Madame Lelica

Fondaparynuks (Nazwa handlowa Arixtra), lek przeciwzakrzepowy stosowany w leczeniu zakrzepicy żył głębokich (DVT) i zatorowości płucnej (chemicznie związane z heparynami o małej masie cząsteczkowej).

przypadek

77-letnia kobieta z przebytym udarem pięć miesięcy wcześniej, protezą zastawki aortalnej, nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą insulinozależną zostaje przyjęta do laparoskopii z rozpadem zrostów., Pacjentka przerwała stosowanie warfaryny 10 dni przed przyjęciem, a pięć dni później rozpoczęła stosowanie enoksaparyny. Kiedy należy przerwać stosowanie enoksaparyny?

Wewnątrzoperacyjnie chirurg zamienił przypadek na otwartą laparotomię do resekcji jelita z ponownym zespoleniem; pooperacyjnie, kiedy powinien ponownie rozpocząć leczenie warfaryną i enoksaparyną?

Tło

wielu pacjentów otrzymuje przewlekłe doustne leki przeciwzakrzepowe w celu zminimalizowania długotrwałego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej., Hospitaliści i świadczeniodawcy ambulatoryjni często dbają o takich pacjentów, którzy muszą przejść procedurę medyczną lub operację. Ryzyko krwawienia związane z zabiegiem medycznym wymaga przerwania przewlekłego leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. W tym scenariuszu dostawcy stoją przed kilkoma decyzjami terapeutycznymi:

• Jak szybko przed zabiegiem pacjenci powinni przestać przyjmować doustne leki przeciwzakrzepowe?
• w okresie, gdy pacjent nie przyjmuje przewlekłego doustnego leku przeciwzakrzepowego, czy pacjent powinien otrzymywać pozajelitowe leczenie przeciwzakrzepowe?,
• po zabiegu, kiedy należy wznowić leczenie przewlekłymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi?

leczenie przeciwzakrzepowe typu „Bridge” polega na podawaniu krótko działającego pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego w okresie okołooperacyjnym, gdy pacjent nie przyjmuje przewlekłego doustnego leku przeciwzakrzepowego.1 celem leczenia przeciwzakrzepowego pomostowego jest zminimalizowanie zarówno ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i ryzyka krwawienia w okresie okołooperacyjnym. Pomostowe leczenie przeciwzakrzepowe jest właściwe dla niektórych, ale nie wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom medycznym.,

dane

Kiedy odstawić warfarynę? Warfaryna, najczęściej przepisywany doustny antykoagulant, osiąga swoje działanie terapeutyczne poprzez antagonizowanie działania endogennych czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Decyzja o odstawieniu warfaryny przed zabiegiem chirurgicznym zależy od czasu regeneracji czynników krzepnięcia po odstawieniu warfaryny. Chociaż okres półtrwania warfaryny wynosi zwykle 36-42 godzin, jego działanie terapeutyczne trwa zwykle do pięciu dni u zdrowych osób, a często dłużej u pacjentów w podeszłym wieku.,2

aktualne wytyczne zalecają odstawienie warfaryny co najmniej pięć dni przed zabiegiem chirurgicznym(zalecenie stopnia 1C).3 pomimo tego zalecenia, około 7% pacjentów nadal będzie miało Międzynarodowy znormalizowany współczynnik (INR) >1, 5 po nie przyjmowaniu warfaryny przez pięć dni.Z tego powodu wytyczne zalecają, aby wszyscy pacjenci mieli kontrolę INR w dniu operacji. U pacjentów z INR od 1,5 do 1,9 w dniu poprzedzającym operację istnieją dowody wskazujące, że podanie 1 mg witaminy K obniży INR do 1.,4 w ponad 90% przypadków.5

ocena ryzyka zakrzepicy okołooperacyjnej. Znajomość historii medycznej pacjenta w przeszłości ma kluczowe znaczenie w pomaganiu dostawcom w stratyfikacji ryzyka zakrzepicy okołooperacyjnej pacjenta. Zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians (ACCP) z 2012 roku migotanie przedsionków w wywiadzie( AFib), mechaniczna zastawka serca(s) i wcześniejsza VTE są niezależnymi czynnikami ryzyka zakrzepowych zdarzeń okołooperacyjnych.,3 Hospitaliści mogą stratyfikować ryzyko pacjentów na podstawie przewidywanego rocznego odsetka zakrzepicy lub embolizacji: <5%, 5% -10% lub> 15% dla odpowiednich grup niskiego, średniego i wysokiego ryzyka.6

pacjenci z AFib w wywiadzie. U tych pacjentów wynik CHADS2 pomaga w stratyfikacji ryzyka zakrzepicy okołooperacyjnej. Niskie ryzyko jest definiowane jako wynik CHADS2 od 0 do 2, przy założeniu, że dwa punkty nie zostały zdobyte za przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub udar naczyniowo-mózgowy (CVA)., Każdy pacjent z TIA lub CVA w ciągu ostatnich trzech miesięcy jest automatycznie uznawany za wysokiego ryzyka. Średnie ryzyko to wynik trzech lub czterech.

oprócz wyżej wymienionych TIA lub CVA w ciągu ostatnich trzech miesięcy do pacjentów wysokiego ryzyka należą również pacjenci z wynikiem CHADS2 wynoszącym pięć lub sześć punktów lub każdy pacjent z chorobą reumatyczną serca w wywiadzie.3 pacjenci z CHADS2 uzyskali mniej niż pięć punktów, ale z TIA lub CVA powyżej trzech miesięcy w przeszłości są narażeni na wysokie ryzyko.7

obecność mechanicznych zaworów serca., U pacjentów z mechaniczną zastawką serca znajomość typu i lokalizacji zastawki jest niezbędna, aby pomóc hospitalistom w stratyfikacji ryzyka zakrzepicy okołooperacyjnej. Aktualne wytyczne ACCP uważają pacjentów z protez zastawki aortalnej bileaflet bez dodatkowych czynników ryzyka udaru mózgu lub migotania przedsionków za niskie ryzyko.,3

wytyczne określają następujące cechy jako średnie ryzyko dla pacjentów: obecność zastawki bileaflet z dodatkowymi czynnikami ryzyka udaru, takimi jak migotanie przedsionków, wiek powyżej 75 lat, wcześniejsze CVA (ponad sześć miesięcy wcześniej), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub zastoinowa niewydolność serca.

pacjenci z wysokim ryzykiem obejmują te z protezą zastawki aortalnej z klatką-ball lub przechylania dysku, pacjenci z protezą zastawki mitralnej, i te z zastawką mechaniczną z CVA lub TIA w ciągu poprzedzających sześciu miesięcy.,7

historia poprzedniego VTE. W przypadku tych pacjentów czas, jaki upłynął od ostatniego zdarzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jest ważnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia zakrzepicy okołooperacyjnej. Hospitaliści powinni rozważyć pacjentów niskiego ryzyka, jeśli mieli VTE więcej niż jeden rok przed zabiegiem.,

pacjenci średniego ryzyka to pacjenci z epizodami żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ciągu ostatnich trzech do dwunastu miesięcy, pacjenci z nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, pacjenci z czynną chorobą nowotworową, którzy otrzymywali leczenie nowotworowe w ciągu sześciu miesięcy lub pacjenci z niezakaźnymi zakrzepami (np. heterogenny Czynnik V Leiden lub mutacja genu protrombiny).

Hospitaliści powinni zidentyfikować pacjentów wysokiego ryzyka jako pacjentów z VTE, które wystąpiły w ciągu trzech miesięcy lub z ciężkimi zakrzepami, takimi jak niedobór białka C lub S, niedobór antytrombiny III lub zespół przeciwciał antyfosfolipidowych.,

ocena ryzyka zakrzepowego związanego z zabiegiem. Sam rodzaj przewidywanego zabiegu niesie ze sobą ryzyko zakrzepicy okołooperacyjnej. Na przykład wymiana zastawki serca, endarterektomia szyjna lub inne poważne operacje naczyniowe automatycznie rozwarstwiają pacjentów w kategorii wysokiego ryzyka, niezależnie od stanu podstawowego leku.

ocena ryzyka krwawienia. Oprócz ryzyka krwawienia po zabiegu hospitaliści muszą zidentyfikować wszelkie istniejące czynniki ryzyka krwawienia (np. hemofilię lub małopłytkowość)., Czynniki ryzyka zwiększonego krwawienia pooperacyjnego obejmują: poważną operację z rozległym uszkodzeniem tkanek, procedury z udziałem wysoce unaczynionych narządów, usunięcie dużych polipów jelita grubego, procedury urologiczne, umieszczenie wszczepianego kardiowertera-defibrylatora / rozruszników serca i procedury w miejscach, w których niewielkie krwawienie byłoby klinicznie niszczycielskie, takie jak mózg lub kręgosłup.3

dlatego niezbędna jest komunikacja z lekarzem lub chirurgiem w sprawie przewidywanego ryzyka krwawienia.

czy pacjent powinien otrzymać antykoagulację pomostową?, Pacjenci uznani za wysokiego ryzyka zakrzepicy okołooperacyjnej powinni otrzymywać okołooperacyjne pomostowe leczenie przeciwzakrzepowe, natomiast pacjenci uznani za niskiego ryzyka nie powinni. U pacjentów z umiarkowanym przedoperacyjnym ryzykiem zakrzepicy, hospitaliści powinni opierać decyzję na indywidualnym i przewidywanym przedoperacyjnym/proceduralnym ryzyku zakrzepicy.

ostatnie dane wskazują, że należy unikać pomostowego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów poddawanych zabiegom z dużym ryzykiem krwawienia, u których nie występuje duże ryzyko zakrzepowo-zatorowe.8

wybór i przedoperacyjne odstawienie leków pomostowych., Obecne wytyczne ACCP popierają jedynie stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (UFH) lub heparyny niskocząsteczkowej (LMWH) jako pomostowych leków przeciwzakrzepowych.3 dowody potwierdzają stosowanie dożylnego UFH (goal aPTT 1,5 do dwukrotnego aPTT kontrolnego) lub enoksaparyny (1 mg/kg mc. dwa razy na dobę lub 1,5 mg/kg mc. raz na dobę).U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w IV lub V stadium przewlekłej choroby nerek zaleca się stosowanie UFH zamiast LMWH ze względu na bardziej przewidywalny profil farmakokinetyczny.

lekarze powinni rozpocząć mostek, gdy INR u pacjenta spadnie poniżej 2,0 i przerwać mostek UFH na cztery do sześciu godzin przed zabiegiem.,10 niedawna aktualizacja wytycznych stanowi obecnie, że LMWH powinno zostać przerwane 24, zamiast 12, godziny przed procedurą.3

Kiedy ponownie uruchomić most UHF lub LMWH po zabiegu. Rodzaj wykonywanej procedury nakazuje wznowienie leczenia przeciwzakrzepowego. U pacjentów, którzy przeszli operacje, które wiążą się z wysokim ryzykiem krwawienia, LMWH nie powinien być podawany do 48-72 godzin po zabiegu (dowód stopnia 2C).U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym o niskim ryzyku krwawienia, leczenie pomostowe należy wznowić około 24 godzin po zabiegu.,

warto zauważyć, że enoksaparyna podawana w jednej dawce dobowej, w porównaniu do dawek podzielonych, wiąże się z większym ryzykiem krwawienia pooperacyjnego. Leczenie pomostowe UFH należy wznowić pooperacyjnie bez podawania bolusa po 24 godzinach w przypadkach krwawienia o niskim ryzyku lub po 48-72 godzinach w przypadkach krwawienia O WYSOKIM RYZYKU(dowody stopnia 2C).3

czasami nieoczekiwane zmiany w przypadkach chirurgicznych—lub powikłaniach—zmieniają wcześniej ustalone ryzyko krwawienia pooperacyjnego., W takich przypadkach, hospitalista i chirurg / procedury powinny dokonać przeglądu przypadku i ponownie ocenić ryzyko krwawienia przed zastosowaniem pomostowych protokołów przeciwzakrzepowych.

Kiedy ponownie uruchomić długoterminowe antagonisty witaminy K (VKA)po zabiegu. W większości przypadków, niezależnie od przedoperacyjnej stratyfikacji ryzyka krwawienia, wznowienie VKA może nastąpić po osiągnięciu hemostazy pooperacyjnej i poinstruowaniu pacjenta o wznowieniu jedzenia przez chirurga lub chirurga., Najczęściej dzieje się to w dniu kalendarzowym po operacji, ponieważ INR zajmuje około pięciu dni, aby osiągnąć poziomy terapeutyczne.

powrót do sprawy

przebyta przez pacjentkę proteza zastawki z udarem w ciągu ostatnich sześciu miesięcy zaszła w grupie wysokiego ryzyka zakrzepowego. Ze względu na wysokie ryzyko zakrzepicy, podjęto decyzję o mostku z LMWH. Hospitalista przerwał LMWH 24 godziny przed zabiegiem, a INR sprawdzano rano w dniu zabiegu.,

mimo, że pacjentka przeszła operację bez znacznego krwawienia, zmiana z laparoskopii rozpoznawczej na otwartą laparotomię zwiększyła ryzyko krwawienia pooperacyjnego ze średniego do wysokiego. Dlatego leczenie przeciwzakrzepowe z LMWH zostało wznowione nie wcześniej niż 48 godzin po operacji. Warfaryna została wznowiona następnego dnia po operacji, po czym wznowiła dietę.,

Bottom Line

Hospitaliści muszą zrozumieć zarówno ryzyko zakrzepowe przed i po zabiegu, jak i ryzyko krwawienia przed i po zabiegu, określając wybór i logistykę rozpoczęcia i zaprzestania leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Dr McCormick, Carbo i Li są hospitalistami w Beth Israel Deaconess Medical Center w Bostonie. Dr Kerbel jest hospitalistą na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles.

1. badacze brydża., Pomostowe przeciwzakrzepowe: jest to konieczne, gdy warfaryna jest przerwana w czasie zabiegu lub zabiegu? Krążenie. 2012; 125 (12): e496-498.
2. Ansell J, Hirsh J ,Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Klatka piersiowa. 2008; 133 (6 Suppl): 160s-198s.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperative management of antitrombatic therapy: Antitrombatic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Klatka piersiowa. 2012; 141(2 Suppl): e326S-350s.
4. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger m, et al. Jednoramienne badanie leczenia pomostowego heparyną niskocząsteczkową u pacjentów z ryzykiem zatoru tętniczego, którzy wymagają czasowego przerwania stosowania warfaryny. Krążenie. 2004;110(12):1658-1663.
5. Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Niska dawka doustna witamina K w celu normalizacji międzynarodowego znormalizowanego stosunku przed zabiegiem u pacjentów, którzy wymagają czasowego przerwania warfaryny. J Tromboliza. 2007;24(2):93-97.
6. Ortel TL. Postępowanie okołooperacyjne u pacjentów poddawanych przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej. Krew. 2012;120(24):4699-4705.
7. Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Ryzyko udaru po operacji u pacjentów z i bez przewlekłego migotania przedsionków. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
8. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim w, Spyropoulos AC., Leczenie pomostowe heparyny okołoprocesorowej u pacjentów otrzymujących antagonistów witaminy K: przegląd systematyczny i metaanaliza częstości krwawień i zakrzepów zatorowych. Krążenie. 2012;126(13):1630-1639.
9. Heparyna niskocząsteczkowa a kumaryna w zapobieganiu nawrotowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z nowotworami. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
10. Hirsh J, Raschke R. heparyna i heparyna niskocząsteczkowa: VII Konferencja ACCP na temat leczenia przeciwzakrzepowego i trombolitycznego. Klatka piersiowa. 2004; 126 (3 Suppl): 188S-203S.