Streszczenie
przetoka okrężnicy jest częstym powikłaniem zapalenia uchyłków. Często zgłaszane są Pneumaturia, kał, zakażenia dróg moczowych, bóle brzucha i dyzuria. Autorzy zgłaszają przypadek przetoki okrężnicy spowodowanej bezobjawowym zapaleniem uchyłków i podkreślają znaczenie dogłębnego zbadania nawracających infekcji dróg moczowych bez objawów jelita. Krótko przeglądają też literaturę.
1., Wprowadzenie
przetoka Okrężnicowa jest częstym powikłaniem choroby uchyłkowej. Przetoka jelita grubego pojawia się u 2% do 22% pacjentów z udokumentowanym zapaleniem uchyłków, podczas gdy u 10% do 15% pacjentów wymagających chirurgicznego leczenia zapalenia uchyłków występuje przetoka . Przed powstaniem przetoki uchyłkowatość jest zwykle objawowa. Zgłaszamy przypadek 75-letniego mężczyzny wykazującego nawracające infekcje dróg moczowych, początkowo leczonego antybiotykami, a w końcu przypisanego po rozległym badaniu przetokom kolczystokomórkowym związanym z bezobjawową uchyłkowatością.
2., Prezentacja przypadku
do pogotowia przyjechał 75-letni mężczyzna skarżący się na wysoką gorączkę trwającą 4 dni i pilność w oddawaniu moczu. Wspomniał o nawracających i wielokrotnych (pięciu) epizodach zakażeń dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy, przypisanych niedawnej (12 miesięcy temu) przezcewkowej prostatektomii. Epizody te ustępowały po podaniu doustnym różnych antybiotyków. Escherichia coli stale stwierdzono w kulturach moczu. Nie stwierdzono jednak w wywiadzie bólu brzucha, gorączki, szczególnych zmian nawyków wypróżniania, pneumaturii lub kału., We wcześniejszych badaniach lekarskich nie stwierdzono uchyłkowatości ani zapalenia uchyłków. Przeprowadzono wielokrotne kontrole ultrasonograficzne dróg moczowych w celu wykluczenia nieprawidłowości gruczołu krokowego, blabber moczu, moczówki lub nerek lub kamicy litowej bez szczególnych nieprawidłowości. W momencie przyjęcia, leukocytoza (17000 mm3) była unikalnym nieprawidłowym wynikiem laboratoryjnym. Ropomocz i krwiomocz stwierdzono w moczu. Podczas badania palpacyjnego nie obserwowano bólu brzucha ani dodatniego manewru Giordano. Pobrano mocz i Posiew krwi., Otrzymywał dożylnie płyny i empiryczne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania (cyprofloksacyną). Temperatura została całkowicie znormalizowana 2 dni później. Posiew moczu ujawnił Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa (jednostki tworzące kolonie (CFU) >106/mL moczu) wrażliwe na cyprofloksacynę. Zgodnie z danymi mikrobiologicznymi naszego szpitala nie zaobserwowano nietypowych wrażliwości na antybiotyki ani oporności. Cystoskopia wykazała zaczerwienienie ściany bocznej pęcherza moczowego bez zidentyfikowanej przetoki. Cystografia nie wykazała również przetoki., Jednak tomografia komputerowa jamy brzusznej (ct) wykazała obecność wolnego powietrza w pęcherzu moczowym w kontakcie z pogrubieniem perisigmoidalnym i uchyłkiem jelita grubego (ryc. 1 i 2). Ponadto przeprowadzono kolonoskopię w celu wykluczenia nowotworu okrężnicy. Nie zidentyfikowano nowotworu; jednak zaobserwowano rozproszone uchyłki esicy okrężnicy z grubością, obrzękiem i zapaleniem w świetle. Nie stwierdzono widocznej przetoki.,
Po laparotomii stwierdzono zgrubienie perikoloniczne na poziomie segmentu dolnego esicy silnie przylegającego do ściany bocznej pęcherza moczowego. Przeprowadzono tępy rozwarstwienie i esicy, a następnie zespolenie end-to-end. Zidentyfikowano przetokę i wprowadzono cewnik tiemanna. Pęcherz moczowy został otwarty pozaotrzewnowo i zidentyfikowano punkt przetoki okrężnicy. Przetoka została wycięta wokół cewnika. Nie wystąpiły powikłania pooperacyjne., Cewnik Foleya został usunięty osiem dni później. Został zwolniony dziesięć dni po wstępnej obserwacji.
3. Dyskusja
przetoka jelita grubego jest częstym powikłaniem uchyłkowatości jelita grubego. Częstość występowania waha się od 2 do 22% pacjentów ze znanym uchyłkiem jelita grubego . Ponadto 10-15% pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej w uchyłku jelita grubego ma objawową komunikację okrężnicy . Do 75% przetok okrężnicy wiąże się z zapaleniem uchyłków jelita grubego . Dotyczy to zwykle pacjentów starszych niż pięćdziesiąt lat i głównie mężczyzn., Dominację u mężczyzn można przypisać względnemu działaniu ochronnemu macicy na pęcherz moczowy u kobiet . Choroba Leśniowskiego-Crohna, rak jelita grubego lub pęcherza moczowego, radioterapia i urazy jatrogenne mogą również sprzyjać tworzeniu przetoki okrężnicy . Pneumaturia i fekaluria są najczęstszymi objawami, podczas gdy nawracające infekcje dróg moczowych, bóle brzucha i dyzuria są również często określane. Pacjenci mogą mieć przetokę okrężnicy i mogą nie mieć istotnych objawów brzucha. Odnotowano również zapalenie jąder spowodowane przetoką okrężnicy ., W większości przypadków Zawartość kału rozprzestrzenia się do pęcherza moczowego i rzadko odwrotnie. W naszym przypadku pierwszy epizod infekcji dróg moczowych zaobserwowano zaledwie 3 miesiące temu bez wcześniejszych objawów przedmiotowych i podmiotowych dysfunkcji jelit lub zapalenia uchyłków.
historia kliniczna i dolegliwości pacjenta dotyczące pneumaturii i kału są często wystarczające, aby wzbudzić podejrzenie przetoki okrężnicy. Rutynowe badania moczu zwykle ujawniają mikroorganizmy okrężnicy, a także włókna celulozowe i / lub doustnie esencje kontrastowe (węgiel drzewny, błękit metylenowy lub bar)., Tomografia komputerowa jest diagnostyczna, w 90-100% przypadków, odsłaniając powietrze lub materiał kontrastowy do pęcherza moczowego. Ponadto tomografia komputerowa ujawnia związane z tym nieprawidłowości, takie jak nowotwory lub procesy zapalne . Cystoskopia lub lewatywa baru wydaje się być mniej specyficzne dla rozpoznania choroby (38-48%). Inne testy diagnostyczne, takie jak pyelografia, cystogram i ultrasonografia przedstawić względną wartość diagnostyczną . Kolonoskopia jest ważna w wykluczeniu współistniejących nieprawidłowości, choć często nie wizualizuje przetoki . W naszym przypadku zarówno cystoskopia, jak i cystogram nie zidentyfikowały przetoki., CT potwierdziło rozpoznanie, podczas gdy kolonoskopia wykluczyła nowotwory i ujawniła zapalenie uchyłków bez zidentyfikowanych przetok.
zaleca się leczenie chirurgiczne z resekcją okrężnicy i natychmiastowym zespoleniem (procedura jednoetapowa), a etapowe naprawy są wskazane w przypadkach związanych z ropniami miednicy, nowotworami złośliwymi lub zmianami radiologicznymi. Pierwotne zamknięcie wady torbielowatej, klapa omentum, resekcja i zamknięcie są dopuszczalne opcje chirurgiczne ., Kolostomia jest paliatywne podejście, które ogranicza fekaluria i poprawia zakażenie dróg moczowych; jednak przejście moczu do dystalnego odcinka okrężnicy może być bardziej wyłączające niż sama przetoka . Wycięcie laparoskopowe zostało pomyślnie osiągnięte, chociaż nie udowodniono żadnych dodatkowych korzyści w zakresie zachorowalności i długoterminowych wyników. Ponadto konwersja w laparotomii jest powszechna ., Leczenie zachowawcze z przerywanym podawaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania może być alternatywą u pacjentów, którzy nie chcą być operowani lub stwarzają wysokie ryzyko operacyjne ze względu na wiek lub choroby współistniejące . W naszym przypadku pięć ciężkich epizodów infekcji dróg moczowych w ciągu trzech miesięcy i brak znaczących chorób współistniejących sprawiły, że zdecydowaliśmy się na zabieg jednoetapowy.
4. Wniosek
przetoka okrężnicy jest częstym powikłaniem zapalenia uchyłków jelita grubego lub raka jelita grubego., Wielokrotne i nawracające zakażenia układu moczowego bez innych podstawowych patologii powinny zawsze wzbudzać podejrzenie przetoki okrężnicy. Bezobjawowe zapalenie uchyłków może być przyczyną przetoki okrężnicy.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.
zgoda
na publikację niniejszej pracy i towarzyszących jej zdjęć uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu przez redaktora naczelnego niniejszego czasopisma medycznego.
wkład autorów
E., Falidas, G. Anyfantakis, K. Vlachos i S. Mathioulakis uczestniczyli w wyrównaniu sekwencji, zbadali źródła odniesień i sporządzili artykuł; S. Mathioulakis zrobił zdjęcia i sporządził artykuł; E. Falidas, S. Boutzouvis, M. Kyriakopoulos i C. Villias pomogli w interpretacji zdjęć i pomogli opracować ostateczną wersję artykułu. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję artykułu.