Streszczenie
mielografia jest prawie dziewięćdziesięcioletnią metodą, która stale się rozwija od wprowadzenia rozpuszczalnych w wodzie środków kontrastowych do mielografii CT. Od wprowadzenia rezonansu magnetycznego do rutyny klinicznej w połowie 1980 roku, rola mielografii wydaje się być stale mniej ważne w diagnostyce kręgosłupa, ale pozostaje to metoda, która jest prawdopodobnie nawet lepsza MRI dla specjalnych problemów klinicznych., W artykule krótko podsumowano historyczny rozwój mielografii, opisano technikę i omówiono aktualne wskazania, takie jak wykrywanie wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego lub odstawienia korzenia szyjki macicy.
1. Wprowadzenie
metoda, którą znamy jako „mielografia”, została po raz pierwszy opisana przez Sicarda i Forestiera w 1921 roku; pod koniec lat 20 ., W 1944 r. jodowany olej (Lipiodol) został zastąpiony przez Jofendylan (Pantopaque) jako środek kontrastowy do aplikacji doopalnej, ale nadal procedura pozostała rozbudowana: środek kontrastowy, który został zastosowany przez wstrzyknięcie doopalne, musiał zostać wycofany przez ssanie pod koniec procedury, a sam środek kontrastowy nie był wolny od działań niepożądanych . Jednak przez dziesięciolecia mielografia była jedyną metodą diagnostyczną, która pozwoliła uzyskać informacje o strukturach tkanek miękkich w kanale kręgowym., Przepuklina dysku, zwężenie worka twardego z powodu krwotoku lub guza, a także Ekspansja przez guza śródszpikowego i ucisk korzeni nerwowych, które nie były widoczne na konwencjonalnym zdjęciu rentgenowskim.
w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych wprowadzenie tomografii komputerowej i rozpuszczalnych w wodzie niejonowych środków kontrastowych sprawiło, że zabieg był łatwiejszy do wykonania, bezpieczniejszy i bardziej precyzyjny diagnostycznie. Myelo-CT został po raz pierwszy opublikowany w 1976 roku przez Di Chiro i Schellingera, i wkrótce stał się standardową procedurą.,
następnie obrazowanie MR znalazło się w rutynie klinicznej i w ciągu zaledwie kilku lat sprawiło, że mielografia wyglądała na przestarzałą. Poszukiwania „mielografii” w połączeniu z” tomografią komputerową „i/lub” rezonansem magnetycznym ” w PubMed przyniosły wyniki wymienione w tabeli 1 w ciągu ostatnich sześciu dekad; według tych danych najlepsze lata mielografii były oczywiście skończone pod koniec lat osiemdziesiątych. wydawało się, że metoda ta była na tej samej drodze, co pneumencefalografia dwie dekady wcześniej: od rutynowych badań klinicznych do archiwów historii medycyny., Stopniowo jednak radiolodzy i klinicyści zdali sobie sprawę, że MR, choć lepszy w wielu aspektach, nie może odpowiedzieć na wszystkie pytania związane z patologią kręgosłupa.,r>
dzisiaj mielografia jest nadal uznawana za bezpieczną metodę dla niektórych szczególnych problemów klinicznych., Celem tego krótkiego artykułu jest podzielenie się naszym doświadczeniem-opartym na około 6000 mielografii w ciągu ostatnich 17 lat-dotyczącym aspektów proceduralnych i oprzyrządowania oraz omówienie wskazań, w których mielografia pozostawała metodą wyboru nawet na początku XXI wieku.
2. Mielografia: Jak To Robimy?
w wielu przypadkach pacjenci zakwalifikowani do mielografii mają już wcześniejsze badania obrazowe; są one badane przez lekarza prowadzącego przed zabiegiem w celu zbadania indywidualnej anatomii (np.,, skolioza, Baastrup)oraz dobór najodpowiedniejszego poziomu do nakłucia. Zabieg powinien być wykonywany przy możliwie najniższym narażeniu na promieniowanie; wymaga to najnowocześniejszego sprzętu fluoroskopowego. Używamy wielofunkcyjnego systemu Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Niemcy)z w pełni uchylną kanapą dla pacjenta (ryc. 1). Nakłucie wykonuje się z pacjentem w pozycji wyprostowanej, czyli siedzącym na specjalnie zaprojektowanym krześle; pacjenci są poinstruowani, aby uformować „kocie Łukowe plecy” (ryc. 2).,
nie jest to zgodne z wytycznymi dotyczącymi mielografii wspólnie zdefiniowanymi przez American College of Radiology i American Society of Neuroradiology, które sugerują pozycję podatną; z naszego doświadczenia wynika jednak, że siedzenie przez kilka minut (z podparciem, jeśli to konieczne) jest możliwe dla większości pacjentów, a to znacznie upraszcza nakłucie lędźwiowe. Zaokrąglony tył zapewnia, że procesy kolczaste w odcinku lędźwiowym kręgosłupa są rozproszone w miarę możliwości.,
zazwyczaj wykonujemy kregosłup na poziomie lędźwiowym 2/3; zapewnia to, że nie przypadkowo nakłuwamy konusa, a znajduje się on tuż powyżej klinicznie najczęściej dotkniętych segmentów, dzięki czemu unikamy nakłuwania przepukliny dysku. Standardem nakłucia jest igła Quincke 20 G (0,9 mm) 90 mm (Pic Indolor, Artsana S. P. A., Grandate, Włochy).
w rutynowych zabiegach do badań laboratoryjnych pobiera się 5-10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Następnie środek kontrastowy (Iopamiro (lędźwiowy: 200 i 300, po 10 ml; szyjny: 300, 20 ml), Bracco, Mediolan, Włochy) wstrzykuje się pod kontrolą fluoroskopową., Pozwala to natychmiast zidentyfikować i skorygować przypadkowe wstrzyknięcia do przestrzeni zewnątrzoponowej oraz sprawdzić, czy przepływ kontrastu jest zablokowany. Zdjęcie z igłą in situ jest pobierane do dokumentacji, a następnie igła jest usuwana. Kanapa pacjenta jest obracana do pozycji poziomej, a pacjent pozostaje w pozycji „siedzącej” na krześle.
w przypadku mielografii lędźwiowej wypełnienie kontrastowe powinno sięgać do poziomu D10 klatki piersiowej, tak aby małżowina była włączona., Specjalne krzesło jest następnie usuwany, pacjent odwrócił się w pozycji leżącej na brzuchu i worka twardego i wypełnienie korzeniowe są udokumentowane w ścisłym widoku a. p. i obracając C-łuk tak, że korzenie lędźwiowe są optymalnie wizualizowane, to jest o 25° boczne w każdym kierunku (ryc. 3).
standardowe rzuty w pozycji leżącej. Od lewej do prawej: a. p., Około 25° w lewo i w prawo, aby pokazać korzenie nerwowe lędźwiowe., Wykonanie tych zdjęć pod kontrolą fluoroskopową zapewnia, że nawet przy materiale stabilizującym na trzech poziomach korzenie są widoczne od ich pochodzenia do otworu.
następnie stół jest przechylany tak, aby pacjent dostał się do pozycji pionowej (stojącej). Zdjęcia a.p. i ukośne są powtarzane i wykonywane są zdjęcia funkcjonalne w zgięciu i wyprostowaniu. Wytyczne ACR / ASNR nie wspominają o tych dodatkowych prognozach; z naszego doświadczenia wynika jednak, że mogą one być diagnostycznie najbardziej istotnymi z badań (Rysunek 4)., Cała procedura nie zajmuje więcej niż pięć minut dla doświadczonego zespołu.
(a)
(b)
(a)
(b)
w przypadku mielografii szyjki macicy, którą wykonujemy tylko ze względów bezpieczeństwa poprzez nakłucie lędźwiowe, ważne jest, aby polecić pacjentowi, aby podczas wstrzyknięcia kontrastowego trzymał głowę w pozycji leżącej na boku. Zapewnia to, że środek kontrastowy nie przedostaje się do przestrzeni wewnątrzczaszkowych w płynie mózgowo-rdzeniowym., Zwykle konieczne jest pochylenie głowy pacjenta w dół o 10-15°, aby przejść przez kręgosłup piersiowy. Ponownie, w górę przepływu kontrastu następuje fluoroskopii. Gdy kontrast osiągnął dolną część kręgosłupa szyjnego, pacjent jest obracany na brzuchu. Ta rotacja powinna być wykonywana przez zespół, a nie przez samego pacjenta, aby uniknąć nadmiernego ruchu, który może prowadzić kolumnę kontrastową nieświadomie daleko w górę. Głowa pacjenta musi pozostać pochylona. Z pacjentem w pozycji leżącej na brzuchu, a. p. i ukośne widoki są brane (ryc. 5).,
3. Mielografia: Kiedy To Robimy?
większość pacjentów w naszej placówce kierowana jest na mielografię przez chirurgów ortopedów i neurochirurgów., Tabela 2 i wykres 6 pokazują, że obecnie całkowita liczba tych procedur wynosi mniej niż 45% tego, co było dziesięć lat temu.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
poza pacjentami, u których obrazowanie MR nie jest możliwe ze względów bezpieczeństwa (np. rozrusznik serca), poważną degradacją jakości obrazu spowodowaną metalowymi implantami, klaustrofobią lub w przypadkach, gdy kifoskolioza sprawia, że akwizycja i interpretacja obrazu jest niezwykle trudna, istnieją jednak wskazania do mielografii jako niezależnego narzędzia diagnostycznego.
MRI wydaje się być idealnym narzędziem do obrazowania kręgosłupa, ponieważ ma pewne oczywiste zalety w stosunku do mielografii / myelo-CT: brak punkcji lędźwiowej, brak ekspozycji rentgenowskiej, brak środków kontrastujących dooponowo, doskonały kontrast tkanek miękkich.,
nowoczesne MRI nie jest jednak automatycznie lepsze od „staromodnej” mielografii: Bartyński i Lin pokazali, że ucisk korzeni nerwowych w bocznym wgłębieniu jest niedoceniany przez MRI w prawie 30% przypadków potwierdzonych chirurgicznie w porównaniu do zaledwie 5 do 7% w mielografii., Podczas badania opublikowanego w 2005 r. nie odnotowano różnicy w wartości diagnostycznej i predykcyjnej mielografii, myelo-CT i MRI w przypadkach ciężkiego zwężenia kręgosłupa, Ostatnie Japońskie badania wykazały mielografii z ct mielografii „bardziej wiarygodne i powtarzalne niż MRI” przy podejmowaniu decyzji, na których poziomach dekompresyjne chirurgii lędźwiowej powinny być wykonywane. Ponadto, a szczególnie ważne w przypadkach, w których omawiana jest operacja, MRI ma tendencję do lekceważenia szerokości kanału kręgowego i foramina, co sprawia, że zwężenie kręgosłupa wydaje się cięższe niż mielografia / myelo-CT.,
szczególną sytuacją kliniczną, która wymaga szczegółowego obrazowania w wysokiej rozdzielczości jest odstawienie korzenia szyjki macicy. Typowa przepuklina oponowa jest łatwo zidentyfikowana w każdym modalności obrazowania, ale starsze badania wskazują, że mielografia jest lepsza od MRI w wyznaczaniu korzeni brzusznych i grzbietowych z dokładnością 85% dla mielografii CT w porównaniu do 58% dla MRI w odniesieniu do wyników śródoperacyjnych., Nowsze badania wykazały dokładność 88% dla MRI i czułość 100% dla CT z koronalnymi i skośnymi koronalnymi sformatowanymi widokami, tak że konieczne będą dalsze badania, aby zdecydowanie zdecydować, która metoda jest najbardziej odpowiednia w tym ustawieniu. Korzystamy głównie z mielografii połączonej i myelo-CT z dobrymi wynikami (ryc. 7).,
(a)
(b)
(a)
(b)
schorzeniem, które ostatnio zyskało na znaczeniu jest przewlekły krwiak śródczaszkowy podtwardówkowy spowodowany wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Raporty pokazują, że obrazowanie MR jest wyraźnie gorsze od mielografii w lokalizacji wycieku. Mamy takie same doświadczenia w niektórych przypadkach; możliwość dynamicznej wizualizacji i rejestrowania przepływu kontrastu sprawia, że mielografia jest metodą wyboru w tych przypadkach (Rysunek 8).,
(a)
(b)
(a)
(b)
wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powodujący krwiak podtwardówkowy. (a) lewy: wyciek kontrastu w lewo na poziomie korzenia D11. W prawo: 45 sekund później kontrast przelatuje wokół worka twardego i wychodzi z kanału kręgowego w prawo. Seria dynamiczna pozwala łatwo badać te dynamiki przepływu i unika błędnych interpretacji., (b) Przeformatowane obrazy strzałkowe (po lewej) i koronalne (po prawej) z późniejszego myelo-CT pokazują wyciek w lewym otworze d11/12 i wyciek kontrastu w prawym segmencie powyżej. To badanie statyczne nie pozwala dokładnie określić, w jaki sposób kontrast przepływa w worku twardym i wokół niego.
4. Podsumowanie i perspektywa
mielografia nie jest już złotym standardem w diagnostyce przepukliny dysku i ucisku korzeni., Jest to jednak coś więcej niż tylko prowizoryczne, gdy MRI nie jest możliwe; mielografia może dostarczyć cennych informacji diagnostycznych poza MRI: możliwość nabycia dynamicznych sekwencji obrazowania, w tym zmian pozycyjnych pacjenta, i połączenie z CT, który dostarcza niezakłóconych obrazów – nawet z implantami metalicznymi-z wysoką rozdzielczością przestrzenną i kontrastową zapewnić, że mielografia pozostanie w portfolio neuroradiologicznych narzędzi diagnostycznych.,
niedawno wprowadzona technika „pozycyjnego MRI”, która pozwala badać pacjentów w pozycji pionowej, w tym funkcjonalne (zgięcie, wyprostowanie, rotacja) widoki w pionie-bore low-field MR skanera nie zyskał jeszcze powszechnej akceptacji; przyszłość pokaże, czy ta technika może faktycznie zastąpić funkcjonalną mielografię.,
ponieważ mielografia jest na drodze, aby stać się „procedurą specjalną” dla wybranych przypadków, jeszcze ważniejsze staje się, aby neuroradiolodzy na całym świecie upewnili się, że szkolenie w zakresie mielografii pozostaje włączone do programów nauczania rezydentów, tak aby doświadczenie z tą procedurą pozostało dostępne dla następnego pokolenia lekarzy.