Streszczenie
methemoglobinemia nabyta jest niezbyt częstą hemoglobinopatią, która wynika z ekspozycji na środki utleniające, takie jak chemikalia lub leki., Chociaż, jak donoszono w populacji dorosłych, dzieje się to najczęściej z powodu przepisanych leków lub znieczulenia proceduralnego, a nie ze względu na łatwo dostępne leki dostępne bez recepty, autorzy opiszą zdrowego mężczyznę dorosłego bez znanej historii medycznej i bez przepisanych leków, który przedstawił Departamentowi ratunkowemu raportowanie uogólnione osłabienie, duszność, ból głowy, zawroty głowy i bladoszara skóra., Ponadto pacjent poinformował, że przez kilka dni cierpiał również na silny ból zęba, który sam leczył za pomocą dostępnego bez recepty doustnego żelu benzokainy. Ostatecznie diagnoza methemoglobinemii została dokonana przez wywiad kliniczny, badanie fizykalne i pojawienie się krwi w kolorze czekolady i gazu krwi tętniczej (ABG) z cookximetry. Po podaniu dożylnym błękitu metylenowego w dawce 2 mg/kg mc. u pacjenta stwierdzono całkowite ustąpienie wszystkich objawów przedmiotowych i podmiotowych., Ten przypadek ilustruje, że lekarze w nagłych wypadkach powinni być świadomi potencjału toksycznej hemoglobinopatii wtórnej do leków dostępnych bez recepty, bez recepty. Konieczna jest dyskusja z pacjentami na temat zagrożeń związanych z niewłaściwym stosowaniem tych leków, ponieważ takie ostrzeżenia zazwyczaj nie są widoczne na etykietach produktów.
1. Wprowadzenie
methemoglobinemia nabyta jest zwykle spowodowana stresem oksydacyjnym i wiele przepisanych leków jest silnie związanych z indukcją methemoglobinemii (Tabela 1)., Bardzo częstą prezentacją tej choroby sinicy jest po zabiegu medycznym, takim jak endoskopia lub bronchoskopia, podczas którego stosuje się liberalną ilość znieczulenia miejscowego, taką jak benzokaina w sprayu . Jednak bardzo rzadko rozwija się methemoglobinemia z samodzielnego podawania leków dostępnych bez recepty.,
|
|||||||||
jest to dość nietypowe dla normalnej, zdrowej osoby dorosłej do nabycia methemoglobinemii z samodzielnie podawanego, doustnego żelu benzokainy. Przegląd literatury ujawnił tylko dwa przypadki indukcji methemoglobinemii związanej z benzokainą bez recepty., W retrospektywnym badaniu z 2004 r. dotyczącym 198 działań niepożądanych benzokainy zgłoszonych do FDA, tylko u 132 dorosłych z methemoglobinemią stwierdzono, że rozwinęła się ona w wyniku stosowania żelu benzokainy . Drugim przypadkiem było sześcioletnie dziecko, zgłoszone w 2010 roku, którego ból zęba leczono 7,5% żelem benzokainowym (Baby Orajel)., W rzeczywistości jest tak rzadkie, że methemoglobinemia może być nabyta w ten sposób, że w badaniu z 2013 r., z 576 uczestnikami, oceniającymi skuteczność samodzielnie stosowanego, bez recepty doustnego żelu benzokainy, nie stwierdzono występowania methemoglobinemii, nawet po podaniu 1026 mg przez jednego uczestnika w okresie dwóch godzin . Zgłoszona maksymalna dawka przed wywołaniem methemoglobinemii wynosiłaby 15 mg na kilogram dla osoby o masie ciała 50 kg ., Autorzy zgłaszają rzadki przypadek zdrowego dorosłego pacjenta, który występuje z methemoglobinemią po samodzielnym podaniu miejscowego żelu benzokainy bez recepty. Ten wyjątkowy przypadek, wraz z krótkim opisem nabytej methemoglobinemii i jej prezentacji, diagnozy i leczenia, jest opisany.
2. Przypadek
29-letni mężczyzna chińskiego pochodzenia, bez znanej historii medycznej i bez przepisanych leków, został zgłoszony do oddziału ratunkowego z główną skargą o uogólnione osłabienie od poprzedniego wieczoru., Donosił również o duszności, bólach głowy i zawrotach głowy, które rozpoczęły dzień prezentacji, a jego współpracownicy zauważyli, że jego skóra jest blada i szarawa. Pacjent poinformował również, że przez kilka dni bolał go ząb i leczył się miejscowym lekiem bez recepty, Orajel o maksymalnej mocy (benzokaina) (ryc. 1). Stwierdził, że nakładał żel trzy razy dziennie przez trzy dni.
badanie fizykalne wykazało czujnego, lekko zmartwionego, siniczego pojawiającego się człowieka. Jego funkcje życiowe ujawniły temperaturę 98,7 ° F, tętno 70 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 145/68 mmHg, oddechy przy 16 oddechach na minutę i nasycenie Tlenem (SpO2) 88% na sześć litrów tlenu na minutę przez kaniulę nosową. Skóra pacjenta wykazywała umiarkowaną bladość z sinicą okołoustną. Po początkowym pobraniu krwi żylnej jego krew miała nieprawidłowy czekoladowo-brązowy wygląd (ryc. 2).,
diagnozę methemoglobinemii wykonano w połączeniu z konsultacją z medycznym toksykologiem i podano dożylnie 2 mg / kg błękitu metylenowego. Jego objawy ustąpiły w ciągu piętnastu minut i poczuł się znacznie lepiej w ciągu godziny. Jego oksyhemoglobina była na poziomie 94,5%, a methemoglobina na poziomie 0,9%., Po czterogodzinnym pobycie w oddziale ratunkowym i całkowitym ustąpieniu objawów przedmiotowych i podmiotowych został wypisany z poleceniem zaprzestania stosowania leku Orajel i uzyskania odpowiedniej opieki stomatologicznej.
3. Dyskusja
Methemoglobinemia jest hemoglobinopatią, która może być dziedziczona lub nabyta ., Nabyta methemoglobinemia jest spowodowana ekspozycją na utleniającą substancję chemiczną lub lek (Tabela 1), co prowadzi do usunięcia elektronu z hemoglobiny Żelazowej (Fe2+) w celu wytworzenia hemoglobiny Żelazowej (Fe3+) w tempie, które przewyższa endogenne mechanizmy redukujące, które obejmują przede wszystkim aktywność enzymatyczną reduktazy cytochromu b5 i dinukleotydu nikotynamidowo-adeninowego (nadh) reduktazy methemoglobiny ., Powstająca hemoglobina Żelazowa nie uwalnia tlenu do tkanki docelowej, powodując lewostronne przesunięcie krzywej dysocjacji tlenu, co prowadzi do niedokrwistości funkcjonalnej, która może przejść do sinicy, a nawet śmierci .
klasyczną prezentacją pacjenta z methemoglobinemią jest duszność, bladość, szarawa skóra, sinica i niedotlenienie, które nie poprawia się po podaniu dodatkowego tlenu ., Manifestacja kliniczna methemoglobinemii jest bezpośrednio skorelowana z poziomem mierzonej methemoglobiny, a objawy mogą być pogarszane przez skrajności wieku i chorób współistniejących, które mogą zmienić poziomy istniejącej wcześniej normalnej hemoglobiny (Tabela 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
rozpoznanie methemoglobinemii jest stawiane na podstawie prezentacji klinicznej pacjenta, z obecnością opornej hipoksemii i krwi o barwie czekoladowej i jest potwierdzone przez gaz krwi tętniczej z cooksymetrią . Gotoksymetria zapewnia metodę różnicowania między różnymi stanami hemoglobiny, w tym pomiary całkowitej hemoglobiny, oksyhemoglobiny, deoksyhemoglobiny, methemoglobiny, karboksyhemoglobiny i sulfhemoglobiny . Jak w tym przypadku, różnica nasycenia tlenem (SaO2) jest widoczna w ABG w porównaniu do pulsoksymetrii (SpO2)., Oznacza to, że ABG wykazuje fałszywie normalne nasycenie tlenem (SaO2), ponieważ jest to obliczenie oparte na mierzonym ciśnieniu cząstkowym tlenu w surowicy (PO2), przy założeniu, że cała hemoglobina pacjenta jest normalna (tj. oksyhemoglobina lub deoksyhemoglobina); tak więc methemoglobina jest wliczana w procent nasyconej hemoglobiny w wynikowym, zawyżonym SaO2 . Jest to w przeciwieństwie do pulsoksymetrii (SpO2), który jest pomiar długości fal oksyhemoglobiny i deoksyhemoglobiny, z oksyhemoglobiny podane jako procent całkowitej hemoglobiny ., Dlatego też gotoksymetria jest stosowana jako bardziej bezpośrednia metoda pomiaru do badań potwierdzających .
leczenie tlenem i antidotum, błękitem metylenowym (1-2 mg/kg 1% roztworu dożylnie w ciągu pięciu minut), jest wskazane u pacjentów z objawami lub stężenie methemoglobiny powyżej 25 do 30%. Błękit metylenowy przyspiesza redukcję methemoglobiny do hemoglobiny poprzez stymulację aktywności reduktazy methemoglobiny (NADPH) fosforanu dinukleotydu nikotynamidowo-adeninowego, enzymu, który zwykle odgrywa bardzo małą rolę w prawidłowej redukcji methemoglobiny ., Wykorzystując NADPH z bocznika heksozowego monofosforanu, reduktaza methemoglobiny NADPH redukuje następnie błękit metylenowy do błękitu leukometylenowego, który następnie przekazuje elektron w celu zmniejszenia methemoglobiny (Fe3+) z powrotem do hemoglobiny (Fe2+). Po podaniu błękitu metylenowego poprawę należy zaobserwować w ciągu kilku minut; w przeciwnym razie można podać drugą dawkę w ciągu 30 do 60 minut . Jeśli po podaniu drugiej dawki nie nastąpi poprawa, mogą występować inne czynniki lub etiologie, takie jak niedobór G6PD lub obecność długo działających środków utleniających i można rozważyć transfuzję wymienną .,
4. Wnioski
methemoglobinemia nabyta jest toksyczną hemoglobinopatią często spowodowaną przez przepisane leki lub te podawane w warunkach szpitalnych. Rzadko jednak, bez recepty, samodzielnie podawane leki zawierające benzokainę mogą powodować methemoglobinemię u zdrowych dorosłych. W tej sytuacji lekarze w nagłych wypadkach powinni być świadomi tego potencjalnie zagrażającego życiu stanu, jego diagnozy i leczenia, a konsultacja z toksykologiem medycznym jest zalecana we wszystkich przypadkach.,
konflikt interesów
autorzy nie mają do ujawnienia zewnętrznych informacji pomocniczych, konfliktów lub interesów finansowych, a praca ta nie została przedstawiona ani opublikowana w innym miejscu.