Pilna wiadomość: ból brzucha jest niezwykle częstym objawem w nagłych przypadkach. Diagnostyka różnicowa bólu brzucha jest często wyzwaniem, jednak, ponieważ wiele objawów i znaków są niespecyficzne. Skręcenie jajnika zwykle objawia się nagłym pojawieniem się silnego, jednostronnego bólu podbrzusza, związanego z nudnościami i wymiotami; jednak w niewielkim odsetku przypadków przebieg kliniczny jest wydłużony, ponieważ skręt może być przerywany., Chociaż nieuwzględnienie skręcenia jajnika w diagnostyce różnicowej nie jest rzadkością, biorąc pod uwagę jego stosunkowo niską częstość występowania, terminowa diagnoza ma ogromne znaczenie dla zapobiegania martwicy i zachowania żywotności jajników.
Fabrizia Faustinella, MD, PhD, FACP
wprowadzenie
przyczyny ginekologiczne stanowią około 4% wszystkich dolegliwości bólowych brzucha widocznych w oddziałach ratunkowych. Spośród nich 3% przypadków przypisuje się skręcenie jajnika., Zwany również adnexal skrętu lub tubo-jajnika skrętu jajnika jest częściowy lub całkowity obrót jajnika i części jajowodu na struktur naczyniowych i więzadłowych, co powoduje ograniczenie lub całkowite odcięcia dopływu krwi do jajnika. Częstość występowania skręcenia jajnika jest większa u młodszych kobiet (15-30 lat) i kobiet po menopauzie. Około 20% przypadków występuje w czasie ciąży., Czynnikami ryzyka skręcenia jajników są: nadmierna ruchliwość jajnika spowodowana zwiększoną długością więzadeł jajnikowych (<50%), powiększenie ciałka żółtego u kobiet w ciąży oraz obecność mas jajnikowych/torbieli (50% -60%), z masami od 5 do 10 cm powodującymi największe ryzyko skręcenia.1-4
Prezentacja
32-letnia kobieta trafiła do naszej przychodni z przerywanym, stopniowo nasilającym się bólem lewej dolnej części brzucha przez 3 dni. Pacjentka stwierdziła, że sama leczyła się w domu PCP i kokainą bez ulgi w bólu., Pacjent zgłaszał sporadyczne epizody nudności i wymiotów; brak biegunki, zaparcia, gorączki/dreszczy, dyzurii/częstości oddawania moczu. Pacjent stwierdził, że stało się trudne dla niej chodzić i stać prosto z powodu nasilenia bólu w lewym dolnym kwadrancie.
na badaniu fizykalnym pacjent wyglądał na łagodnego do umiarkowanego. Ponadto znaleźliśmy:
- BP 178/100
- HR 100
- RR 18
- Temp 99.,8 ♣ F
- klatka piersiowa: Czysta do osłuchiwania dwustronnie
- Serce: tachykardia, regularny rytm, bez tarcia / galopu/szmeru
- brzuch: BS +; znaczna czułość LLQ do palpacji; + czułość odbicia; brak sztywności
pacjent został przeniesiony do oddziału ratunkowego, gdzie natychmiast poproszono o dalszą ocenę tomografii brzusznej i miednicy z kontrastem. Zgodnie z notatkami badającego lekarza, tomografię komputerową odczytano jako: „heterogeniczna 6,9 cm okrągła masa przewyższająca macicę., Ze względu na brak wizualizacji lewego jajnika i zgłaszany ostry początek bólu brzucha, głównym czynnikiem jest skręcenie jajnika z obrzękiem lewego jajnika. Dodatkowym atutem jest torsed pedunculated fibroid. Ropień Tubo-jajnika pozostaje w ocenie różnicowej w odpowiednim otoczeniu klinicznym. Zaleca się Badanie ginekologiczne STAT i USG miednicy z dopplerem do dalszej oceny.”Poproszono o USG miednicy z dopplerem i nie pokazano lewego jajnika z 7 cm masą miednicy, która zawiera przepływ obwodowy, ale nie ma przepływu centralnego., Biorąc pod uwagę doniesienia o ostrym wystąpieniu bólu brzucha w wywiadzie, wyniki badań są nadal bardzo niepokojące w przypadku skręcenia jajników.”
skonsultowano się z ginekologiem, a pacjent przeszedł laparoskopię diagnostyczną. Znaleziono u niej masę miednicy lewej o wymiarach 7 x 6 x 6 cm ze skrętem jajnika. Wykonano lewe salpingo-oopherektomię. Później raporty patologiczne wykazały ziarnistość jajnika-guz komórkowy typu dorosłego. Pacjent przeszedł TAH/RSO i rozpoczął chemioterapię.,
dyskusja
zdecydowana większość pacjentów ze skrętem jajników z nagłym, jednostronnym, ciężkim, uporczywym bólem podbrzusza i miednicy, często związanym z nudnościami i wymiotami. Około 25% pacjentów doświadcza obustronnego bólu dolnego kwadrantu, który jest zwykle opisywany jako ostry i kłujący. U pacjentów z przerywanym skręcaniem jajników przebieg jest bardziej wydłużony. Zazwyczaj odczuwają ból przerywany i przedstawić do oceny 1 do 3 dni po wystąpieniu objawów, w wyniku opóźnionej diagnozy.,5-7 nasz przypadek jest przykładem tego drugiego scenariusza klinicznego. Jednostronna tkliwość przydechowa jest powszechnym odkryciem fizycznym, ale jest niespecyficzna. Zazwyczaj prawy jajnik jest bardziej narażony na skręcanie, prawdopodobnie dlatego, że obecność esicy okrężnicy po lewej stronie ma efekt stabilizujący. W naszym szczególnym przypadku skręcenie nastąpiło w lewym jajniku.
Nasz pacjent początkowo przeszedł tomografię brzucha i miednicy z kontrastem, co wzbudziło podejrzenie skręcenia jajnika z powodu braku wizualizacji lewego jajnika i obecności dużej masy., W badaniu skręcenia jajnika USG miednicy jest modalnością obrazowania z wyboru.8 ultrasonografia z kolorową analizą dopplerowską może pomóc w określeniu, czy przepływ krwi jest zaburzony, ale ważne jest, aby pamiętać, że przepływ Dopplera nie zawsze jest nieobecny w skręcaniu.9,10 następnie USG dopplerowskie nie wykazało wizualizacji lewego jajnika i 7 cm masy miednicy z przepływem obwodowym, ale bez przepływu centralnego (ryc. 1).
nasza pacjentka została przyjęta do szpitala i poddana laparoskopii diagnostycznej z salpingo-jajowodem po lewej stronie.,
u naszego pacjenta zdiagnozowano guz ziarniniakowy typu dorosłego, który należy do kategorii nowotworów przewodu płciowego-podścieliskowego. Guz Granulosa-theca komórki są również znane jako guz komórki ziarnistej (GCTS) i obejmują guzy złożone z komórek ziarnistych, komórki theca i fibroblastów w różnym stopniu kombinacji. GCT stanowi około 2% wszystkich guzów jajnika i można je podzielić na typy dorosłych (95%) i młodzieńczych (5%) na podstawie wyników histologicznych.,11
niezależnie od tego, czy badania radiologiczne dają prawidłowe wyniki, pacjent z wywiadem i wynikami badań fizykalnych wskazującymi na skręcanie jajników powinien nadal być badany przez ginekologa i ewentualnie poddany laparoskopii.
kluczowe punkty
- przerywane skręcanie jajników jest rzadkie i stanowi wyzwanie diagnostyczne.
- guzy jajnika, zarówno łagodne, jak i złośliwe, są zaangażowane w 50% -60% przypadków skręcenia.
- USG miednicy jest metodą obrazowania z wyboru, ale przepływ Dopplera nie zawsze jest nieobecny w skręcie.,
