Definicja i klasyfikacja omdleń
przemijająca utrata przytomności (ang. Transient loss of consciousness, tloc), potocznie nazywana omdleniem, obejmuje nie tylko omdlenia, ale także napady padaczkowe, psychogenne i inne rzadkie przyczyny. Tym, co odróżnia omdlenia od innych form TLOC, jest jego patofizjologia, w tym przemijająca globalna hipoperfuzja mózgowa z powodu niskiej oporności obwodowej i (lub) małej pojemności minutowej serca.,
obecna klasyfikacja omdlenia, ustanowiona przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC), jest patofizjologiczna i wyróżnia trzy główne kategorie omdlenia: omdlenie odruchowe / nerwowe (omdlenie wazowagalne, sytuacyjne, zatokowe i nietypowe formy); omdlenie spowodowane niedociśnieniem ortostatycznym (pierwotna lub wtórna niewydolność autonomiczna, niedociśnienie ortostatyczne indukowane lekami, zmniejszenie objętości krwi); i omdlenie serca (z powodu arytmii lub choroby strukturalnej)., W oparciu o niedawny wzrost zdolności do dokumentowania epizodów samoistnych omdleń, istnieje również nowa klasyfikacja różnicująca omdlenia w stosunku do podstawowego mechanizmu: bradykardia, tachykardia i brak lub niewielkie zmiany rytmu (niedociśnienie).
epidemiologia i rokowanie
tloc / omdlenie jest niezwykle powszechne w populacji ogólnej, a łączna częstość występowania pierwszego epizodu omdlenia wynosi około 10% do 80 lat. Wynik pacjentów z omdleniami jest bardziej związany z ciężkością stanu podstawowego, a nie z samym epizodem omdlenia., W przypadku braku strukturalnej lub elektrycznej choroby serca rokowanie dotyczące ryzyka śmierci i zdarzeń zagrażających życiu jest na ogół doskonałe, chociaż ryzyko nawrotów omdleń i urazów fizycznych może nadal utrzymywać się.
algorytm diagnostyczny
istnieją różne testy diagnostyczne, które powinny być stosowane u pacjentów z TLOC, ale ich głównym celem jest udzielenie odpowiedzi na dwa pytania: 1) Jakie jest rokowanie (dotyczące śmierci, poważnych zdarzeń niepożądanych i nawrotów) oraz 2) Jaka jest konkretna przyczyna i czy istnieje skuteczna strategia leczenia?, Wstępna ocena obejmuje wywiad, badanie fizykalne i EKG, a następnie wstępną stratyfikację ryzyka i dodatkowe badania diagnostyczne, w stosownych przypadkach. Należą do nich tilt-table testing (TTT), Masaż zatoki szyjnej, monitorowanie EKG (w szpitalu, Holter monitor, wszczepialne rejestratory pętli, telemetria), echokardiografia, testowanie wysiłkowe, badanie elektrofizjologiczne, cewnikowanie serca, ocena neurologiczna (elektroencefalografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, badania neuronaczyniowe), i ocena psychiatryczna.,
Tilt-table test w diagnostyce TLOC
Tilt-test umożliwia odtworzenie omdlenia odruchowego w warunkach laboratoryjnych. Odpowiedź pozytywna u pacjentów z omdleniami neurologicznymi wynosi 61% -69%, a swoistość jest wysoka (92% -94%). Najczęściej stosowany protokół obejmuje przechylanie do 70°, fazę bierną bez leczenia trwającą 20 minut, zastosowanie nitrogliceryny podjęzykowej 300µg-400 µg w 20 minucie oraz dodatkowe 20 minut stania.,
najczęstszym wskazaniem do TTT jest potwierdzenie rozpoznania omdlenia odruchowego u pacjentów, u których takie rozpoznanie było podejrzewane, ale nie zostało potwierdzone wstępną oceną. Obejmuje to przypadki z pojedynczym niewyjaśnionym omdleniem w warunkach wysokiego ryzyka lub przypadki z wieloma nawracającymi epizodami, gdy uzasadniona przyczyna sercowo-naczyniowa została wykluczona. TTT jest również zalecany, gdy ma wartość kliniczną wykazanie podatności pacjenta na odruchowe omdlenia.,
inne wskazania do badania pochylenia to rozróżnienie między omdleniami odruchowymi a niedociśnieniem ortostatycznym lub upadkiem, między TLOC z drgawkami i padaczką oraz u pacjentów z częstymi epizodami TLOC i podejrzeniem zaburzeń psychicznych.
zgodnie z indukcją reakcji omdlenia i ciśnienia krwi (BP) oraz częstości akcji serca (HR), może występować kilka rodzajów reakcji na przechylenie – Tabela 1.
Tabela 1. Różne rodzaje reakcji na Tilt-testowanie.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., Ciśnienie spada przed spadkiem HR. |
| omdlenie Kardioinhibicyjne z asystolą | Asystola>3 sek.; spadek HR poprzedza lub zbiega się ze spadkiem ciśnienia krwi. |
| omdlenia mieszane | HR zmniejsza się podczas omdlenia, ale nie osiąga<40 uderzeń / min., lub osiąga <40 uderzeń / min. dla <10 Sek., z asystolą lub bez <3 sek. ciśnienie spada przed spadkiem HR., |
| początkowe niedociśnienie ortostatyczne | zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi>40 mmHg przy samoistnej i szybkiej normalizacji, tak aby niedociśnienie i objawy utrzymywały się<30 sek. |
| Klasyczne niedociśnienie ortostatyczne | zmniejszenie ciśnienia skurczowego ≥20 mmHg I ciśnienia rozkurczowego ≥10 mmHg W ciągu pierwszych 3 min. po staniu. |
| późne (postępujące) niedociśnienie ortostatyczne | powolne i postępujące skurczowe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi po 3.min. pozycji., |
| POTS | wzrost HR>30 uderzeń/minutę lub HR>120 uderzeń / minutę po staniu, któremu towarzyszą objawy i zmienność BP. |
| ujemny TTT | omdlenia, niedociśnienie ortostatyczne lub poty nie są sprowokowane. |
POTS: ortostatyczny zespół tachykardii ortostatycznej
w porównaniu z innymi testami diagnostycznymi, TTT ma jeden z najwyższych wyników diagnostycznych, jeśli wynik jest nieprawidłowy, przy czym test jest diagnostyczny w ponad 50% przypadków., Taka sytuacja występuje jednak w wyspecjalizowanych ośrodkach i oddziałach omdlenia, gdzie diagnozę można ustalić u ponad 50% pacjentów ze średnią 3 testów na jednego pacjenta.
rola tilt-testingu w zarządzaniu pacjentem
pojawiły się obawy, że użyteczność diagnostyczna TTT nie jest wystarczająco wysoka, a dodatni TTT sugeruje obecność podatności na hipotensyjność, a nie diagnozowanie omdleń odruchowych. Jednak wykonywanie testów nachylenia zgodnie z wytycznymi ESC może mieć wysoką wydajność diagnostyczną (wyższą niż większość innych testów).,
występowanie i nawrót TLOC może mieć duży wpływ na samopoczucie i adaptację społeczną pacjenta. Większość testów początkowo wykonanych na tych pacjentach (głównie w praktyce ogólnej, a nie w dedykowanych jednostkach omdlenia) nie daje żadnych pozytywnych wyników. Nadal powszechną praktyką jest kierowanie takich przypadków do neurologa, który wykona różne badania w celu wykluczenia padaczki, co może być dodatkowo frustrujące dla pacjenta. Ogólnie, testy te mają znacznie niższą wydajność diagnostyczną w porównaniu z tilt-testing., W takiej sytuacji, możliwość zastosowania prostego i nieinwazyjnego testu (jak TTT), który mógłby potwierdzić diagnozę najczęstszego typu omdleń-omdlenia odruchowego-ma wielką wartość.
Pacjenci z zahamowaniem czynności naczyń krwionośnych i omdleniami mieszanymi oraz pacjenci z niedociśnieniem ortostatycznym potrzebują przede wszystkim pewności co do łagodnego charakteru choroby. Edukacja odgrywa kluczową rolę w tym ustawieniu i obejmuje unikanie czynników wyzwalających, wzrost spożycia płynów, manewry przeciwciśnienia fizycznego i trening przechyłu.,
właściwe postępowanie u pacjentów z omdleniem kardioinhibicyjnym z asystolią było przedmiotem wielu dyskusji. Pytanie brzmi, czy stymulacja zmniejszy nawroty omdleń. Kilka randomizowanych kontrolowanych badań opartych na odpowiedzi tilt-testing dały sprzeczne wyniki. Międzynarodowe badanie dotyczące omdleń o niepewnej etiologii (Issue-2) wykazało wyraźne zmniejszenie nawrotu omdlenia z stymulacją u pacjentów z udokumentowaną asystolą podczas omdlenia spontanicznego (monitorowanie implantowalnego rejestratora pętli)., Problem-2 był badaniem nierandomizowanym, ale ostatnio jego wyniki zostały potwierdzone przez randomizowany problem-3.
obecnie problem dotyczący zasadności stymulacji pacjentów z asystolią wywołaną przez TTT podczas omdleń nie został w pełni rozwiązany. Decyzja o wszczepieniu rozrusznika serca (zabieg inwazyjny) powinna być podjęta w kontekście klinicznym stanu łagodnego (pod względem śmiertelności), który zwykle dotyka młodych osób, a często dzieci., Moje osobiste doświadczenie (w tym dzieci) polega na skierowaniu pacjentów z asystolą wywołaną TTT podczas omdleń do stymulacji tylko w ostateczności i w przypadkach głębokiej asystolii (>6 sec).