jedno z naszych pytań przeglądowych NEJM Knowledge+ Internal Medicine Board wywołało sporą dyskusję i niepewność. Prosi ucznia o wybranie najlepszej natychmiastowej odpowiedzi na leczenie pacjenta z powikłaniem umieszczenia cewnika żylnego centralnego (CVC)., Pytanie oparte na przypadku wymaga kilku kroków poznawczych, w tym rozważenia możliwych zdarzeń niepożądanych, które mogą wystąpić po wprowadzeniu CVC, interpretacji wyników badań fizykalnych i identyfikacji odpowiednich interwencji w nagłych przypadkach OIOM. Zacznijmy od zbadania sprawy.
sprawa& pytanie
83-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i przewlekłą niewydolnością nerek ma główną skargę na zmieniony stan psychiczny i temperaturę 39,5°C., Ciśnienie krwi wynosi 104/64 mm Hg, tętno 144 uderzeń na minutę, a oddech 25 oddechów na minutę.
wstępne badania laboratoryjne wykazały liczbę leukocytów 26 500 na mm3 (zakres odniesienia, 4500-11 000). Badanie moczu jest dodatnie dla azotynów i esterazy leukocytów, pokazuje 50 białych komórek na pole o dużej mocy (0-2) i ujawnia pręty gram-ujemne na plamach gramowych.
pacjent rozpoczyna leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania., Z powodu słabego dostępu naczyniowego umieszcza się (po kilku próbach) cewnik żyły centralnej lewej podobojczykowej; jego położenie weryfikuje się przenośnym radiografem klatki piersiowej.
dwie godziny później, pomimo kontynuowania resuscytacji i terapii medycznej, pacjent staje się Ostro hipotensyjny z ciśnieniem krwi 65/35 mm Hg. Ponadto jego dodatkowe zapotrzebowanie na tlen wzrosło z 2 do 15 litrów na minutę dzięki masce bez oddychania.,
badanie fizykalne ujawnia odchylenie tchawicy w prawo, brak dźwięków oddechowych nad lewą klatką piersiową i otępienie do uderzenia nad przednią i tylną lewą klatką piersiową.
Jaki jest najbardziej odpowiedni następny krok w leczeniu tego pacjenta?
Wybór
- dekompresja igłowa
- umieszczenie torakostomii o dużym otworze
- przenośny radiograf klatki piersiowej
- CT klatki piersiowej z kontrastem dożylnym
- Natychmiastowa torakotomia chirurgiczna i eksploracja
prawidłowa odpowiedź
B., Umieszczenie rurki torakostomijnej o dużym otworze
powikłania po umieszczeniu cewnika żylnego Centralnego
pierwszym krokiem w pracy nad tym scenariuszem klinicznym jest kompleksowa analiza powikłań, które mogą być związane z umieszczeniem linii centralnej w pozycji podobojczykowej. Dla większości klinicystów największym problemem podczas umieszczania CVC jest możliwość wywołania odmy. Jednak odma opłucnowa nie jest jedynym ryzykiem. Umieszczenie CVC może również spowodować uszkodzenie naczyń, najczęściej przez nakłucie tętnicze, które może następnie spowodować krwiak opłucnej.,
Hemothorax i odma to dwa najbardziej prawdopodobne powikłania w przedstawionym powyżej przypadku. Oba są nieco bardziej powszechne z podobojczykowym niż wewnętrznym umieszczeniem CVC szyjnego, a lekarze mogą zmniejszyć ryzyko dla obu za pomocą ultradźwięków podczas zabiegu. Podczas gdy uraz powodujący krwiak i odma występuje podczas umieszczania linii, zwykle trwa trochę czasu dla pacjenta, aby klinicznie pogorszyć się z tych powikłań., Krwiak opłucnowy może spowodować fizjologię napięcia lub wstrząs hipowolemiczny, z których oba przejawiają się od kilku minut do godzin, ponieważ krew musi gromadzić się w przestrzeni opłucnowej. Odma może spowodować fizjologii napięcia, jak również — choć kompromis hemodynamiczny z tego, gdy pacjent jest na wentylacji mechanicznej, jest zwykle szybszy niż z hemothorax. Dzieje się tak, ponieważ dodatnie ciśnienie powoduje zwiększenie ilości powietrza w przestrzeni opłucnej w ciągu kilku minut.
dwa inne powikłania, które należy wziąć pod uwagę podczas umieszczania CVC, to arytmia i zatorowość powietrzna., Zaburzenia rytmu serca są zazwyczaj spowodowane przez przewód przewodnika wchodzący do prawej komory serca i są zwykle przerwane przez odciągnięcie przewodnika. Zator powietrzny może wystąpić po uzyskaniu dostępu naczyniowego za pomocą igły wprowadzającej i w toku są kroki w celu umieszczenia cewnika. Powietrze może być uwięzione przez igłę lub cewnik przed zamknięciem wszystkich portów. Objawy zatoru powietrznego wahają się od duszności do zapaści sercowo-naczyniowej., Zarówno zator powietrzny, jak i arytmie są powikłaniami, które występują podczas umieszczania CVC, co nie miało miejsca w przypadku tego pacjenta, którego powikłania objawiły się 2 godziny po zabiegu.
długoterminowe ryzyko wystąpienia CVCs obejmuje infekcję, zakrzepicę i zwężenie żylne — ale, jak wspomniano powyżej, objawy tego pacjenta wystąpiły 2 godziny po zabiegu, więc żadne z tych zagrożeń nie jest uzasadnione.,
po rozważeniu możliwych powikłań i zawężeniu ich, uczeń powinien teraz skupić się na rozróżnieniu dwóch najbardziej prawdopodobnych powikłań w tym przypadku — odmy i krwiaka — a następnie określeniu najlepszej interwencji.
Hemothorax vs.Pneumothorax
w nagłych przypadkach na OIOM pierwszym krokiem jest udanie się do łóżka i zbadanie pacjenta. W tym przypadku istnieją pewne kluczowe ustalenia fizyczne, które powinny pomóc określić przyczynę niedociśnienia i odróżnić krwiak opłucnej i odmy., Pierwszym zauważalnym odkryciem jest odchylenie tchawicy w prawo, z dala od strony, w której przeprowadzono zabieg. Powinno to natychmiast wzbudzić obawy o fizjologię napięcia jako przyczynę ostrego spadku ciśnienia krwi. Odchylenie od boku, w którym umieszczono CVC sugeruje, że coś wypełnia przestrzeń opłucnową i popycha serce i śródpiersie do przeciwnej hemithorax.
brak dźwięków oddechowych nie pomaga odróżnić hemothorax i odmy, ponieważ oba spowodowałyby brak dźwięków oddechowych., Jednak egzamin perkusyjny jest pomocny w rozróżnieniu tych dwóch powikłań. W tym przypadku istnieje otępienie do uderzenia zarówno przednio, jak i tylnie po lewej stronie. Wynik ten sugeruje, że w przestrzeni opłucnej jest płyn, a nie powietrze. Odma opłucnowa byłaby hiperrezonansowa na perkusji.
Ogólnie rzecz biorąc, wyniki badania fizykalnego tego pacjenta w ustawieniu niedawnego umieszczenia CVC są zgodne z stosunkowo szybko gromadzącym się krwiakiem opłucnej z wynikającą fizjologią napięcia.,
natychmiastowe leczenie
najodpowiedniejszym kolejnym krokiem jest interwencja na krwiak opłucnowy, aby spróbować złagodzić fizjologię napięcia spowodowaną szybko gromadzącą się krwią. Krew należy odsączyć rurką o dużym otworze (>36), ponieważ w rurce o mniejszym kalibrze istnieje duże prawdopodobieństwo zakrzepnięcia.
Filmy w medycynie klinicznej: Wkładanie rurki w klatkę piersiową. N Engl J Med 2007 Oct; 357: e15.,
dekompresja igłowa byłaby prawidłową interwencją w przypadku odmy, ale nie leczyłaby skutecznie krwiaka, ponieważ kaliber angiokaty byłby zbyt mały, aby skutecznie odprowadzać krew z klatki piersiowej — przepływ byłby tak powolny, że nie miałoby to wpływu na fizjologię napięcia, nawet jeśli zabiegodawca próbował ją odessać tak szybko, jak to możliwe. Dodatkowo igła jest zwykle umieszczana w drugiej przestrzeni międzyżebrowej., Biorąc pod uwagę, że krew byłaby w zależnych strefach klatki piersiowej, mało prawdopodobne jest, aby wyciekła z czegoś umieszczonego tak wysoko w klatce piersiowej.
chociaż niektórzy pacjenci ostatecznie potrzebują chirurgicznej eksploracji przestrzeni opłucnej dla ciągłego krwawienia lub niekompletnie ewakuowanej krwi, nie byłby to najlepszy początkowy krok, ponieważ dotarcie do sali operacyjnej zajęłoby zbyt dużo czasu.
wreszcie, co z RTG klatki piersiowej?
obrazowanie
w prawie każdej instytucji uzyskanie radiogramu klatki piersiowej zajmuje kilka minut (jeśli nie dłużej)., U pacjentów, którzy ulegają ostrej dekompensacji z fizjologią napięcia krwiaka, nie należy opóźniać leczenia radiograficznego klatki piersiowej. RTG klatki piersiowej pomogłoby odróżnić odmy i krwiak, ale badanie fizykalne powinno być wystarczające.
przykład Hemothorax
Zdjęcie dzięki uprzejmości dr Bruno Di Muzio i Radiopaedia.org odp: 47394,
przykład odmy płucnej
Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Ruslan Asadov, oraz Radiopaedia.org Odp: 9484
zarówno w krwiopluciu, jak i w odmie, spodziewamy się, że sylwetka śródpiersia i serca zostanie zepchnięta na przeciwną stronę klatki piersiowej (tj. z dala od krwi lub powietrza wypełniającego przestrzeń opłucnową). W przypadku odmy, zobaczymy linię opłucnową i znaczną część chorego hemithorax bez oznaczeń płuc., W przeciwieństwie do tego, krwiak opłucnowy zmętniałby cały dotknięty hemithorax.
w wielu ICU USG przyłóżkowe byłoby używane do rozróżnienia tych dwóch etiologii. Ultradźwięki są często szybko dostępne na urządzeniu, więc można je zastosować do lewej klatki piersiowej. Gdyby między ścianą klatki piersiowej a płucem była duża kolekcja bezechowa, zdiagnozowano by wysięk. Gdyby zamiast tego nie było przesuwania się płuc, odma opłucnowa byłaby bardzo prawdopodobna. Przesuwanie płuc jest widoczny ruch widziany jako opłucna trzewna przesuwa się wzdłuż opłucnej ciemieniowej., Jest to widoczne w płucach normalnych, ale byłoby nieobecne w odmie, gdzie powietrze teraz oddziela trzewnej i ciemieniowej opłucnej. Szybkie użycie USG może potwierdzić wyniki badania fizykalnego i dać klinicystę większą pewność, aby przejść do przodu z potrzebnym umieszczeniem rurki w klatce piersiowej.
zabierz do domu
ten przypadek pokazuje ryzyko krwiak opłucnej jako powikłanie umieszczenia CVC, wartość badania fizykalnego w rozróżnieniu krwiak opłucnej i odmy oraz znaczenie leczenia krwiak opłucnej z dużym otworem.,
Patricia A. Kritek, MD, jest praktykującym lekarzem pulmonologicznym i krytycznym oraz profesorem medycyny w dziale Medycyny pulmonologicznej i krytycznej na Uniwersytecie Waszyngtońskim w Seattle. Kształciła się w zakresie chorób wewnętrznych w Brigham and Women ' s Hospital w Bostonie w stanie Massachusetts, a także ukończyła staż w Harvard PCCM program. Obecnie uczęszcza zarówno na oddział intensywnej terapii medycznej, jak i na oddział intensywnej terapii chirurgicznej w Centrum Medycznym UW. Dr., Kritek jest pedagogiem klinicznym, który otrzymał EdM z Harvard Graduate School of Education. Uczestniczy w nauczaniu i doradztwie studentów medycyny, rezydentów i stypendystów. Jej praca edukacyjna skupiła się na badaniu, w jaki sposób najlepiej przekazywać informacje zwrotne i wskazówki stażystom medycznym na wszystkich poziomach. Dr Kritek pisze dla NEJM Journal Watch General Medicine od 2011 roku i jest redaktorem sekcji NEJM Knowledge+.