wybranych badań przedstawiono w tabeli 1.,

Reference Number of patients Gestational age at diagnosis (weeks) Gestational age at myomectomy (weeks) Type of surgery Fibroid maximum volume (cm) Mode of delivery Gestational age at delivery Neonatal outcome (Apgar, birthweight, pH) De Carolis et al., nd nd 20 LPT 8 CS 39 9/10, 2860 g nd 10 LPT 16 CS 40 9/10, 3500 g nd 16 LPT 10 CS 39 9/10, 3930 g nd 13 LPT 14 CS 39 9/9, 3180 g nd 7 LPT 15 CS 38 9/10 – 2550 g Domenici et al.,, 2014 1 16 16 LPT 20 CS 38 8/9 – 3250 g Michalas et al., 1995 1 14 15 LPT 20 CS 39 2800 g Danzer et al.,, 2001 1 12 12 LPT 10 CS 37 9/10, 3235 g; 9/10, 2810 g Lozza et al., 2011 1 12 16 LPT 18 CS 36 9/9, 2280 g Joó et al.,, 2001 1 8 25 LPT 12 CS 40 3600 g Çelik et al., 2002 5 nd 22 LPT 13 CS 38.6 +/− 1.1 10, 3200 g nd 18 LPT 10 CS 38.6 +/− 1.1 9, 3400 g nd 20 LPT 12 CS 38.6 +/− 1.,1 10, 3600 g nd 16 LPT 15 CS 38.6 +/− 1.1 8, 3100 g nd 13 LPT 20 CS 38.6 +/− 1.1 9, 2800 g Hasbargen et al.,, 2002 1 18 18 LPT 15 CS 36 8/9, 2495 g Umezurike and Feyi-Waboso, 2005 1 19 19 LPT 32 VD 38 8/10, 3500 g Usifo et al., 2007 1 13 13 LPT 17 CS 38 3990 g Suwandinata et al.,, 2009 1 nd 18 LPT nd CS 37 8/9, 2950 g Bhatla et al., 2009 1 8 19 LPT 28 VD 38 2740 g Leite et al., 2009 1 1st trimester 17 LPT 10 CS 39 9/10, 3315 g Isabu et al.,, 2010 1 14 14 LPT nd CS 37 2700 g Leach et al., 2011 1 11 11 LPT 14 CS 40 9/9, 4356 g Doerga-Bachasingh et al., 2012 1 9 10 LPT 15 CS 37 nd Jhalta et al.,, 2016 1 13 13 LPT 16 VD 39 8/10, 3000 g Kosmidis et al., 2015 1 10 10 LPS 8 nd nd nd Saccardi et al., 2015 1 9 15 LPS 24 CS 41 4460 g, 7.2 Obara et al.,, 2014 1 6 13 VAG 6 VD 40 2775 g Currie et al., 2013 1 11 11 LPS 8 nd nd nd Kobayashi et al., 2013 1 21 21 LPT 8 CS 37 2730 g MacCiò et al.,, 2012 3 8 19 LPS 11 CS 39 3150 g 20 20 LPS 10 VD 40 3310 g 20 20 LPS nd CS 39 3050 g Shafiee et al., 2012 1 15 21 LPS 15 CS 38 nd Ardovino et al.,, 2011 1 14 14 LPS 6 VD 40 3216 g Müller Vranjes et al. 1 14 18 LPT 35 CS 33 10/10, 1750 g, 7.28 Son et al.,, 2011 1 18 18 LPS 9 VD 39 3740 g Kasum 2010 1 15 15 LPT 9 VD 38 nd Fanfani et al., 2010 1 25 25 LPS 9 VD 40 2950 g Adeyemi et al.,, 2007 1 19 19 LPT 30 VD 39 7/10, 3500 g Okonkwo and Udigwe, 2007 1 19 24 LPT nd CS nd nd Dracea and Codreanu, 2006 1 12 13 LPT 24 VD nd nd Melgrati et al.,, 2005 1 24 24 LPS 7 VD 39 9/9 Sentilhes et al., 2003 1 17 17 LPS 5 CS 37 3530 g Lolis et al.,> CS 39 3515 g nd 16 LPT nd CS 39 3190 g nd 19 LPT nd CS 38 2920 g nd 17 LPT nd CS 38 3520 g nd 16 LPT nd CS 38 3000 g nd 15 LPT nd CS 29 1606 g Donnez et al.,, 2002 1 Before pregnancy 25 LPT 22 CS 35 2280 g Williamson, 1908 1 22 22 LPT 32 VD 23 Neonatal death Stewart, 1906 1 20 20 LPT 24 VD 40 nd Wittich et al.,, 2000 1 12 15 LPT 20 CS 37 9/9, 3275 g Majid et al., 1997 1 17 18 LPT 24 Fetal demise 19 weeks Algara et al.,t> lub 16 16 LPT lub V 24 lub Doran, 1906 1 20 21 LPT 10 V 40 lub Evans, 1899 1 20 20 LPT 7 lub lub exacoustòs in Rosati, 1993 13 lub <26 lublub n.,G 40 (8), preterm > 32 (5) nd Burton et al.,nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 nd nd nd Rella et al.,, 1980 1 10 12 LPT nd VD 27 Neonatal death Pelosi et al., 1995 1 13 15 LPS 6 CS 39 nd Pelissier-Komorek et al., 2012 1 10 13 LPT 22 VD 35 2280 g Mollica et al.,, 1996 18 8–17 10–19 LPT >10 CS (17), VD (1) nd >7 (18), >2500 g (17), <2500 g (1) Febo et al., 1997 3 nd 12–19 LPT N.G. CS (2), abortion (1) 37-38 nd Bonito et al., 2007 5 nd 9–15 LPT 3.5–14.,5 CRT (2), V (3) 38.2 9 +/− 0.83, 3200-4072 all Vázquez Camacho y in., 2009 1 7 16 LPT 6.2 V 40 9/9 „9” > ,, 1989 1 12 17 LPT 13,500 g CS 38 9/9, 3950 g Horno Liria, 1962 1 16 16 LPT nd VD 40 3600 g Alanis et al.,> LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 16 LPT nd VD 40 nd nd 8 LPT nd VD 40 nd Rochet et al.,, 1964 14 nd nd LPT 10 nd nd nd Sciannameo et al., 1996 1 20 20 LPT 4 nd nd nd

nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery.,

Tabela 1

charakterystyka odpowiednich badań.

Rysunek 2

5. Dyskusja

nasza recenzja obejmowała 197 kobiet poddanych miomektomii w czasie ciąży. Zabieg powiódł się u 184 kobiet, podczas gdy w pozostałych 13 przypadkach po miomektomii doszło do poronienia lub obumarcia płodu.,

w 14 przypadkach wybrano podejście laparoskopowe; w jednym przypadku przeprowadzono operację pochwy, a wszystkie pozostałe przypadki, dla których dostępne były informacje chirurgiczne, poddano laparotomii. Dane te potwierdzają, że najczęściej stosowaną interwencją chirurgiczną w przypadku mięśniaków w okresie ciąży jest metoda laparotomii.

po wycięciu miomektomii u matki wynik był korzystny: tylko dwa epizody hemoperyt, jeden ropień macicy i tylko jedna kobieta wymagająca okołooperacyjnej transfuzji krwi .,

ponadto analiza wszystkich raportów była ograniczona przez dwa czynniki: (1) niejednorodność informacji diagnostycznych oraz danych opisowych związanych z operacją i badaniem patologicznym, które nie pozwalały na jednoznaczną kategoryzację patologii przedoperacyjnej i pooperacyjnej oraz (2) dużą ilość brakujących lub nieraportowanych danych.

6. Podsumowanie

miomektomia jest wykonalną procedurą, jeśli jest wykonywana w czasie ciąży., Kandydaci muszą być starannie wybierani wśród osób z objawowymi mięśniakami, ponieważ operacja jamy brzusznej w czasie ciąży może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wielkich zespołów położniczych, zwłaszcza przedwczesnego porodu i porodu.

Disclosure

artykuł został częściowo zaprezentowany na 19.krajowym Kongresie Włoskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Neapol (Włochy), 19-21 stycznia 2017.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów.