Madame Lelica

niedomykalność aorty (AR) charakteryzuje się niedomykalnością krwi z aorty do lewej komory (LV) podczas rozkurczu i jest przypisywana różnym wrodzonym i nabytym nieprawidłowościom zastawki aortalnej lub ściany korzenia aorty. AR może być przewlekła lub ostra. Klasyczne cechy przewlekłej AR są znane klinicystom od prawie 2 wieków. Corrigan opisał przewlekłą AR w 1832 roku w swoim tekście ” o trwałej drożności ujścia aorty, czyli nieadekwatności zastawek aortalnych.,”1 pacjenci z przewlekłą AR pozostają bezobjawowe przez wiele lat, ponieważ LV staje się stopniowo powiększana; objawy kardiologiczne i kliniczna zastoinowa niewydolność serca rozwijają się następnie. Z drugiej strony, ostra ciężka AR, nieleczona, prowadzi do zaawansowanej niewydolności serca i przedwczesnej śmierci. Ostra ciężka AR może być trudna do rozpoznania klinicznie i często błędnie diagnozowana jako inna ostra choroba, taka jak posocznica, zapalenie płuc lub nienowotworowa choroba serca. Ostre lub podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia, rozwarstwienie aorty i uszkodzenie zastawki aortalnej spowodowane urazem są znane przyczyny ostrego AR., Przedstawiamy 2 przypadki ostrego zapalenia wsierdzia (case 1, infective endocarditis; case 2, Stanford type aortic dissection) i proponujemy plany postępowania dla każdego przypadku (ryc. 1a i 1B).

Rysunek 1. Proponowany plan postępowania w przypadku ostrej niedomykalności aorty (AR) spowodowanej infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (A) i rozwarstwieniem aorty (B)., CHF indicates congestive heart failure; TTE, transthoracic echocardiogram; TEE, transesophageal echocardiogram; IE, infective endocarditis; AR, aortic regurgitation; PMVC, premature mitral valve closure; DMR, diastolic mitral regurgitation; ESMR, early systolic mitral regurgitation; ICU, intensive care unit; EKG, electrocardiogram; LVOT, left ventricular outflow tract; and AV, aortic valve.,

Przypadek 1

23-letni mężczyzna przyjęty na oddział intensywnej terapii z bakterią Staphylococcus, z łagodnymi dźwiękami serca i mruczeniem w obie strony, które w ciągu 24 godzin przekształciło się w ciche przedkordium., Echokardiogram 2-wymiarowy i M-Tryb nocny (TTE) i echokardiogram przełyku (tee) wykazały wegetację zastawki aortalnej, ciężkie AR, przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej oraz rozkurczowe i wczesne skurczowe niedomykanie zastawki mitralnej, wskazujące na ostrą niewydolność lewego serca wymagającą wsparcia wentylacyjnego i pilnej wymiany zastawki aortalnej i korzenia aorty z homograftem (ryc. 2).

ostre AR powoduje rozwój odrębnego zespołu, którego cechy patofizjologiczne różnią się od cech przewlekłego AR (ryc. 3a i 3B).,2 Ostra ciężka AR nakłada nagłe nadmierne obciążenie objętościowe na nieprzygotowany LV o normalnym rozmiarze, co powoduje dramatyczny ekstremalny wzrost ciśnienia rozkurczowego LV (LVDP), które może zbliżać się lub nawet równać się ciśnieniu rozkurczowemu aorty. Ponieważ ciśnienie LV przekracza ciśnienie w lewym przedsionku podczas rozkurczu, powstały szybki gradient Komorowo-przedsionkowy powoduje przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej przed rozpoczęciem następnego skurczu (rys. 2G i 3A)., Przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest korzystne w tym sensie, że wysoka LVDP nie jest przenoszona do układu żylnego płuc, zapobiegając w ten sposób obrzękowi płuc i klinicznej niewydolności lewego serca. Jednak ochrona zapewniana przez przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej jest tracona, gdy dalszy wzrost gradientu Komorowo-przedsionkowego otwiera zastawkę mitralną w późnym rozkurczu, prowadząc do rozkurczowego zastawki mitralnej. Niedomykalność mitralna w ostrym AR może wystąpić w rozkurczu lub w skurczu (gdy lvdp przekracza ciśnienie lewego przedsionka) (ryc. 2e, 2F i 2H)., Jest prawdopodobne, że utrzymywanie się gradientu Komorowo-przedsionkowego, w wyniku wydłużenia wysokiego poziomu LVDP do okresu skurczu izowolumicznego i wczesnego skurczu skurczowego, powoduje otwarcie zastawki mitralnej w tym okresie, co powoduje wczesne skurczowe niedomykanie mitralne. Mitralna niedomykalność jest zwykle skuteczne do obniżenia LVDP; lewy przedsionek służy zatem jako rezerwuar dla krwi niedomykanej z aorty do LV. jednak, lewy przedsionek ciśnienie może wzrosnąć dalej, co prowadzi do obrzęku płuc i niewydolności krążenia, jak u naszego pacjenta.,

przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej występuje, gdy AR jest zarówno ostre, jak i ciężkie, i najlepiej jest to wykazane przez echokardiografię w trybie M z jednoczesną elektrokardiografią. Przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest specyficznym i czułym nieinwazyjnym wskaźnikiem ostrego ciężkiego AR, a stopień przedwczesnego zamknięcia zastawki dwudzielnej koreluje ze stopniem wzrostu LVDP. Zwykle zastawka dwudzielna zamyka się dopiero wkrótce po wystąpieniu skurczu LV; zamknięcie ulotki następuje 40 ms po wystąpieniu kompleksu QRS., Przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest łagodne (stopień i), gdy koaptacja przednich i tylnych ulotek mitralnych występuje na lub przed początkowym napisem QRS (tj. do 50 ms przed falą Q, ale po fali P); przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest bardzo oznaczone (stopień II), gdy zastawka dwudzielna zamyka się bardzo przedwcześnie, do 200 ms przed falą Q.3 tacy pacjenci, w porównaniu z pacjentami z przedwczesnym zamknięciem zastawki mitralnej stopnia I, wykazują ekstremalne zwiększenie LVDP i objętości i mogą być jedynie nieznacznie kompensowane(ryc. 1a).,

szybka i dokładna diagnoza ostrej AR ma ogromne znaczenie, ponieważ pilna lub nagła operacja zastawki aortalnej jest ratująca życie. Tacy pacjenci są krytycznie chorzy, ale wykazują minimalne lub brak objawów klinicznych AR. Tak więc, klasyczny decrescendo rozkurczowego szmeru i tytułowe klasyczne objawy tętnic obwodowych mogą brakować. Często słyszy się wczesne szmery rozkurczowe, ale w porównaniu do pacjentów z przewlekłym AR szmery są bardziej miękkie i krótsze. To, w połączeniu z obecnością krótkiego i miękkiego szmeru skurczowego, często prowadzi do rozwoju miękkiego szmeru w obie strony., Czasami takie szmery są nieobecne. Te odkrycia, w połączeniu z miękkim lub nieobecnym pierwszym dźwiękiem serca (S1) lub A2 (składnikiem aorty drugiego dźwięku serca), czasami tworzą ciche precordium. S4 i przedstopniowy Składnik szmeru Austina Flinta są nieobecne, ale często występuje krótki śródstopniowy Składnik szmeru Austina Flinta. Objawy osłuchiwania mogą być mylące, ponieważ trudno jest odróżnić rozkurcz od skurczu. Dzieje się tak dlatego, że dźwięki serca są miękkie lub nieobecne, a rozkurcz staje się krótszy niż skurcz., Zastawka dwudzielna zamyka się przedwcześnie i otwiera się późno, z powodu wydłużenia czasu wyrzutu skurczowego spowodowanego obciążeniem objętościowym i ciśnieniowym LV. prowadzi to do odwrócenia normalnego związku między skurczem a rozkurczem.

jak można wyjaśnić charakterystyczne osłuchy serca? Po pierwsze, przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest odpowiedzialne za miękkość lub brak S1, ponieważ zastawka dwudzielna jest zamknięta na początku skurczu LV., Krótki wczesny szmer rozkurczowy i krótki szmer rozkurczowy (kończący się miękkim przedwczesnym dźwiękiem zamknięcia zastawki mitralnej) wytwarzają wyczuwalny galop sumacyjny. Na śródkur rozkurczowy szmeru nie wpływa przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej; krótkiemu czasowi napełniania rozkurczowego i wysokiemu ciśnieniu lewego przedsionka towarzyszy burzliwy przepływ krwi przez zastawkę dwudzielną. Dynamika przepływu jest podobna do tych związanych ze zwężeniem zastawki mitralnej. Po drugie, A2 jest miękki z powodu zniszczenia tkanki zaworu i upośledzenia mechanizmu zamykania zaworu., Po trzecie, miękki szmer skurczowy jest spowodowany zwiększonym przepływem przez zastawkę aortalną i / lub rozwojem rozkurczowej mitralnej niedomykalności mitralnej i wczesnej skurczowej niedomykalności mitralnej.

pacjenci z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia są narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego i ciężkiego zapalenia wsierdzia, które można wykryć za pomocą TTE i TEE. Operacja zastawki aortalnej może być czas w odniesieniu do tego, czy przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej jest łagodne lub ciężkie. Zastosowanie echokardiografii pozwala na ocenę stopnia zaawansowania AR i ułatwia postępowanie medyczne i chirurgiczne takich pacjentów., Proponujemy, aby pacjenci z AR wykazujący przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej II stopnia wymagali pilnej wymiany zastawki aortalnej. Pacjenci z przedwczesnym zamknięciem zastawki dwudzielnej II stopnia i niedomykaniem mitralnym powinni zostać poddani szybkiej wymianie zastawki aortalnej. Operacje chirurgiczne w tych 2 grupach pacjentów powinny przebiegać niezależnie od stanu zakażenia i bez oczekiwania na zakończenie antybiotykoterapii., Pacjenci z przedwczesnym zamknięciem zastawki dwudzielnej stopnia i, którzy nie wykazują klinicznej niewydolności serca, mogą być leczeni za pomocą terapii medycznej; decyzja o wczesnej wymianie zastawki aortalnej powinna uwzględniać zarówno względne nasilenie hemodynamiczne (oceniane na podstawie badania fizykalnego i wyników badań echo-dopplerowskich), jak i nasilenie i zakres zakażenia (w tym powikłania wewnątrz – i pozamaciczne (ryc. 1a).

Przypadek 2

59-letni mężczyzna trafił na oddział ratunkowy z bólem w klatce piersiowej i plecach oraz omdleniami., Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało poszerzone śródpiersie, a rozpoznanie rozwarstwienia typu A zostało potwierdzone tomografią komputerową klatki piersiowej. Klapa rozwarstwienia powstała na poziomie zastawki aortalnej i obejmowała całą aortę piersiową, w tym aortę wstępującą, łuk aortalny i początki innominatu, lewej tętnicy szyjnej wspólnej i lewej tętnicy podobojczykowej. TTE i śródoperacyjne TEE ujawniły ciężkie AR, klapę rozwarstwienia na poziomie niekoronarnego guzka zastawki aortalnej i przedwczesne zamknięcie zastawki dwudzielnej (ryc. 4)., Zabieg chirurgiczny wykonywano z użyciem korzenia aorty i wymiany zastawki aortalnej za pomocą zespolonego przewodu zastawkowego St Jude, z reimplantacją wieńcową (procedura Bentalla), po której następowała bezawaryjna rekonwalescencja.

Rysunek 4. Ciężkie AR (A) i klapa rozwarstwienia na poziomie nie wieńcowego guzka AV (B). AR wskazuje niedomykalność aorty; AV, zastawka aortalna; i TTE, echokardiogram przezstorakowy.,

ostre rozwarstwienie aorty typu A jest rzadkim, ale katastrofalnym zdarzeniem ostrym, z roczną częstością od 3 do 4 przypadków na 100 000 ogólnej populacji w Zjednoczonym Królestwie i Stanach Zjednoczonych; śmiertelność przed przyjazdem wynosi 20%, a śmiertelność szpitalna 30%. Śmiertelność we wczesnym stadium wynosi od 1% do 2% na godzinę w ciągu pierwszych kilku godzin, ale poziom przeżywalności poprawił się w ostatnich latach., Rozpoznanie kliniczne jest teraz szybkie; ostateczne badania diagnostyczne z wykorzystaniem TEE i / lub tomografii komputerowej klatki piersiowej jest dostępny; i emergent chirurgii stała się ustalona. AR jest ważnym powikłaniem rozwarstwienia aorty bliższej; szmery AR wykrywa się u 16% do 67% wszystkich takich pacjentów. Śródoperacyjne TEE jest niezbędne do wykazania mechanizmu AR i ułatwić wybór spośród zabiegów chirurgicznych zastawki aortalnej, resussion, lub wymiany., Mechanizmy te obejmują rozszerzenie korzenia aorty i pierścienia (rysunek 5A), ciśnienie fałszywego światła na 1 guzek powodujący asymetryczne koaptacji guzka( rysunek 5B), trzepotanie guzka aorty przypisane do pierścieniowego zakłócenia wsparcia (rysunek 5C) i wypadanie mobilnej klapy intymnej przez zastawkę aortalną (rysunek 5D).4

Rysunek 5. A do D, mechanizmy AR w proksymalnym rozwarstwieniu aorty wyjaśnione w tekście.4 AR wskazuje na niedomykalność aorty. Przedruk za zgodą Isselbacher et al.,4 Copyright Elsevier, 1997.

podsumowując, u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i rozwarstwieniem aorty istnieje ryzyko wystąpienia ostrego ostrego zapalenia wsierdzia, które można wykryć za pomocą TTE i (lub) TEE. Techniki te pozwalają na ocenę stopnia zaawansowania AR i ułatwiają odpowiednie postępowanie medyczne i chirurgiczne u pacjentów z ostrym AR (ryc. 1a i 1B).

brak.,

Przypisy