To był zaszczyt móc zapoznać się z artykułem „laparoskopowe odwrócenie procedury Hartmanna” przed jego publikacją. Omówione wyniki są bardzo podobne do naszych wczesnych doświadczeń z wykorzystaniem laparoskopowego podejścia do cofania kolostomii.
procedura Hartmanna pozostaje standardową operacją dla lewostronnej patologii jelita grubego, która nie jest podatna na natychmiastową reanastamozę., Odwrócenie kolostomii w celu przywrócenia ciągłości jelit jest poważną operacją jamy brzusznej, która w przeszłości skutkuje przedłużonym wyzdrowieniem, przedłużonym pobytem w szpitalu, znaczącym wskaźnikiem zachorowalności i śmiertelności oraz długotrwałymi powikłaniami, takimi jak przepukliny. Ze względu na ryzyko związane z operacją, historycznie prawie 50% pacjentów decyduje się zrezygnować z odwrócenia kolostomii i zachować kolostomię pomimo problemów fizycznych i psychicznych., Niedawno przeprowadziliśmy badanie porównujące nasze wyniki dla 22 laparoskopowych i 22 otwartych odwróceń kolostomii, a nasze wyniki były porównywalne do tych przedstawionych w tym artykule. Wykazaliśmy znacznie mniej śródoperacyjnej utraty krwi, mniej powikłań pooperacyjnych, szybszy powrót czynności jelit i krótszy pobyt w szpitalu dla grupy laparoskopowej. Opierając się na tych ustaleniach, uważamy, że laparoskopowe podejście do odwrócenia kolostomii może zwiększyć chęć lub chęć pacjentów z lewostronną kolostomią do poddania się reanastomozie.,
nasza technika chirurgiczna laparoskopowego odwrócenia lewostronnej kolostomii jest podobna do tej omówionej w artykule z kilkoma niewielkimi różnicami. Wszyscy pacjenci otrzymują przedoperacyjny preparat jelitowy i lewatywę w celu ewakuacji pnia odbytnicy. Pacjenci są umieszczani w zmodyfikowanej pozycji litotomii i umieszczany jest trójdrożny cewnik Foley ' a. Nasze rozmieszczenie portów różni się od tego podanego w tym artykule. Umiejscowienie portu jest związane z lokalizacją wcześniejszych nacięć brzusznych i stomii., W celu uzyskania dostępu do jamy otrzewnowej stosuje się kolostomię lub technikę otwartego wycięcia. Jeśli wcześniejsze nacięcie linii środkowej rozciąga się do nadbrzuszu, początkowy port jest umieszczony w miejscu kolostomii. Kolostomia jest mobilizowana, a najbardziej dystalny segment kolostomii jest przecinany zszywaczem w złączu śluzowo-skórnym. Zszyta okrężnica jest zrzucana z powrotem do brzucha, a 10-milimetrowy balon z końcówką trocar umieszcza się w miejscu wcześniejszej kolostomii.,
Jeśli występuje dolne nacięcie linii środkowej, wstępny dostęp do jamy otrzewnej uzyskuje się zazwyczaj techniką otwartą w bezpośrednim widzeniu w lewym górnym kwadrancie. W tym nacięciu umieszcza się otwór 5-lub 10 mm. Zazwyczaj trzy porty są używane w sumie, a trzeci znajduje się na lewo od linii środkowej wyżej. Zaletą tych miejsc portu jest to, że gęste zrosty często występujące wzdłuż wcześniejszego nacięcia linii środkowej można uniknąć i zminimalizować adhesiolizę.Ostra adhesioliza jest wykonywana w celu mobilizacji zgięcia śledziony i lewego jelita grubego., Unika się nadmiernej adhesiolizy wcześniejszego nacięcie linii środkowej. Następnie zidentyfikowano Pniak odbytnicy. Jeśli szwy polipropylenowe zostały umieszczone na odbytnicy w czasie początkowej operacji, mogą one znacznie pomóc w lokalizacji odbytnicy kikuta. Dodatkową pomocą w wytyczaniu odbytnicy jest wstawienie rozszerzacza odbytnicy lub sztywnego sigmoidoskop transanalnie. Po wizualizacji pnia odbytnicy, jest on rozcięty w razie potrzeby, aby umożliwić zszyte zespolenie. W przypadku rozległych zrostów w miednicy i u kobiet, które miały wcześniej histerektomię, pęcherz może przylegać do odbytnicy., Zależność ta może być trudna do interpretacji laparoskopowo. W tym momencie 300-400 ml soli fizjologicznej jest zaszczepione przez trójdrożny cewnik Foleya, aby upewnić się, że odbytnica jest bezpiecznie uwolniona z niego. Zszyta lewa okrężnica jest następnie wyprowadzana przez wcześniejsze miejsce stomii po usunięciu trocara z końcówki balonu 10 mm. Kowadło do zszywacza okrągłego jest zabezpieczone w lewym świetle jelita grubego. Następnie okrężnica jest zwracana do jamy brzusznej i port balonowy jest wymieniany. Zespolenie zszywki okrężnej jest następnie wykonywane w bezpośredniej wizualizacji laparoskopowej.,
zastosowanie tej techniki pozwala na uzyskanie pewnych zalet w stosunku do techniki otwartej i może wyjaśniać zmniejszenie zachorowalności, którego doświadczyliśmy w naszym badaniu. Jak wspomniano w tym artykule, podejście laparoskopowe daje lepszą wizualizację zgięcia śledziony, umożliwiając rutynową mobilizację. Mobilizacja zgięcia śledziony w technice otwartej wymaga większego nacięcia linii środkowej, co może prowadzić do zwiększonego ryzyka zachorowania pooperacyjnego., Mobilizacja zgięcia śledziony jest często wymagana do tej operacji w celu zmniejszenia napięcia na zespoleniu z wypadkową anastamotyczną dehiscencją lub zwężeniem.
unikanie poprzedniego nacięcia linii środkowej poprzez dostęp do brzucha bocznie może zapobiec możliwości uszkodzenia jelit. W naszych przypadkach brzuch jest zawsze wprowadzany w miejscu oddalonym od wcześniejszych nacięć. Trzymając nasze porty po lewej stronie ciała, Linia środkowa jest często całkowicie unikana. Dzięki temu nie mieliśmy żadnych obrażeń trzewnych w naszej serii.,
istnieją dodatkowe długotrwałe powikłania, które naszym zdaniem są zmniejszone dzięki zastosowaniu metody laparoskopowej. Należą do nich powstawanie przepuklin nacięciowych i ewentualnie niedrożność jelita cienkiego z powodu dodatkowej choroby adhezyjnej. Nie zostały one jeszcze w pełni ocenione, ponieważ konieczne są dłuższe okresy obserwacji.Zastosowanie techniki laparoskopowej do odwrócenia kolostomii wydaje się oferować wyraźne korzyści w stosunku do otwartego podejścia. Należy jednak wyjaśnić, że operacja ta wymaga doświadczonego chirurga laparoskopowego., Nasz współczynnik konwersji wyniósł 9%, co jest podobne do kursu podanego w tym artykule. Przyczyny konwersji obejmują gęste zrosty lub niezdolność do mobilizacji pnia odbytnicy odpowiednio; oba te mogą być określone za pomocą laparoskopii diagnostycznej i często nie wymaga dłuższego okresu czasu. Nasze doświadczenie i ustalenia są zgodne z tymi przedstawionymi w tym artykule. Przy mniejszej zachorowalności, krótszych pobytach w szpitalu i szybszych okresach rekonwalescencji, laparoskopowe zamknięcie kolostomii powinno być podejmowane przez chirurgów z zaawansowanymi umiejętnościami laparoskopowymi.