postępowanie

leczenie pierwotne jest ukierunkowane, jeśli to możliwe, na specyficzny proces odpowiedzialny za wzrost ICP (taki jak chirurgiczne usunięcie zmian masowych, leczenie deksametazonem w przypadku obrzęków związanych z guzami wewnątrzczaszkowymi, Kontrola wodogłowia itp.). Te aspekty zarządzania szczególnymi warunkami nie zostaną poddane przeglądowi. Omówione zostaną środki dotyczące medycznego zarządzania podwyższonym ICP., Wiele prac klinicznych w tej dziedzinie było w ciężkim urazie głowy (krytycznie ocenione przez Bullock i współpracowników). Zabiegi są stosowane w sposób sekwencyjny do czasu uzyskania kontroli ICP i istnieje wiele opublikowanych protokołów postępowania z ICP u pacjentów z urazami głowy.

leczenie pierwszego stopnia

Ogólna homeostaza fizjologiczna

znaczące odstępstwa od normalnego stanu fizjologicznego mogą mieć negatywny wpływ na ICP i / lub perfuzję mózgu., Uwagę zwraca się zatem na utrzymanie odpowiedniego napięcia tlenu w tętnicach, a pacjent jest euvolemiczny i euosmotyczny. Należy unikać gorączki, ponieważ zwiększa ona ICP, co jest niezależnym wyznacznikiem słabego wyniku po ciężkim urazie głowy. Napady padaczkowe przyczyniają się do zwiększenia ICP i powinny być stosowane agresywnie przy użyciu standardowych schematów obciążania przeciwdrgawkowego.

drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego

gdy do monitorowania ICP stosuje się cewnik dokomorowy, drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego jest skuteczną metodą obniżenia ICP., Można to osiągnąć poprzez przerywany drenaż przez krótki czas w odpowiedzi na podwyższenie ICP. Główne zagrożenia związane z zabiegami ventriculostomii to zakażenie i krwotok. Większość badań podaje wskaźniki kolonizacji bakteryjnej, a nie objawowej infekcji, wahające się od 0-19%. Częstość występowania krwiaka związanego z komorą komorową wynosi około 2%.

uniesienie głowy łóżka

uniesienie głowy łóżka do 30° poprawia odpływ żylny szyjny i obniża ICP., U pacjentów z hipowolemią może to być związane ze spadkiem ciśnienia krwi i całkowitym spadkiem ciśnienia w mózgu. Z tego względu należy początkowo uważać, aby wykluczyć hipowolemię. Pozycja przetwornika ciśnienia tętniczego będzie również musiała zostać dostosowana, aby zapewnić niezawodne pomiary CPP.

analgezja i sedacja

zwykle wykonuje się to za pomocą dożylnego propofolu, etomidatu lub midazolamu w celu uspokojenia i morfiny lub alfentanylu w celu znieczulenia i działania przeciwkaszlowego.,

Blokada nerwowo-mięśniowa

może dodatkowo zwiększać ICP poprzez zwiększenie ciśnienia wewnątrzustnego i utrudnianie odpływu żylnego mózgu. Jeśli nie zareaguje na analgezję i sedację, rozważa się blokadę nerwowo-mięśniową. Nie wykazano jednak, aby profilaktyczne stosowanie blokady nerwowo-mięśniowej u pacjentów bez udowodnionego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego poprawiało wyniki. Jest to związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań, takich jak zapalenie płuc i posocznica, i przysłonić aktywność napadów.,

diuretyki

najczęściej stosowanym środkiem jest mannitol, wewnątrznaczyniowy środek osmotyczny, który może pobierać płyn zarówno z normalnego, jak i nieprawidłowego mózgu. Ponadto zwiększa obciążenie wstępne serca i CPP, zmniejszając tym samym ICP poprzez autoregulację mózgową. Mannitol zmniejsza lepkość krwi, powodując odruchowe zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie objętości naczyń mózgowych. Główne problemy związane z podawaniem mannitolu to hipowolemia i indukcja stanu hiperosmotycznego. Nie należy dopuścić do zwiększenia osmolalności surowicy o ponad 320 mOsm / kg.,

hiperwentylacja

hiperwentylacja obniża ICP poprzez indukcję hipokapnoeicznego skurczu naczyń za pośrednictwem autoregulacji metabolicznej. Niestety u części pacjentów hiperwentylacja wywołuje lub nasila niedokrwienie mózgu. Kolejnym problemem jest rozwój tachyfilaksji, ponieważ dochodzi do kompensacji zasadowicy ogólnoustrojowej. Zmniejsza to wpływ ustalonego poziomu hipokapni i utrudnia odsadzenie od macicy, ponieważ po przywróceniu produktu eucapnia dochodzi do kwasicy płynu mózgowo-rdzeniowego i rozszerzenia naczyń krwionośnych., Wpływ profilaktycznej wentylacji na wynik leczenia u pacjentów z urazem głowy był badany w prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym, w którym nie wykazano żadnych korzyści z hiperwentylacji po roku od urazu, z możliwym pogorszeniem wyników w niektórych podgrupach pacjentów po trzech i sześciu miesiącach.

leczenie drugiego stopnia

śpiączka Barbituranowa

barbiturany w dużych dawkach są skuteczne w obniżaniu opornego nadciśnienia śródczaszkowego, ale nieskuteczne lub potencjalnie szkodliwe jako leczenie pierwszego rzutu lub profilaktyczne u pacjentów z urazami głowy., Leczenie barbituranem w wysokiej dawce działa poprzez depresyjną aktywność metaboliczną mózgu. Powoduje to zmniejszenie przepływu krwi w mózgu, który jest sprzężony z metabolizmem i spadek ICP. Stosowanie barbituranów w leczeniu opornego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego wymaga intensywnego monitorowania i wiąże się ze znacznym ryzykiem powikłań, z których najczęstszym powikłaniem jest niedociśnienie. Może to tłumaczyć brak udowodnionej korzyści w wyniku urazu głowy., Podczas leczenia barbituranem w dużych dawkach, najlepiej w sposób ciągły, należy monitorować aktywność elektryczną mózgu, zapewniając fizjologiczny punkt końcowy dla ustalania dawki. Przerwanie leczenia powinno być stopniowe, aby uniknąć nawrotu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.

optymalna hiperwentylacja

polega to na zastosowaniu bardziej agresywnej hiperwentylacji, z jednoczesnym pomiarem nasycenia żył szyjnych w celu zapobieżenia niedokrwieniu wywołanemu hiperwentylacją., Opiera się na hipotezie, że po urazie głowy dochodzi do rozwarstwienia przepływu krwi mózgowej i metabolizmu. Względne przekrwienie mózgu występuje i przejawia się jako mała mózgowo-żylna różnica tlenu. U takich pacjentów zmniejszenie objętości krwi mózgowej, a tym samym ICP poprzez hiperwentylację, nie prowadziłoby do niedokrwienia mózgu. Jednym z głównych problemów z tą techniką jest stopień, w jakim próbki pobrane z jednej bańki szyjnej są reprezentatywne dla nasycenia krwi tlenem w półkuli przeciwnej lub nawet zmian w półkuli ipsilateralnej., Tak więc, ogniskowe obszary niedokrwienia mózgu mogą być wytwarzane, mimo że globalne środki sugerują odpowiednie zaopatrzenie w tlen.

hipotermia

hipotermia została zbadana w urazach głowy zarówno jako środek kontrolujący ICP, jak i jako ewentualna strategia neuroprotekcyjna. Chłodzenie do 34°C może być skuteczne w obniżaniu opornego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, ale wiąże się ze stosunkowo wysokim wskaźnikiem powikłań, w tym problemów płucnych, zakaźnych, krzepnięcia i elektrolitów. Wydaje się również, że istnieje znaczne odbicie w ICP, gdy indukowana hipotermia jest odwrócona., Niedawne randomizowane, kontrolowane badanie z umiarkowaną hipotermią po ciężkim zamkniętym urazie głowy, pomimo braku równowagi między grupami leczonymi, nie wykazało żadnych korzyści w odniesieniu do wyników.

dekompresyjna kraniektomia

opisywano, że technika ta jest korzystna w wielu schorzeniach, w tym w urazach głowy, zawale mózgu, spontanicznym krwotoku śródmózgowym i podpajęczynówkowym oraz w zespole Reye ' a. Taka operacja może z pewnością obniżyć ICP, ale może zmniejszyć śmiertelność kosztem niedopuszczalnie wysokiego poziomu zachorowalności., Do tej pory nie ma prospektywnych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, które wykazały przekonujący korzystny wpływ na wynik. Technika ta może jednak okazać się skuteczna w wybranych podgrupach pacjentów z opornym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

alternatywne metody leczenia

istnieją alternatywne podejścia do ICP ukierunkowane podejście do zarządzania podniesionym ICP po urazie głowy. W leczeniu opartym na CPP celem jest utrzymanie CPP powyżej określonego poziomu, a nie leczenie określonych poziomów ICP., Jednak niedawne randomizowane badanie nie wykazało poprawy wyników u pacjentów z urazem głowy leczonych protokołem opartym na CPP w porównaniu z pacjentami leczonymi protokołem opartym na ICP. W grupie docelowej CPP częściej występowały powikłania płucne.

protokół Lund koncentruje się na zapobieganiu obrzękom naczynioruchowym. Zakłada to zakłócenie bariery krew-mózg po urazie głowy i wykorzystuje różne manipulacje w celu zwiększenia sił hydrostatycznych i osmotycznych sprzyjających utrzymaniu płynu w przedziale wewnątrznaczyniowym., Niekontrolowane badania dały wyniki porównywalne do ustalonych protokołów zarządzania, ale jak dotąd nie ma kontrolowanych badań klinicznych wykazujących wyższość tego protokołu nad innymi metodami zarządzania ICP.

terapia celowana ma na celu dopasowanie metod leczenia do różnych procesów patofizjologicznych i może być postrzegana jako logiczne podejście do leczenia nadciśnienia śródczaszkowego po urazie głowy, który jest wyraźnie niejednorodnym stanem wieloczynnikowym., Dalsze postępy w monitorowaniu wewnątrzczaszkowym i technologii obrazowania prawdopodobnie umożliwią identyfikację specyficznych profili patofizjologicznych u pacjentów. Powinno to umożliwić dostosowanie schematów leczenia do indywidualnych pacjentów, z większą perspektywą poprawy wyników leczenia.