Komisja kryteriów opieki medycznej Departamentu Zdrowia Stanu Nowy Jork opublikowała ostatnio zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w zespole zapalnym rekonstrukcji immunologicznej (Iris)., Wytyczne dotyczą następujących kwestii: czas rozpoczęcia leczenia przeciwretrowirusowego (ART) w stosunku do leczenia specyficznych zakażeń oportunistycznych (OIs); diagnostyka, postępowanie i leczenie tęczówki; oraz kiedy należy skonsultować się z doświadczonym lekarzem prowadzącym. Niniejsze wytyczne łączą dane z kilku rozstrzygających, dobrze kontrolowanych badań, które dotyczą zarządzania tęczówką z doświadczeniem ekspertów w tej dziedzinie, aby dostarczyć wskazówek dotyczących identyfikacji i leczenia tęczówki u pacjentów z zakażeniem HIV.,
wprowadzenie
ART dramatycznie zmniejsza ogólną zachorowalność i śmiertelność związaną z HIV, ale czasami skutkuje IRIS, co jest zarówno zagadkowe, jak i frustrujące dla klinicystów i pacjentów. Tęczówka jest specyficzną dla choroby lub patogenu odpowiedzią zapalną, która może zostać wywołana po rozpoczęciu lub ponownym uruchomieniu ART lub przejściu na bardziej skuteczny schemat leczenia. Większość tęczówki jest łagodna i z czasem ustępuje tylko przy leczeniu objawów, ale ciężka tęczówka może spowodować trwałe kalectwo lub śmierć., Rozróżnienie między postępem pierwotnego OI, pomimo leczenia, a nasileniem lub usunięciem objawów zapalnych wywołanych przez tęczówkę może być trudne i może wymagać dokładnej obserwacji, obrazowania lub biopsji.
kluczowy punkt
przerwanie ART może spowodować pogorszenie choroby związanej z HIV, pogorszenie lub nabycie innych OIs lub oporność na HIV. Dlatego Komitet zaleca zarządzanie IRIS bez przerywania ART, z wyjątkiem przypadków zagrażających życiu.,
definicje
IRIS została sklasyfikowana albo jako „paradoksalna”, w której znany wcześniej OI wydaje się pogarszać po zainicjowaniu sztuki, albo jako „demaskacja”, która jest zapalną odpowiedzią na Oi, który był wcześniej nierozpoznany. Tęczówka obu typów występuje zwykle w czasie szybkiego zmniejszenia miana wirusa lub zwiększenia liczby komórek CD4. Większość przypadków występuje w ciągu pierwszych 4 do 8 tygodni po rozpoczęciu ART u pacjentów z początkowo niską liczbą CD4, ale tęczówka może wystąpić przy dowolnej liczbie CD4 i wiele tygodni do miesięcy po rozpoczęciu lub wznowieniu ART przez pacjenta.,
inicjowanie sztuki
jedną ze strategii minimalizacji efektu tęczówki jest koordynacja inicjowania sztuki z leczeniem znanych OIs. W większości przypadków zaleca się rozpoczęcie leczenia ART jak najszybciej po stwierdzeniu zakażenia HIV i w ciągu 2 tygodni od rozpoczęcia większości leczenia OI., Wyjątki od tego obejmują OIs, o których wiadomo, że niosą większe ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu tęczówki, gdy ART jest rozpoczynany zbyt wcześnie, w tym gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub inne gruźlica pozapłucna, zapalenie siatkówki wywołane wirusem cytomegalii (CMV) lub zakażenia Cryptococcus. W takich sytuacjach należy skonsultować się z ekspertami klinicznymi.
lekarze powinni być czujni—a pacjenci powinni być poinformowani o—oznaki i objawy tęczówki. Chociaż tęczówka może wystąpić przy dowolnej liczbie CD4, dotyczy to zwłaszcza pacjentów z liczbą CD4 < 100 komórek/mm3 podczas rozpoczynania leczenia art., U pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C należy monitorować aktywność aminotransferaz.
prezentacje tęczówki
w wytycznych omówiono różne prezentacje tęczówki, które mogą się różnić w zależności od wyzwalacza OI. Gruźlica tęczówki może występować z nasileniem objawów płucnych lub pozapłucnych gruźlicy lub z hepatotoksycznością. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS może powodować zapalenie płuc lub ogólnoustrojowe, które jest nieodróżnialne od pierwotnego zakażenia lub z zapaleniem węzłów chłonnych, zmianami masowymi lub zapaleniem szpiku kostnego., Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może nasilić się, powodując szybki rozwój utraty słuchu lub wzroku, ataksję i podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, z których wszystkie zostały zgłoszone.CMV zapalenie tęczówki siatkówki może spowodować szybką i trwałą utratę wzroku z zapaleniem siatkówki, witritis, lub zapalenie błony naczyniowej oka. IRIS z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C może powodować wybuchy zapalenia wątroby i może być mylony z toksycznością leków. Zmiany w mózgu wywołane postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią (PML) mogą się nasilać lub zostać zdemaskowane z tęczówką, podobnie jak mięsak Kaposiego, który czasami może być śmiertelny., Toksoplazmoza mózgowa może występować jako ropień mózgu, zapalenie mózgu lub zapalenie naczyniówki. Zaostrzenie chorób autoimmunologicznych, takich jak sarkoid lub choroba Gravesa, i reaktywacji wirusa opryszczki (HSV), wirus ospy wietrznej półpaśca (VZV), zapalenie mieszków włosowych, lub brodawki jamy ustnej lub narządów płciowych mogą wystąpić.
leczenie
brakuje danych z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących zarządzania i leczenia tęczówki, dlatego wiele zaleceń zawartych w niniejszych wytycznych opiera się na małych badaniach, badaniach pilotażowych i opiniach ekspertów.,
w większości przypadków sztuka nie powinna być przerywana. Komitet zaleca leczenie objawowe łagodnej tęczówki niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi( NLPZ), drenaż ropni, wycięcie stanu zapalnego lub bolesnego węzłów chłonnych oraz wziewne steroidy w celu skurczu oskrzeli i kaszlu.
w ciężkich lub zagrażających życiu przypadkach decyzja o przerwaniu leczenia uzależniona jest od wielu czynników; zaleca się konsultację z doświadczonymi osobami zajmującymi się leczeniem HIV.,
w przypadkach ciężkich tęczówek nie wywołanych mięsakiem Kaposiego lub Kryptokokiem, kortykosteroidy są zwykle leczeniem z wyboru. Zalecana dawka nie została znormalizowana; Komitet zaleca 1 do 2 mg/kg dziennie prednizonu lub równoważnika przez 1 do 2 tygodni, a następnie stożek. Kortykosteroidy mogą zwiększać ryzyko zachorowania na inne OIs, a także mogą powodować hiperglikemię, nadciśnienie tętnicze, zmiany stanu psychicznego lub martwicę naczyń krwionośnych, dlatego konieczne jest staranne monitorowanie.,
wnioski
ze zwiększonym naciskiem na wcześniejszą diagnozę i leczenie zakażeń HIV można oczekiwać, że obciążenie tęczówki będzie nadal spadać. U pacjentów rozpoczynających leczenie ze stosunkowo mniejszą liczbą limfocytów CD4 lub z rozpoznaniem OIs, zarówno pacjent, jak i lekarz muszą zachować czujność pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych tęczówki, które w większości przypadków mogą być leczone bez przerywania leczenia art.