parafrazując W. B. Matthews o „zawrotach głowy”, może być niewielu lekarzy tak oddanych swojej sztuce, że nie doświadczają lekkiego spadku duchów, gdy dowiadują się, że MRI mózgu pacjenta wykazuje niespecyficzną substancję białą T2-hiperintensywne zmiany zgodne z chorobą mikronaczyniową, demielinizacją, migreną lub innymi przyczynami.1 sytuacja jest szczególnie irytująca, jeśli pacjent z wieloma niespecyficznymi zmianami w mózgu ma również wiele niespecyficznych objawów czuciowych, przedsionkowych, poznawczych i afektywnych., Czy ten pacjent może mieć stwardnienie rozsiane (MS), potencjalnie paraliżujące, neuroinflacyjne zaburzenia charakteryzujące się zróżnicowaną symptomatologią i mnogością zmian w istocie białej?
Autor twierdzi, że u pacjenta bez historii klinicznej nawrotów podobnych do SM i normalnego badania neurologicznego-nieprawdopodobne MS-brak zmian typowych dla demielinizacji sprawia, że diagnoza SM nie do utrzymania. Twierdzenie to opiera się na założeniu, że objawy demielinizacji mózgu w MRI są wystarczająco rozpoznawalne i charakterystyczne, aby można je było uznać za sine qua non diagnozy SM.,2 następstwem jest to, że obecność wielu zmian istoty białej nie zwiększa prawdopodobieństwo SM tak długo, jak żaden, lub bardzo niewiele, zmian są typowe dla SM. kluczowe pytanie, następnie, jest to, czy MRI pacjenta wykazuje zmiany podobne do SM. Aby odpowiedzieć na to bardzo ważne pytanie, proponuję systematyczne, oparte na liście kontrolnej podejście do przeglądu MRI mózgu i opracowali listę kontrolną zmian SM na podstawie mojego doświadczenia klinicznego i obszernego przeglądu literatury. Nie jest jeszcze zatwierdzony.,
The ms Lesion Checklist
the MS Lesion Checklist zawiera krótkie definicje 10 rodzajów zmian, które są najlepiej oceniane w sekwencjach osiowego lub strzałkowego T2-ważone (T2W) i fluid-atenuated inversion recovery (FLAIR). Typowe przykłady przedstawiono na rysunkach 1-8. Tylko zmiany, które są zgodne z opisem w liście kontrolnej zmian MS, powinny być uważane za wyraźnie podobne do MS. Na przykład palce Dawsona (patrz rysunek 6) muszą być mocno w kontakcie z komorami, jak pierwotnie opisał Dawson.,3 zmiany w układzie korowym, najlepiej widoczne na sekwencjach FLAIR (patrz rysunek 8), powinny przylegać do kory mózgowej.Zmiany w pniu mózgu 4 MS mogą być widoczne wyraźniej w sekwencji T2W niż FLAIR i powinny być uważane za wyraźnie podobne do MS tylko wtedy, gdy graniczą z przestrzenią podpajęczynówkową lub komorą (Patrz rysunki 1-4).5 MS zmiany w ciałach modzelowych powinny graniczyć z łącznikiem modzelowo-brzusznym na strzałkowym, jak na rysunku 7.
Rysunek 1. Uszkodzenie strefy wejścia korzenia nerwu. Strzałka: Zmiana wzdłuż lewego korzenia trójdzielnego; nerwy trójdzielne są widoczne w cysternach prepontynowych.,
Rysunek 2. Zmiany półkuli móżdżku. W prawej półkuli móżdżku widoczne są dwa małe zmiany demielinizacyjne. Uwaga Istnieje również typowe uszkodzenie obwodowego pnia mózgu, które wydaje się śledzić wzdłuż lewego korzenia nerwu glossopharyngeal.
Rysunek 3. Zmiany w szypułce Środkowej móżdżku. Obustronne zmiany szypułkowe środkowego móżdżku (MCP), a także zmiany w obrębie podstawnych pni i półkul móżdżku.,
Rysunek 4. Zmiany wzdłużne przyśrodkowe. Pionowa zmiana w środkowej części śródmózgowia obejmuje przyśrodkowy Podłużny fasciculus w pobliżu krawędzi grzbietowej i rozprzestrzenia się aż do powierzchni brzusznej, dając wygląd rozszczepionego śródmózgowia. Torbiel podpajęczynówkowa prawego płata skroniowego jest przypadkowym odkryciem.
Rysunek 5. Dolna zmiana płata skroniowego., Odwrócona zmiana J znajduje się w lewym dolnym płacie skroniowym, a zmiana subtelniejsza w prawym płacie skroniowym. Zwróć uwagę na uszkodzenie obwodowego pnia mózgu w lewym śródmózgowiu i uszkodzenie lewej kory skroniowej.
Rysunek 6. Zmiany przylegające do komory bocznej (palców Dawsona). Rezonans magnetyczny pacjenta z wczesnym SM pokazuje kilka palców na obrazie odzyskiwania inwersji z atenuowanym płynem strzałkowym (FLAIR). MRI od pacjenta z bardziej zaawansowanym SM pokazuje liczne palce Dawsona na obrazie osiowym (B).,
Rysunek 7. Uszkodzenie ciałka modzelowatego. Uszkodzenie ciałka modzelowatego (strzałka) jest łatwe do zrozumienia na obrazie śródstopia po lewej stronie. Ta sama kolosalna zmiana może być również zauważona na osiowym T2 w prawo.
Rysunek 8. Zmiany korowe, przeciwstawne i U-włókniste. Strzałki: wiele małych zmian korowych i korowych w obrębie półkul mózgowych. Z definicji, Żadna Biała istota nie może przenikać się między uszkodzeniem korowym a korą mózgowo-rdzeniową., Uwaga u-włókna zmian wzdłuż włókien łukowych w środkowym lewym płacie czołowym, bardzo charakterystyczne demielinizacji i nie widać w normalnym starzeniu lub choroby naczyniowej.
korzystając z listy kontrolnej zmian SM, lekarz może ocenić każdy z 10 typów zmian jako obecny lub nieobecny i zanotować, ile z nich znajduje się w sekwencji T2W / FLAIR pacjenta., Jeśli żaden lub tylko jeden z 10 typów jest obecny, a pacjent nie ma historii ms-jak nawrotów, choroby neurologicznej progresji, lub nieprawidłowości w badaniu (np afferent wad źrenic, dodatkowych lub sensorycznych deficytów, znaki długie drogi), diagnoza choroby demielinizacyjne nie powinny być wykonane. U pacjenta z dużym prawdopodobieństwem, nawet normalne lub prawie normalne wyniki MRI mózgu niekoniecznie wykluczają rozpoznanie SM., Pacjent może mieć głównie rdzeniowego MS, w którym to przypadku mózg może być w dużej mierze oszczędzony zmian, podczas gdy MRI rdzenia kręgowego zawiera peryferyjnie umieszczony, krótki segment wewnątrzmacicznych zmian typowych demielinizacji.Innym rzadkim scenariuszem jest pacjent z klasycznym nawrotem przypominającym SM w wywiadzie (np. zapalenie nerwu wzrokowego lub zespół pnia mózgu), u którego zmiana mogła ustąpić po kolejnych Rezonansach magnetycznych.,
jedno dodatkowe zastrzeżenie dotyczy scenariusza, w którym, wbrew oczekiwaniom, MRI mózgu, u pacjenta z nieprawdopodobnym SM, pokazuje wyniki sugerujące SM (tj. wielokrotne zmiany pasują do kryteriów SM Lesion Checklist). W takim przypadku należy rozważyć możliwość wystąpienia przedklinicznego lub bezobjawowego SM—zespołu izolowanego radiologicznie-nawet w przypadku braku historii klinicznej zgodnej z SM., W tym przypadku, bardziej wszechstronna ocena może być wskazany, w tym MRI rdzenia kręgowego, punkcji lędźwiowej i płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) analizy, tomografii komputerowej oka (OCT), i skierowanie do specjalistycznego centrum MS.
Lista kontrolna zmian w MS kontra kryteria Barkhofa
Lista kontrolna zmian w MS różni się od kryteriów Barkhofa dla MS (pole) w 2 kluczowych aspektach.,7 Po pierwsze, kryteria obrazowania Barkhof ' a zostały „stworzone w celu przewidywania rozwoju SM u pacjenta z klinicznie izolowanym zespołem (CIS), które sugerują demielinizację zapalną, kliniczny zespół typowy dla MS.8” kryteria Barkhof ' a nie zostały zaprojektowane do stosowania u pacjentów bez podejrzenia SM (np. przypadek przewlekłego bólu głowy), u których są one bardziej narażone na fałszywie dodatni niż wynik prawdziwie dodatni.9 to zastrzeżenie jest często tracone w tłumaczeniu, po części dlatego, że radiolodzy rzadko są informowani o prawdopodobieństwie pacjenta dla SM., Lista kontrolna zmian MS jest narzędziem przesiewowym podkreślającym wrażliwość na swoistość, zaprojektowanym w celu wykluczenia SM u pacjenta o niskim prawdopodobieństwie, o którym mowa w MRI na ból głowy, zmęczenie, zawroty głowy lub inny objaw nielokalny.
Po Drugie, Lista kontrolna zmian SM skupia się wyłącznie na ustaleniach, które pomagają odróżnić SM od innych etiologii, przede wszystkim normalnego starzenia się i chorób naczyniowych. Na przykład zmiany w zwojach podkorowych lub podstawnych, pomimo liczby, nie pomagają oddzielać SM od choroby mikronaczyniowej., Dyskretne zmiany w dolnym płacie skroniowym, z drugiej strony, są częste w SM i rzadkie w chorobach mikronaczyniowych. Tak więc, niższe zmiany płata skroniowego są włączone, a zmiany podkorowe i podstawne zwojów, pomimo ich wszechobecności w SM, nie są. Podobnie uwzględniono tylko zmiany pnia mózgu, które graniczą z przestrzenią CSF. Bardziej zlokalizowane wewnątrz pnia mózgu zmiany, które nie graniczą z przestrzenią CSF występują w SM, ale są pomijane, ponieważ są mniej pomocne w różnicowaniu SM.,
MRI czerwone flagi
aby jeszcze bardziej odróżnić MS od jego mimiki, ustalenia, które są nietypowe dla MS są zestawiane jako MS czerwona flaga listy. Badanie przesiewowe obejmuje przegląd zarówno sekwencji ważonych T2, jak i nie ważonych T2. Lista kontrolna MS Red Flag ma na celu Ostrzeżenie klinicysty, że poszukiwanie alternatywnej diagnozy jest w porządku i może wskazywać na konkretną etiologię.7,10,11
ograniczenia podejścia listy kontrolnej
Lista kontrolna zmian w MS odzwierciedla doświadczenie autora i przegląd literatury i nie jest jeszcze zatwierdzona., Opracowany przez klinicystę dla klinicystów, jest zaprojektowany jako szybkie i praktyczne narzędzie do próby określenia, czy wyniki MRI wspierają diagnozę SM. Lista kontrolna zmian SM nie ma na celu zastąpienia przeglądu przez wykwalifikowanych neuroradiologów, który bierze pod uwagę pełen zakres funkcji, które mogą pomóc odróżnić MS od innych przyczyn (np. intensywność sygnału zmian na różnych sekwencjach, kształt, obecność wzmocnienia gadolinu) i ocenia obecność wielu różnych procesów patologicznych.12 -, 13 trzecim ograniczeniem jest dostępność i jakość odpowiednich obrazów MRI do przeglądu., Jeśli parametry skanowania pacjenta istotnie odbiegają od zalecanego protokołu MRI dla SM, 14 kompleksowa ocena zmian demielinizacyjnych może nie być możliwa.
podsumowanie
raporty radiologiczne mogą być niespecyficzne, pozostawiając niepewność co do tego, czy MRI potwierdza lub myli diagnozę SM. Wzmianka o chorobie demielinizacyjnej u pacjentów z nielicznymi lub bez cech radiograficznych SM jest najczęstszą przyczyną błędnej diagnozy SM.,15 jest korzystne, a może nawet konieczne, dla klinicystów, którzy diagnozują SM, aby nabyć zestaw umiejętności niezbędnych do niezależnego przeglądu MRI mózgu w celu uzyskania dowodów demielinizacji. W tym artykule przedstawiono praktyczne, oparte na liście kontrolnej podejście do praktykującego klinicysty i Neurologii stażysty. Mamy nadzieję, że Publikacja listy kontrolnej zmian w MS pomoże zmniejszyć błędną diagnozę MRI z udziałem kosztów psychologicznych, ekonomicznych i medycznych oraz pobudzi badania w celu poprawy raportowania MRI w podejrzanym SM.
1. Matthews WB. Neurologia Praktyczna. Oxford, Anglia: Blackwell; 1963.,
2. Radü EW, Sahraian M. (eds), MRI Atlas of SM Lesions. Belin, Niemcy: Springer; 2008.
3. Dawson jw. Histologia rozsianego stwardnienia rozsianego. Trans R Soc Edinb. 1916;50:621.
4. Brainin M, Reisner T, Neuhold a, Omasits M, Wicke L. topologiczna charakterystyka zmian pnia mózgu w klinicznie określonych i klinicznie prawdopodobnych przypadkach stwardnienia rozsianego: badanie MRI. Neuroradiologia. 1987;29:530.
5. Brownell B, Hughes J. Dystrybucja blaszek w mózgu w stwardnieniu rozsianym J Neurol neurochirurg Psychiatria. 1962;25:315-320.
7., McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Zalecane kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego: wytyczne z Międzynarodowego Panelu diagnostyki stwardnienia rozsianego. Ann Neurol. 2001 Jul; 50(1):121-127.
9. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Częstość występowania rezonansu magnetycznego mózgu. Barkhof i McDonald kryteria rozpowszechniania w przestrzeni wśród pacjentów ból głowy. Mult Scler. 2013 Jul;19(8): 1101-1105.
10. Aliaga ES, Barkhof F. MRI mimics of multiple sclerosis. Handb Clin Neurol. 2014;122:291-316.
12. Newton BD, Wright K, Winkler MD, et al., Trójwymiarowy kształt i cechy powierzchni odróżniają zmiany stwardnienia rozsianego od niespecyficznej choroby istoty białej. J Neuroimaging. 2017 Nov;27(6): 613-619.
13. Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. „Znak naczynia centralnego” na 3T FLAIR MRI w celu odróżnienia stwardnienia rozsianego od migreny. Ann Clin 2015 Grudzień 16;3 (2): 82-87.
14. Traboulsee a, Simon JH, Stone L, et al. Zmienione zalecenia Konsorcjum ms Centers Task Force dla znormalizowanego protokołu MRI i wytycznych klinicznych do diagnozowania i obserwacji stwardnienia rozsianego., / Align = „Left” / 2016 Mar;37 (3): 394-401.
17. Comi G, Filippi m, Martinelli V, Set al. Rezonans magnetyczny pnia mózgu i wywołane potencjalne badania u pacjentów z objawową stwardnieniem rozsianym. Eur Neurol. 1993;33(3):232-7.
18. Habek M. Ocena udziału pnia mózgu w stwardnieniu rozsianym ekspert ks. Neurother. 2013;13(3):299-311.
19. Keane JR. Ophthalmoplegia Internaturalna: nietypowe przyczyny u 114 z 410 pacjentów. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
24. Minneboo A, UITDEHAAG BMJ, Ader HJ, Barkhof F, Polman CH, Castelijns JA., Schematy nasilania zmian chorobowych w stwardnieniu rozsianym są jednolite u pacjentów. Neurologia. 2005;65: 56-61.
25. Cotton F, Weiner HL, Jolesz FA, Guttmann CRG. Absorpcja kontrastu MRI w nowych zmianach w stwardnieniu rozsianym nawrotowo-nawrotowym, obserwowana w odstępach tygodniowych. Neurology / 2003; 60: 640-646.,
Ilya Kister MD, FAAN
dyrektor, NYU Multiple Sclerosis Fellowship Program,
Associate Professor of Neurology, NYU School Of Medicine
Nowy Jork, NY
autor przyjmuje komentarze i opinie na
ujawnienie
autor służył w naukowych radach doradczych dla Biogen Idec i Genentech i otrzymał wsparcie badawcze z Guthy-Jackson charytatywnej Fundacji, National Multiple Sclerosis Society, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech i Novartis.