dyskusja
niedawno wykazaliśmy, na podstawie kohorty pacjentów z MDACC, że pacjenci z międzynarodowym systemem punktacji prognostycznej MDS o niskim i pośrednim ryzyku 1 można podzielić na 3 kategorie ze znaczącymi różnicami w medianie przeżycia. Podczas gdy u pacjentów z kategorii ryzyka 1 mediana przeżycia wynosiła>80 miesięcy, mediana przeżycia gwałtownie spadła do 26, 6 i 14, 2 miesięcy odpowiednio dla kategorii 2 i 3., Pokazaliśmy również, że tylko 20% kohorty należy do korzystnej kategorii 1, co oznacza, że średnio 8 na 10 pacjentów z MDS niższego ryzyka będzie miało znacznie skróconą średnią długość życia.
historycznie Większość klinicystów zapewniała leczenie podtrzymujące tylko pacjentom z międzynarodowym systemem punktacji prognostycznej o niższym ryzyku. Leczenie zwykle nie jest rozpoczynane, dopóki nie wystąpią objawy progresji choroby(zwiększony odsetek blastów szpiku lub postępująca pancytopenia, potrzeba przetoczeń krwi)., Podejście to opiera się na danych wskazujących, że międzynarodowy system punktacji prognostycznej pacjentów o niższym ryzyku, w zależności od wieku, będzie miał szacunkową przeżywalność od 2,4 do 11,8 lat.1 nasze poprzednie badanie dostarczyło dowodów na to, że pacjenci sklasyfikowani przez międzynarodowy system punktacji prognostycznej jako pacjenci o niższym ryzyku reprezentują heterogeniczną grupę pod względem wyniku. Do niedawna wiedza ta nie prowadziłaby do żadnych zmian w praktyce klinicznej, ponieważ nie była dostępna skuteczna terapia specyficzna dla MDS. Od 2002 r. mogło to ulec zmianie wraz z pojawieniem się 3 zatwierdzonych leków w leczeniu MDS., 5-Azacytydyna,7 5-aza-2′ – deoksycytydyna,5 i lenalidomid wykazują aktywność w MDS. Ale tylko ten ostatni jest wyraźnie zatwierdzony dla MDS niższego ryzyka i u pacjentów z niedokrwistością zależną od transfuzji i chromo-niektóre nieprawidłowości 5q.
niewiele wiadomo o konkretnej przyczynie zgonu u pacjentów z niższym międzynarodowym systemem punktacji prognostycznej. Biorąc pod uwagę zaawansowany wiek w chwili prezentacji, leczenie specyficzne dla MDS prawdopodobnie przyniosłoby niewielkie korzyści lub nie przyniosłoby większości zgonów z powodu chorób współistniejących związanych z wiekiem., W niniejszym badaniu zaobserwowaliśmy, że w rzeczywistości 85% wszystkich zgonów w naszej populacji pacjentów z międzynarodowym systemem punktacji prognostycznej low lub intermediate-1 wynikało z choroby podstawowej, a nie z innych niepowiązanych przyczyn. Należy zauważyć, że ta grupa pacjentów nie otrzymała żadnej specyficznej formy leczenia z powodu MDS, a zatem przedstawione tutaj dane odzwierciedlają naturalny przebieg pacjentów z chorobą o niższym ryzyku bez specjalnej interwencji. Zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami 10 Większość śmiertelności związanej z MDS była spowodowana zakażeniami., Nasze badanie dostarcza również dowodów na zmieniające się trendy w zakresie dorsza, przy czym odsetek zakażeń malał w ciągu ostatnich 3 dekad, podczas gdy przyczyny hemato-logiczne stale rosną. Co ważne, wykryliśmy również poprawę przeżywalności z czasem., Chociaż nie możemy wyjaśnić żadnej konkretnej interwencji, która doprowadziła do tego zjawiska, można to wyjaśnić ulepszoną opieką podtrzymującą, w tym bardziej agresywnymi metodami transfuzji, zastosowaniem czynników wzrostu u pacjentów z cytopenią w ostatnim czasie, a także skuteczniejszymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi stosowanymi zarówno w profilaktyce, jak i podczas aktywnego zakażenia.
pokazaliśmy również, że zdarzenia sercowe były główną przyczyną zgonów u pacjentów, którzy prawdopodobnie zmarli z przyczyn niezwiązanych z MDS., Hemosideroza transfuzyjna, dobrze opisany słaby marker prognostyczny w MDS, może przyczynić się do kardiomiopatii.Ponieważ określenie podstawowej przyczyny kardiomiopatii jest trudne bez biopsji, możliwe jest, że u znacznej liczby pacjentów, którzy zmarli z przyczyn sercowych, śmierć była wynikiem ich MDS. W związku z tym rzeczywisty COD związany z MDS w naszej kohorcie pacjentów może przekraczać 85%.,
w świetle przedstawionych danych należy rozważyć wczesną interwencję terapeutyczną u pacjentów z niższym ryzykiem, u których mogą występować słabe cechy prognostyczne, w celu poprawy przeżywalności i jakości życia. Może to obejmować stosowanie mniejszych dawek / schematów leków hipometylujących, kombinacji lenalidomidu z czynnikami wzrostu lub nowszych metod badawczych dla tej grupy pacjentów.
inną ważną kwestią jest ustalenie, czy CODs inne niż MDS były podobne do najczęstszych CODs w populacjach innych niż MDS., Według Centers for Disease Control and Prevention, top 3 CODs w Stanach Zjednoczonych (2006) dla grupy wiekowej 65 lat i starszych są, w porządku malejącym: choroby układu krążenia (29%), nowotwory złośliwe (22%) i zniewagi mózgowo-naczyniowe (6,7%).12 W tym sensie, kody niemające związku z MDS w naszej serii pasują do populacji ogólnej. Analiza ta jest skomplikowana przez stwierdzenie, że krwotok śródczaszkowy i kardiomiopatia mogą być również związane z MDS.
istnieją pewne ograniczenia w obecnym badaniu. Najważniejsze związane z kohortą badanych tu pacjentów., Aby przeprowadzić szczegółową analizę retrospektywną wykonaną tutaj, przeanalizowaliśmy grupę pacjentów ocenianych w 1 głównym ośrodku referencyjnym. Możliwe jest, że charakterystyka tych pacjentów była gorsza niż u innych pacjentów leczonych w innych ośrodkach, a przyczyna śmierci może być inna u pacjentów z chorobą o niższym ryzyku wcześniej w trakcie choroby lub nie skierowanych do ośrodka opieki trzeciorzędowej. Na przykład mediana przeżycia pacjentów włączonych do naszego badania była nieco krótsza niż wcześniej zgłaszano w przypadku pacjentów o niższym ryzyku., Można to wyjaśnić stwierdzeniem, że przeżycie mierzone w naszym badaniu odzwierciedla przeżycie od czasu skierowania do naszego ośrodka, a nie od czasu diagnozy MDS. Jest to problem nieodłącznie związany z naturą skierowań do dużego ośrodka nowotworowego i nie może być kontrolowany w większości przypadków, a prawdopodobnie trudno jest również kontrolować czas początkowej identyfikacji cytopenii do skierowania do hematologa. Jednak definicje czasów przetrwania nie powinny wpływać na faktyczną przyczynę śmierci, a zatem nie powinny wpływać na wnioski wyciągnięte z naszych wyników., Innym ograniczeniem może być stwierdzenie, że pacjenci kierowani do naszej instytucji będą prawdopodobnie mieli bardziej skomplikowane cechy kliniczne i mogą nie być reprezentatywni dla pacjentów o niskim ryzyku w ogóle. Ponieważ wszyscy pacjenci włączeni do tego badania mieli międzynarodowy system punktacji prognostycznej low lub intermediate-1, nadal można wyciągnąć wniosek, że w kohorcie niskiego ryzyka są pacjenci ze słabym wynikiem, a większość z nich umrze z przyczyn związanych z MDS., Należy również zauważyć, że chociaż zaobserwowaliśmy tendencję do mniejszej liczby zgonów związanych z nerkami, liczba pacjentów jest zbyt mała, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski w tym zakresie. Inne ograniczenie dotyczy braku danych dotyczących liczby płytek krwi i statusu alloimmunizacji pacjentów, którzy zmarli z powodu powikłań krwotocznych. Te dane byłyby interesujące w celu przeglądu naszych obecnych strategii transfuzji u pacjentów z MDS z ryzykiem krwawienia., Zdajemy sobie również sprawę, że dla ułamka naszych pacjentów lekarz dokumentujący podsumował COD jako, na przykład, „niewydolność szpiku kostnego”, „MDS” lub „progresja choroby,” wszystko, co może obejmować jakiekolwiek następstwa związane z MDS, takie jak infekcja lub krwotok. Jest to wyraźna trudność tego typu retrospektywnego przeglądu Wykresów, której nie można przezwyciężyć.
wreszcie, określenie przyczyny zgonu jako związanego z MDS niekoniecznie pozwala na wniosek, że wczesna interwencja zmniejszy śmiertelność., Ponieważ potencjalna terapia zmieniająca przebieg choroby została niedawno zatwierdzona dla MDS, zdecydowana większość pacjentów w naszej kohorcie nie otrzymała takiej terapii, a zatem obecne badanie nie jest w stanie wyciągnąć wniosków dotyczących korzyści z wczesnej interwencji. Prospektywne randomizowane badania będą potrzebne do ustalenia korzyści klinicznych z wczesnego leczenia w MDS niskiego ryzyka.
podsumowując, pokazaliśmy tutaj, że większość pacjentów z MDS niskiego ryzyka umrze z przyczyn związanych z ich podstawowej nowotworu., Identyfikacja pacjentów zagrożonych złym wynikiem i późniejsza wczesna interwencja mogą potencjalnie prowadzić do poprawy przeżywalności w przyszłości.