Madame Lelica

Jak znasz wytyczne Medicare dotyczące dokumentacji terapii fizycznej? A co z dokumentacją terapii zajęciowej? Jeśli jesteś PT lub OT-i jesteś mniej niż 100% pewien swojej wiedzy na temat zasad dokumentacji Medicare, które mają zastosowanie do Twojej specjalności-to jesteś we właściwym miejscu., Nieprzestrzeganie tych norm może oznaczać problemy – zarówno w postaci odmowy zwrotu kosztów, jak i potencjalnych audytów. Więc, czytaj dalej i upewnij się, że jesteś całkowicie na tabakę na wszystkich Medicare Część B dokumentacji fizycznej i Terapii Zajęciowej wymagania. (Na marginesie, jeśli szukasz Medicare Część A wymagania dokumentacji terapii, kliknij tutaj.)

Medicare Zasady dokumentacji

Medicare refunduje część B usługi terapii fizycznej i zajęciowej, gdy formularz wniosku i dokumentacja uzupełniająca dokładnie podają wymagane usługi medyczne., Opracowanie czytelnej i odpowiedniej dokumentacji jest więc tylko jednym z elementów układanki refundacyjnej., Twoja dokumentacja musi również:

• uzasadnić usługi, które wystawiasz;
• przestrzegać wszystkich obowiązujących przepisów Medicare (w tym tych związanych z FLR);
• wspierać wszelkie wymienione kody CPT (w tym te, które weszły w życie w styczniu 2017 r.); i
• przestrzegać przepisów stanowych i lokalnych, a także profesjonalnych wytycznych American Physical Therapy Association (APTA) lub American Occupational Therapy Association (Aota)—nawet jeśli wymagania Medicare są mniej rygorystyczne.,

innymi słowy, Twoja dokumentacja musi być zabezpieczona (i to oznacza, czy rozliczasz Medicare, czy innego płatnika). Jak wyjaśniliśmy w tym zasobie, ” uzasadniona dokumentacja wspiera podejmowanie decyzji klinicznych – i zapewnia, że dostawcy przestrzegają uzgodnionych standardów praktyki. Jest to zasadniczo historyczny zapis stanu i postępów pacjentów, a także interwencji terapeutycznych., W tym celu, dokumentacja obrony służy trzy główne cele:

1. Komunikacja
2. uzasadnienie płatności
3. ochrona prawna/ograniczanie ryzyka”

sprawiają, że zgodność z Medicare jest bardzo prosta. Zobacz, jak WebPT upraszcza wymagania soap note.

To powiedziawszy, całkowicie niepotrzebne jest „dokumentowanie każdej minuty szczegółów każdej interakcji z pacjentem.”Zamiast tego upewnij się, że dokładnie opowiadasz historię pacjenta i jasno określasz jego potrzebę korzystania z usług fizykoterapii.,”Ta ostatnia część jest szczególnie ważna, ponieważ Medicare obejmuje tylko usługi, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia, a konieczność medyczna wymaga, aby pacjenci nie korzystali z usług świadczonych przez nie licencjonowanego dostawcę. Oznacza to, że Twoja dokumentacja musi wyraźnie wykazać, dlaczego twoi pacjenci potrzebują twoich usług, w przeciwieństwie do, powiedzmy, osobistego trenera.,

aby to osiągnąć, musisz upewnić się, że:

• „uwzględniasz wszystkie czynniki komplikujące;
• „Wyszczególniasz określone deficyty funkcjonalne;
• „wyjaśniasz, w jaki sposób te deficyty wpływają na niezależność pacjenta i codzienne czynności życiowe;
• „informujesz, czy pacjent poprawia się, czy regresuje; i
• „dostarczając istotnych i unikalnych szczegółów, które pojawiają się podczas każdej wizyty pacjenta (innymi słowy, unikaj powtarzania się).,”

elementy opieki nad pacjentem

w przypadku beneficjentów Medicare Part B terapeuci muszą udokumentować następujące elementy opieki nad pacjentem:

ocena

przed rozpoczęciem leczenia licencjonowany terapeuta musi ukończyć wstępne szkolenie. ocena pacjenta, która obejmuje:

• diagnostykę medyczną
• leczenie zaburzeń lub dysfunkcji
• obserwację subiektywną
• obserwację obiektywną (np.,
• ocena (w tym możliwości rehabilitacji)
• Plan (informacje dotyczące planu opieki)

i, oczywiście, wszystko to powinno być uwzględnione w dokumentacji. Możesz rozpoznać ostatnie cztery przedmioty jako podstawę Twoich notatek mydła.

Plan opieki (POC)

• na podstawie oceny terapeuta musi następnie utworzyć POC—wraz ze szczegółami leczenia, szacowanym czasem leczenia i przewidywanymi rezultatami leczenia., Co najmniej Medicare wymaga, aby POC obejmował:
• diagnostykę medyczną
• długoterminowe cele funkcjonalne
• rodzaj wykonywanych usług lub interwencji
• Ilość usług lub interwencji (tj. liczba razy dziennie terapeuta zapewnia leczenie; jeśli terapeuta nie określi liczby, Medicare zakłada jedną sesję leczenia dziennie)
• częstotliwość leczenia (tj. liczba razy w tygodniu; nie używaj zakresów) i czas trwania leczenia (tj.,, długość leczenia; ponownie, nie używać zakresów)

Dodatkowo, jeśli pacjent otrzymuje usługi terapeutyczne w wielu dyscyplinach (np. PT, OT i SLP), to musi być POC dla każdej specjalności, a każdy terapeuta musi samodzielnie ustalić:

• jakie upośledzenie lub dysfunkcję leczy i
• cele leczenia terapeutycznego.

certyfikat POC

Medicare wymaga, aby licencjonowany lekarz lub lekarz niefizyk (NPP) datował i podpisywał POC w ciągu 30 dni., Aby jednak ułatwić sprawę, lekarz certyfikujący nie musi być stałym lekarzem pacjenta—ani nawet w ogóle go odwiedzać(chociaż niektórzy lekarze wymagają wizyty). Zgodnie z CMS, podmiot certyfikujący może być ” lekarzem medycyny, osteopatią (w tym lekarzem osteopatycznym), medycyną podiatryczną lub optometrią (tylko w przypadku rehabilitacji słabowidzącego wzroku).,”Jednak” kręgarze i lekarze chirurgii stomatologicznej lub medycyny dentystycznej nie są uważani za lekarzy do usług terapeutycznych i nie mogą skierować pacjentów do usług rehabilitacyjnych, ani ustalać planów terapeutycznych opieki.”

kolejna wskazówka: aby uniknąć automatycznego odrzucenia roszczenia z Medicare, należy podać nazwę dostawcy certyfikującego i numer NPI w polu Zamawiającego/polecającego lekarza w formularzu roszczenia.

Recertyfikacja POC

jak już wspomniano powyżej, plan opieki określa częstotliwość i czas trwania leczenia., Zasadniczo dostawcy oznaczają ilość czasu terapii, jakiego oczekują, aby pacjent potrzebował, aby osiągnąć swoje cele funkcjonalne. Jednak sprawy nie zawsze idą zgodnie z planem, a czasami postęp pacjenta może być wolniejszy niż przewidywano. Kiedy to nastąpi, licencjonowany terapeuta musi udokumentować to, co się stało i zakończyć recertyfikację, która musi być podpisana przez lekarza lub NPP. W niektórych przypadkach Medicare może wymagać dodatkowej dokumentacji w celu sprawdzenia, czy pacjent potrzebuje dodatkowej terapii wykraczającej poza to, co pierwotnie zaproponowano., I nawet jeśli wszystko idzie zgodnie z planem, Medicare wymaga recertyfikacji po 90 dniach leczenia.

Jeśli jesteś członkiem WebPT, możesz użyć raportu planu opieki WebPT, aby określić, które plany opieki są nadal oczekujące na certyfikację, a które wymagają certyfikacji—przed upływem tych 90 dni.

the Daily Note (a. k.a.,

aby wypełnić codzienną notatkę, dostawca musi zaktualizować akta pacjenta dla każdej wizyty terapeutycznej, w tym co najmniej następujące informacje:

• data wykonania usługi
• co miało miejsce na tej sesji (tj. wszystkie świadczone usługi)
• ile czasu dostawca spędził wykonując każdą usługę
• czy coś się zmieniło, w tym wszelkie uzupełnienia lub usunięcia zabiegów lub metod
• wszelkie obserwacje usługodawcy wykonane podczas pracy z pacjenta

w odniesieniu do specyfiki codziennych notatek, podręcznik pokrycia, iom pub., 100-02, Rozdział 15, §220.3. E. Uwaga dotycząca leczenia brzmi: „celem tych uwag jest po prostu stworzenie rejestru wszystkich zabiegów i wykwalifikowanych interwencji, które są świadczone, oraz rejestrowanie czasu usług w celu uzasadnienia użycia kodów rozliczeniowych na formularzu wniosku. Dokumentacja jest wymagana dla każdego dnia leczenia i każdej usługi terapeutycznej., Format nie jest podyktowany przez wykonawcę i może się różnić w zależności od praktyki odpowiedzialnego lekarza i/lub otoczenia klinicznego…Nota zabiegowa nie jest wymagana do udokumentowania medycznej konieczności lub stosowności trwających usług terapeutycznych. Opisy wykwalifikowanych interwencji powinny być zawarte w planie lub notatce o postępach i są dozwolone, ale nie są wymagane codziennie.,”

wszystko, co powiedział, wewnętrznych ekspertów rozliczeniowych WebPT Dianne Jewell, PT, DPT, PhD, FAPTA i John Wallace, PT, MS, uważają, że ” w tym szczegóły poza stylem zapisu siłowni jest wart dodatkowego czasu, ponieważ może pomóc audytorom zrozumieć, dlaczego przedłożyłeś kody, które zrobiłeś na roszczenie.”

rola asystentów terapeuty

jak wyjaśniliśmy w tym artykule, zgodnie z Medicare, asystent terapeuty może zapewnić leczenie—i kompletną codzienną dokumentację notatek—dla pacjentów w Warunkach ambulatoryjnej prywatnej praktyki pod bezpośrednim nadzorem licencjonowanego terapeuty., Jednak aby otrzymać płatność za usługi świadczone przez asystenta, musisz nie tylko spełnić wszystkie warunki Medicare, ale także udokumentować, że to zrobiłeś. Oto kilka wskazówek od eksperta Tom Ambury compliance, które pomogą Ci to zrobić:

1. dokument, który przejrzałeś POC z asystentem, który świadczy usługi pod twoim kierunkiem.
2. sporządzaj notatki z regularnych spotkań z asystentką w zakresie przeglądu postępów pacjenta.
3. wyjaśnij, czy / kiedy leczenie przechodzi do następnego bardziej złożonego zadania.,
4. podpisuj dzienną notkę i poproś asystenta o udokumentowanie, że „świadczył usługi pod bezpośrednim nadzorem (imię i nazwisko opiekuna).”

Należy pamiętać, że codzienne notatki są jedyną dokumentacją, którą może wypełnić asystent terapeuty, ponieważ licencjonowany terapeuta musi obsługiwać wszystko, co wymaga oceny klinicznej lub analizy.

raport postępu

co najmniej, licencjonowany terapeuta musi wypełnić notatkę postępu—Alias raport postępu—dla każdego pacjenta przed jego dziesiątą wizytą., W nim terapeuta musi:

• zawierać ocenę postępów pacjenta w osiąganiu aktualnych celów.
• dokonaj profesjonalnego osądu o ciągłej opiece.
• zakończyć usługi, jeśli to konieczne (patrz sekcja notatki absolutorium poniżej).

według Jewell 'a i Wallace' a „raport z postępów Medicare ma na celu odniesienie się do postępów pacjenta w osiąganiu jego celów, zgodnie z ustalonym planem opieki., Samo dokumentowanie leczenia udzielonego podczas dziesiątej wizyty nie spełnia tego wymogu—nawet jeśli przeprowadzasz standardowe badania kontrolne i rejestrujesz wyniki.”

ważne jest również, aby pamiętać, że chociaż możesz wystawiać rachunki za ponowną ocenę, nie możesz wystawiać rachunków za notatki o postępach. W notatce o postępach, uzasadniasz to ciągłą medyczną koniecznością opieki. Co więcej, nie jest właściwe wystawianie rachunku za ponowną ocenę, gdy wypełniasz tylko rutynową notatkę o postępach., Jak omówiliśmy tutaj, okoliczności, w których należy wykonać i rachunek za ponowną ocenę są w rzeczywistości dość ograniczone. Robiąc to regularnie może rzucić dużą czerwoną flagę.

Notatka podsumowująca wypisu

aby wypełnić notatkę wypisu, licencjonowany terapeuta musi wyszczególnić zakończenie opieki nad pacjentem i jego późniejsze wypisanie. Jak wyjaśniliśmy w tym poście, przy wypisie, uzasadniona dokumentacja powinna ” zawierać obiektywne podsumowanie porównujące stan pacjenta w momencie rozpoczęcia leczenia do jego stanu pod koniec leczenia.,”

szukasz jeszcze większej dokumentacji? Pobierz już dziś bezpłatną kopię naszego zestawu narzędzi do dokumentacji. Oprócz naprawdę przydatnych zaleceń dotyczących zapewnienia, że Twoja dokumentacja jest odporna na kontrolę, otrzymasz również szczegółowe przykłady dokumentacji i strategie przeprowadzania audytu wewnętrznego. W końcu lepiej ty niż Medicare, prawda?