Madame Lelica

w obecnym przypadku historia medyczna pacjenta była niezwykła dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, znanego czynnika ryzyka rozwoju powikłań odbytnicy.Szacuje się, że u około 15-20% pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego wystąpią powikłania odbytu, z których najczęściej występują szczeliny odbytu, obserwowane u około 12% pacjentów, oraz ropnie i przetoki odbytu, obserwowane u 5% pacjentów.,8 ropień odbytnicy zwykle objawia się bólem, który jest stały i pulsujący w charakterze i nasilony przez ambulation i stres. Jest to zgodne z obecnym pacjentem, ponieważ doświadczała ciągłego bólu, który wahał się w falach intensywności i miała trudności z ambulacją z powodu bólu. Obrzęk, rumień, gorączka i wahania masy są dodatkowe oznaki i objawy, które mogą być obecne.,8-10

ropnie są klasyfikowane według ich anatomicznego położenia w potencjalnych przestrzeniach odbytowych utworzonych przez wewnętrzne i zewnętrzne warstwy mięśni dna miednicy: okołoodbytniczej( najczęściej), niedokrwiennej, międzypłytkowej i supralevator (najmniej powszechne).9-12 zdolność tych ropni do śledzenia obwodowo przez przestrzenie odbytowe wokół odbytu lub odbytnicy może prowadzić do powstania ropnia podkowy9-11, tak jak miało to miejsce w niniejszym przypadku., Terminowe agresywne leczenie chirurgiczne w znieczuleniu, jak w tym przypadku, zaleca się, aby uniknąć długotrwałej zachorowalności i zapewnić niskie wskaźniki nawrotów.Konsekwencje opóźnionego lub nieodpowiedniego leczenia ropnia odbytnicy mogą być ciężkie lub nawet śmiertelne. Jeśli nie osuszony, ropień może rozprzestrzeniać się i spowodować powstanie przetoki, bakteriemię i posocznicę i / lub martwicę tkanek.,8,12,13 biorąc pod uwagę podatność pacjentów z zapaleniem jelita grubego na powikłania odbytnicy, przy rozważaniu diagnostyki różnicowej u tych pacjentów należy odpowiednio określić pochodzenie strukturalne przewlekłego bólu odbytnicy, takiego jak ropień.

u wielu pacjentów z przewlekłym bólem odbytnicy źródło bólu nie może być ostatecznie wyjaśnione przez określony mechanizm patofizjologiczny1, a przypadki te są powszechnie określane jako funkcjonalne zaburzenia odbytnicy., 4,7,14-16 brak jednoznacznych diagnostycznych markerów biologicznych dla tych funkcjonalnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych doprowadził do opracowania kryteriów diagnostycznych Rome dla funkcjonalnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które rozpoznają dwie formy czynnościowego bólu odbytu: przewlekłą proktalgię i proktalgię fugax.4 Diagnoza przewlekłej proktalgii jest dokonywana na podstawie historii przewlekłych lub powtarzających się epizodów bólu odbytnicy, każdy trwający 20 minut lub dłużej, i wykluczenie innych przyczyn bólu odbytnicy., Kryterium to jest spełnione przez ostatnie 3 miesiące, a wystąpienie objawów co najmniej 6 miesięcy przed postawieniem diagnozy.17 przewlekła proktalgia jest dalej scharakteryzowana na dwa podtypy, zespół levator ani i nieokreślony funkcjonalny ból odbytu, w oparciu o obecność lub brak zgłoszonej tkliwości podczas przyczepu tylnego na mięśniu łonowo-odbytowym.17 ta Taksonomia odzwierciedla dominującą hipotezę dotyczącą podstawy patofizjologicznej zespołu levator ani, którym jest przewlekłe napięcie lub spastyczność mięśni dna miednicy., 1,3,16 te zespoły bólowe stanowią wiele wyzwań diagnostycznych dla klinicznych15, głównie ze względu na znaczne nakładanie się objawów, częste współistnienie, nieznaną etiologię i patogenezę, a także nieprzewidywalne prognostyczne18. W związku z tym podstawą dokładnej diagnozy powinien być kompleksowy proces diagnostyki różnicowej, w którym rozważania niepokojące są systematycznie wykluczane.1,18

uzyskanie szczegółowej historii pacjenta z przewlekłym bólem odbytnicy i/lub odbytu jest istotnym elementem interakcji klinicznej., Jest to szczególnie istotne dla klinicystów, których zakres praktyki może ograniczać skuteczność niektórych technik diagnostycznych lub procedur u tych pacjentów, takich jak kręgarze działające w środowisku głównie mięśniowo-szkieletowym. Billingham i współpracownicy 9 opowiadają się za systemowym podejściem do oceny bólu odbytu, które obejmuje konkretne pytania niezbędne do prowadzenia badania fizykalnego i procesu decyzyjnego (ryc. 4)., Autorzy zwracają uwagę, że pytania te nie są wyczerpujące ani wyczerpujące, a dodatkowe pytania mogą być koniecznie stosowane do poszczególnych objawów. Ważne jest, aby zapytać o ból z defekacją, ponieważ wypróżnienia są mało prawdopodobne, aby wiązały się z funkcjonalnym bólem odbytu (takim jak zespół levator ani)2,4, a w rzeczywistości mogą być nawet łagodzące dla pacjentów z skurczami mięśni levator9.,

ból odbytu,który zaczyna się intensywnie podczas wypróżniania,który może utrzymywać się przez kilka minut lub godzin po wypróżnieniu, jest charakterystycznie związany z szczeliną odbytu2, 3, 9; podczas gdy ból, który jest stały i nie zmienia się znacząco przez wypróżnienia, jest bardziej typowy dla ropni odbytu i zakrzepowych hemoroidów 9., Niewielka ilość jasnoczerwonej krwi na papierze toaletowym lub w misce podczas wypróżniania jest często związana z hemoroidami; jednak w zależności od nasilenia hemoroidów ból może nie być główną cechą.Ponadto, jeśli pacjent zgłasza nawracający ból brzucha lub dyskomfort, wraz ze zmianami w sposobie wypróżniania (częstotliwość i / lub konsystencja stolca) i ulgą po wypróżnieniu, należy wziąć pod uwagę diagnozę zespołu jelita drażliwego.3,4 rozpoznanie funkcjonalnego bólu odbytu jest również mniej prawdopodobne, jeśli ból jest związany z jedzeniem lub miesiączką.,4

kompleksowe badanie obejmujące kontrolę i badanie palpacyjne jest konieczne w większości przypadków, aby uzasadnić diagnozę w przypadku bólu odbytu.2,4,9 badanie powinno rozpocząć się od obserwacji chodu i nawyków siedzących pacjenta, w celu zidentyfikowania ochrony określonego regionu ciała lub boku20, a następnie kontroli regionu odbytu pod kątem objawów choroby strukturalnej., Specyficzne objawy mogą obejmować obecność stosów sentinel lub tagi skóry, fistulous otwarcia, ból podczas delikatnego rozwarcia przedniej lub tylnej tkanki odbytu, oprócz wykrywania excoriations, blizny, zwężenia odbytu lub indurations.2,3,9 pacjent musi być w pełni poinformowany o zamiarze lekarza i udzielić wyraźnej zgody przed przeprowadzeniem badania. Oferowanie obecności opiekuna lub opiekuna (np. asystenta administracyjnego kliniki) na badaniu ułatwi komfort pacjenta.,

Po kontroli zewnętrznej należy dołączyć badanie cyfrowe w celu oceny tonu zwieracza, wysokości i symetrii, a także badania palpacyjnego dla mas i obszarów czułości.2,9 w przypadku niektórych klinicystów wykonanie cyfrowego badania odbytnicy może nie być możliwe z powodu ograniczeń licencyjnych; w takim przypadku należy ustanowić wspólne zarządzanie tymi pacjentami z odpowiednim pracownikiem służby zdrowia, aby zapewnić przeprowadzenie pełnego badania obszaru, tak aby ukierunkować zarządzanie i potrzebę dalszych badań diagnostycznych., Badania laboratoryjne (takie jak morfologia i erytrocytów sedymentacji szybkość), anoskopia / proktoskopia, elastyczna sigmoidoskopia, i obrazowanie okołoodbytnicze z USG, MRI lub CT może być konieczne, w zależności od wyników historii i badania.2,4,14

chociaż nie jest to główny przedmiot niniejszego raportu, specyficzne interwencje terapeutyczne dla pacjentów z czynnościowymi i przewlekłymi zaburzeniami bólu odbytnicy i miednicy mogą obejmować techniki manualne lub manipulacyjne., Często zalecane zabiegi dla pacjentów z schorzeniami takimi jak zespół dźwigacza ani i kokcydynia obejmują cyfrowy masaż mięśni dźwigacza Ani i / lub mobilizację kości ogonowej.21-26 procedury te są zazwyczaj wykonywane wewnątrzodbytniczo, aby umożliwić lepszy dostęp do zamierzonych struktur; jednak praktycy muszą być ostrożni, aby przeprowadzenie tych interwencji mieściło się w zakresie ich praktyki zawodowej, aby to zrobić., Oprócz środków ostrożności, które muszą być podjęte z prawnego punktu widzenia, należy pamiętać o potencjalnych szkodach, które mogą być wykonane z podawania niektórych terapii manualnych w obecności niezidentyfikowanej patologii strukturalnej.