Madame Lelica

Streszczenie

Tło: zaburzenia rozkurczowe lewej komory (LVDD) powodują niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) w populacji ogólnej., Cel: zbadanie zależności między stopniami LVDD z 2016 American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) zalecenia i kilka parametrów miażdżycy tętnic i głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) u pacjentów hemodializowanych z zachowanym LVEF. Metoda: do badania włączono sześćdziesięciu trzech pacjentów hemodializowanych (mediana wieku , 69 lat, 31,7% kobiet) z prawidłową czynnością skurczową (LVEF > 50%)., LVDD oceniana w badaniu echokardiograficznym na początku badania została podzielona na trzy grupy zgodnie z zaleceniami ASE/EACVI (prawidłowa czynność rozkurczowa , n = 24; pośrednia, n = 19; dysfunkcja rozkurczowa , n = 20). U wszystkich pacjentów przeprowadzono analizę kilku parametrów miażdżycowych (grubość tętnicy szyjnej intima-media, punktacja płytki nazębnej, wskaźnik ramienny stawu skokowego oraz prędkość fali tętna ramienno-kostkowego). Podczas każdej sesji dializy oceniano obecność lub brak niedociśnienia ortostatycznego po dializie. MACE w ciągu 1-letniego okresu obserwacji uzyskano z dokumentacji medycznej., Analizy regresji Kaplana-Meiera i Coxa zostały wykorzystane do zbadania zależności między stopniami LVDD a maczugą. Wyniki: po dializie niedociśnienie ortostatyczne i PS, ale nie CIMT, ABI lub baPWV, wzrosły proporcjonalnie do stopnia lvdd. U 11 pacjentów rozwinęła się MACE, w tym 2 zgony sercowo-naczyniowe. Analiza Kaplana-Meiera wykazała, że maczuga często występowała w stopniu DD (p = 0,002 w teście log-rank)., Analiza regresji Coxa dostosowana do potencjalnych czynników zakłócających (wiek, płeć, cukrzyca, skurczowe ciśnienie krwi i wskaźnik masy ciała) wykazała, że stopień DD był związany z MACE, gdy stopień ND został ustalony jako punkt odniesienia. Wnioski: u pacjentów poddawanych hemodializie podtrzymującej z prawidłową czynnością skurczową komór przydatnym narzędziem do przewidywania zdarzeń sercowo-naczyniowych może być klasyfikacja LVDD wg zaleceń ASE/EACVI z 2016 roku.

© 2019 S., Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

niewydolność serca (HF) jest częstą chorobą w populacji ogólnej, a dokładniej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i schyłkową chorobą nerek (ESRD), a także jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Rozkurczowa HF jest definiowana przez objawy podmiotowe i przedmiotowe HF, wraz z dysfunkcją rozkurczową lewej komory (LVDD) i normalną lub łagodnie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory, zwaną HF z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF)., HFpEF stanowi od jednej trzeciej do połowy przypadków HF w populacji ogólnej, a jego częstość występowania stale rośnie . Ponadto HFpEF występuje częściej niż HF o obniżonej frakcji wyrzutowej (hfref) . Zachorowalność i umieralność były wcześniej wyższe u pacjentów z rozkurczowym HF niż w populacji ogólnej .

LVDD przyczynia się do rozwoju i progresji HFpEF . LVDD i HFpEF są bardziej rozpowszechnione niż HFrEF u pacjentów poddawanych hemodializie podtrzymującej ., W poprzednich badaniach zidentyfikowano dysfunkcję rozkurczową (DD), zdefiniowaną jako zwiększony stosunek wczesnej prędkości przepływu dwudzielnego (E) do wczesnej prędkości pierścienia dwudzielnego (E') (E/E') i (lub) wysoki wskaźnik objętości lewego przedsionka, jako niezależny czynnik śmiertelności u pacjentów rozpoczynających i przewlekle dializowanych . W związku z tym, echokardiografia musi być stosowany w celu potwierdzenia ryzyka sercowo-naczyniowego i przewodnika leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych dializie.

Ostatnio opublikowano zalecenia American Society of Echocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI)., Jednak ich przydatność nie została jeszcze zbadana u pacjentów hemodializowanych. Niedawna metaanaliza systemowa wykazała, że sztywność tętnic i miażdżyca tętnic są związane z funkcją rozkurczową, a relacje z kilkoma parametrami miażdżycy tętnic: grubość tętnicy szyjnej intima-media (CIMT), punktacja płytki (PS), wskaźnik kostek ramiennych (ABI), prędkość fali tętna ramienno-kostkowego (baPWV) i DD, zostały zgłoszone w populacji ogólnej ., Jednak związek między stopniami LVDD zaleceń ASE / EACVI a sztywnością tętniczą u pacjentów hemodializowanych pozostaje obecnie niejasny.

celem niniejszego badania było (1) ocena funkcji rozkurczowej LV i kilku parametrów miażdżycy oraz (2) zbadanie przydatności zaleceń ASE / EACVI do badania zależności między czynnością rozkurczową LV a poważnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi (MACE) u pacjentów hemodializowanych z zachowaną czynnością skurczową.,

materiały i metody

projekt badania i osoby

było to prospektywne badanie obserwacyjne, w którym uczestniczyło 63 pacjentów poddawanych dializie podtrzymującej z powodu ESRD w Chiyoda Hospital, Miyazaki, Japonia, i zbadano ultrasonografię tętnic szyjnych, echokardiografię i kilka parametrów miażdżycowych (w tym ABI i baPWV) między marcem 2014 r.a wrześniem 2015 r.,ion (EF) < 50%, (4) trudne do kontrolowania nadciśnienie tętnicze, (5) zastoinowe HF (klasyfikacja funkcji serca wg NYHA klasa III lub cięższa), (6) migotanie przedsionków, (7) ciężka choroba zastawkowa serca, (8) kobiety w ciąży, karmiące piersią lub ewentualnie kobiety w ciąży, (9) nowotwory złośliwe (w tym nowotwory złośliwe krwi), ciężkie zakażenie, Układowe choroby krwi (takie jak zespół mielodysplastyczny i hemoglobinopatia), niedokrwistość hemolityczna i zmiany krwotoczne, w tym krwotok żołądkowo-jelitowy, oraz (10) niekwalifikowalność oceniana przez badacza klinicznego lub subinwestigatora.,

gromadzenie danych klinicznych

wszyscy pacjenci poddani zostali analizie kilku parametrów miażdżycowych (CIMT tętnicy szyjnej wspólnej , PS, ABI i baPWV). MACE podczas rocznego okresu obserwacji został uzyskany z dokumentacji medycznej i został zdefiniowany jako śmierć sercowo-naczyniowa, nagła śmierć, choroba niedokrwienna serca, i hospitalizacja z powodu udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, przyczyny związane z zastoinowym HF lub pęknięciem tętniaka aorty., Nagłą śmierć oceniano jako nieoczekiwaną śmierć w pierwszej godzinie po wystąpieniu objawów lub gdy pacjent został znaleziony martwy i widziany żywy 24 godziny wcześniej. Udar został zdiagnozowany przy użyciu typowych obrazowych i fizycznych wyników badań. Chorobę niedokrwienną serca zdiagnozowano na podstawie typowych wyników badania elektrokardiograficznego lub zwiększenia aktywności enzymów pochodzących z mięśnia sercowego. Zastoinowa HF została potwierdzona za pomocą elektrokardiografii, radiografii klatki piersiowej lub echokardiografii wraz z objawami duszności lub obrzęku.

ciśnienie krwi przed i po analizie mierzono w pozycji leżącej na plecach., Wartości ciśnienia krwi i przyrostu masy ciała interdialitycznego były uśrednione z 3 kolejnych sesji HD w tygodniu rejestracji pacjenta. Po analizie niedociśnienie ortostatyczne definiowano jako obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 20 mm Hg lub rozkurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 10 mm Hg w ciągu 1 minuty od siedzenia, co najmniej raz w tygodniu lub więcej. Leczenie niedociśnienia podczas dializy definiowano jako zmniejszenie lub zaprzestanie ultrafiltracji, unoszenie kończyn dolnych lub stosowanie leków wazopresyjnych/soli fizjologicznej co najmniej raz w tygodniu.,

badanie ABI i PWV

ABI polega na pomiarze stosunku ciśnienia krwi w tętnicy grzbietowej lub tylnej piszczelowej do ciśnienia w tętnicy ramiennej bez dostępu naczyniowego. baPWV mierzono przy użyciu aparatu pletysmograficznego (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd., Tokio, Japonia). Pacjenci odpoczywali w pozycji leżącej na plecach przez co najmniej 10 minut przed rozpoczęciem monitorowania. Aparat ten rejestrował fonokardiogram, elektrokardiogram i kształt pulsu objętości, a także ciśnienie krwi w lewej lub prawej brachii i kostkach bez dostępu naczyniowego., baPWV obliczono w analizie fazy czasowej pomiędzy kształtami ramiennymi i objętościowymi w kostkach.

badanie ultrasonograficzne tętnicy szyjnej

badanie ultrasonograficzne tętnicy szyjnej wykonywano w czasie suchej masy ciała po dializie lub w dniu, w którym pacjenci nie byli dializowani. CIMT CCA i obecność blaszek miażdżycowych mierzono za pomocą 7.,Sonda liniowa 5 MHz jako przetwornik o wysokiej rozdzielczości i system ultrasonograficzny Aplio XV, Aplio XG lub Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokio, Japonia) wykorzystujący tryb B i pulsacyjny System dopplerowski przez pojedynczego doświadczonego angiologa ślepego na informacje kliniczne o pacjentach na początku. Pacjenci byli badani w pozycji leżącej na plecach bez poduszki. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi znormalizowany CIMT został zmierzony na odległej ścianie CCA na 10-milimetrowym segmencie znajdującym się 2 cm przed rozdzielaczem przepływu., Przeprowadzono trzy pomiary na lewej i prawej CCA, a średnie wartości tych pomiarów zostały wykorzystane w analizie.

PS zdefiniowano jako sumę najgrubszych CIMT w poszczególnych segmentach tętnic szyjnych obustronnych. Podczas oceny PS nie brano pod uwagę długości płytki nazębnej. Tablice były wyszukiwane w pobliżu i daleko ściany segmentów tętnic poprzez skanowanie poprzeczne i wzdłużne. W analizie wykorzystano średnie wartości obustronnych pomiarów CIMT i PS.,

echokardiografia

echokardiografia została wykonana w tym samym czasie co ultrasonografia tętnicy szyjnej. Kompleksowe pomiary echokardiograficzne przeprowadzono przy użyciu urządzenia ultrasonograficznego (Toshiba 270ssa; Toshiba Medical Systems Corporation, Tokio, Japonia) z sondą sektorową 3,75 MHz przez pojedynczego doświadczonego kardiologa (RT) ślepego na informacje kliniczne dotyczące pacjentów na początku badania. Wszystkie obrazy zostały uzyskane standardowymi technikami przy użyciu pomiarów M-mode, dwuwymiarowych i dopplerowskich zgodnie z zaleceniami ASE/EACVI ., Czynność skurczową LV oceniano poprzez obliczenie EF za pomocą zmodyfikowanej metody Simpsona . Dysfunkcja skurczowa LV została zdefiniowana jako EF < 50%. Pulsacyjna echokardiografia dopplerowska została wykorzystana do oceny prędkości napełniania LV na końcach zastawki mitralnej. Szczytowa prędkość przepływu wczesno-rozkurczowego (E) i szczytowa prędkość późno-rozkurczowa (A) pokazane jako stosunek E/A zostały zmierzone przez analizę przepływu transmitralnego., Zalecenia ASE/EACVI wykazały cztery zalecane zmienne do identyfikacji LVDD, a ich nieprawidłowe wartości odcięcia były pierścieniowe e' prędkość (przegroda e' < 7 cm/S lub boczne e' < 10 cm/s), średni współczynnik E/E > 14, LA wskaźnik objętości > 34 ml/m2, a szczytowa prędkość TR > 2,8 m/s. lvdd była normalna, gdy ponad połowa dostępnych zmiennych nie spełniała wartości odcięcia dla identyfikacji nieprawidłowej funkcji., Lvdd był obecny, gdy więcej niż połowa dostępnych parametrów spełniała te wartości odcięcia, ale był nieokreślony, gdy tylko połowa spełniała te wartości. Pacjenci byli klasyfikowani według klasyfikacji DD w trzech grupach (prawidłowa funkcja rozkurczowa , nieokreślona i DD) rozmieszczonych zgodnie z algorytmem diagnozowania LVDD u osób z prawidłową LVEF według zaleceń ASE / EACVI .

Analiza statystyczna

analizy opisowe zostały obliczone w celu opisania zmiennych, takich jak charakterystyka pacjenta w trzech grupach zgodnie z klasyfikacją DD., Wszystkie zmienne ciągłe przedstawiono w postaci średnic i przedziałów międzykwartylowych. Test Kruskala-Wallisa lub χ2 został zastosowany do porównania trzech grup. Surowy czas przeżycia w grupie oceniano za pomocą analizy Kaplana-Meiera z testem log-rank. Zmienne wpływające na maczugę (p < 0.2) w analizie jednowymiarowej zostały następnie włączone do wielowymiarowych modeli zagrożeń proporcjonalnych Coxa w celu identyfikacji czynników ryzyka związanych z maczugą., Wyniki badań przedstawiono jako współczynniki ryzyka (hrs) z 95% przedziałem ufności (CIs), a wartość p < 0, 05 została uznana za znaczącą. Pacjenci z ND zostali wyznaczeni jako nasza Kategoria referencyjna. Wszystkie kowarianty są zgodne z proporcjonalnym modelem zagrożeń przy użyciu metody Kaplana-Meiera i wykresu log-log. Obliczono krzywe charakterystyki pracy odbiornika i przeprowadzono analizę czułości MACE, z grupą ID w tym w grupie ND (ND + ID vs.DD) lub DD (ND vs.ID + DD). Wszystkie analizy statystyczne wykonano za pomocą SPSS Statistics 20 (IBM Corp.,, Armonk, NY, USA).

względy etyczne

To badanie obserwacyjne zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami zawartymi w deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez komisję etyki badań w szpitalu Chiyoda (nr 24-1). Gromadzenie danych zostało przeprowadzone w sposób zapewniający zachowanie anonimowości pacjentów.

wyniki

uczestnicy badania i charakterystyka wyjściowa

Analiza MACE

u jedenastu pacjentów wystąpił MACE, w tym zgon sercowo-naczyniowy (n = 2), hospitalizacja z powodu zawału mózgu (n = 2), zastoinowej choroby HF (N = 5) i niedokrwiennej choroby serca (N = 2). Analiza Kaplana-Meiera wykazała, że MACE często występował w grupie DD (p = 0,020 w teście log-rank) (rys. 1)., Zastosowanie proporcjonalnego modelu zagrożeń Coxa z dostosowaniami wielowariantowymi, wiek, skurczowe ciśnienie krwi przed dializą, choroby sercowo-naczyniowe w wywiadzie, hemoglobina, albumina surowicy, CIMT i PS były związane z MACE (Tabela 3). Analiza regresji Coxa skorygowana o czynniki zakłócające wykazała, że grupa DD była związana z MACE, gdy grupa ND została ustalona jako punkt odniesienia (skorygowana godz. 15.99 ). Ponadto w zakłócaczach PS skorelowane z MACE (skorygowane godz. 1.20 ) (Tabela 3).

wpływ PS na związek między LVDD i MACE

ponieważ DD i PS zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka dla MACE, przeanalizowaliśmy wpływ PS na związek między DD i MACE. Gdy PS podzielono na dwie grupy na podstawie wartości mediany, analiza Kaplana-Meiera wykazała, że MACE często występował w grupach DD i dużych PS (P = 0,002 w teście log-rank)., Analiza regresji Coxa skorygowana o potencjalne czynniki zakłócające wykazała, że grupa DD i high PS była związana z MACE, gdy grupa bez DD i low PS została ustalona jako odniesienie (skorygowana godz. 13.69 ) (Tabela 4).

Analiza wrażliwości

przeprowadzono analizę krzywej charakterystyki działania odbiornika, która początkowo analizowała grupę ID jako część grupy ND, a następnie jako część grupy DD w celu przewidywania MACE. AUC dla grupy ID i DD dla przewidywania maczugi wynosiło 0,676 (95% CI: 0,521–0,830, wartość p 0,790), podczas gdy AUC dla grupy ID i ND wynosiło 0,648 (95% CI: 0,459–0.,836, wartość p 0,096).

dyskusja/wnioski

obecne wyniki wykazały, że częstość występowania stopnia DD w nowych zaleceniach ASE / EACVI 2016 wynosiła 31,7% u pacjentów hemodializowanych. Z drugiej Strony, ostatnie badania wykazały, że częstość występowania stopnia DD wynosiła 1,4% w populacji ogólnej. Częstość występowania DD u pacjentów dializowanych była wysoka. Ponadto, niedociśnienie ortostatyczne po dializie co najmniej raz w tygodniu zwiększało się proporcjonalnie do stopnia rozkurczowego., W ostatnich badaniach obejmujących metaanalizę stwierdzono niedociśnienie ortostatyczne jako czynnik ryzyka HF i związaną z nim śmiertelność w populacji ogólnej . Ponadto w obecnym prospektywnym badaniu kohortowym stopień DD i PS były związane z MACE. Związek ten pozostał w dużej mierze niezmieniony nawet po dostosowaniach ze względu na potencjalne czynniki zakłócające. Gdy pacjenci byli podzieleni na trzy grupy, używając mediany wartości PS I stopnia DD, pacjenci z grupy DD i dużej PS byli powiązani z MACE, gdy grupa bez DD i niskiej PS została ustalona jako punkt odniesienia., Ponadto przeprowadzono analizę wrażliwości w taki sposób, że grupa ID była początkowo analizowana jako część grupy ND, a następnie jako część grupy DD pod kątem przewidywania maczugi; nie zaobserwowano jednak istotnych różnic między AUC w tych grupach.

w ocenie funkcji rozkurczowej do oceny wykorzystano kilka parametrów i różne kryteria, a związek z rokowaniem pacjenta i kilka parametrów zweryfikowano w populacji ogólnej oraz w populacji dializowanej ., Częstość występowania i stopnie DD mają wpływ prognostyczny, przy czym wraz z progresją DD obserwuje się stopniowo zwiększone ryzyko śmiertelności , nawet u pacjentów z zachowanym LVEF . W niniejszym badaniu klasyfikacja DD czterech zmiennych służących do identyfikacji DD według zaleceń ASE / EACVI korelowała z MACE. Avramovski i in. zidentyfikowany PS jako niezależny predyktor śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów hemodializowanych. Stwierdzono korelację pomiędzy przerostem PS i LV u pacjentów hemodializowanych ., Analiza wielozmienna przeprowadzona w niniejszym badaniu wykazała, że PS, ale nie CIMT, ABI lub baPWV, zwiększały się proporcjonalnie do stopnia LVDD, a pacjenci z dużym PS byli narażeni na większe ryzyko wystąpienia maczugi. Ponadto stwierdzono, że Klasa LVDD ma działanie synergiczne z PS. PS może być bardziej wrażliwy na wykrywanie miażdżycy niż inne czynniki miażdżycowe. Wszyscy pacjenci hemodializowani mieli już gorsze tętnice szyjne niż w populacji ogólnej, a liczba uczestników niniejszego badania była niewielka. Czynniki te (tj.,, progresja miażdżycy u pacjentów dializowanych, w porównaniu z populacją ogólną, oraz mała wielkość próby w badaniu) mogły spowodować, że parametry miażdżycy, inne niż PS, były statystycznie nieznaczące (=maskowane).

z drugiej strony, niedociśnienie ortostatyczne po dializie wzrastało proporcjonalnie do stopnia rozkurczowego. Na przykład, niedociśnienie ortostatyczne po dializie wystąpiło w 60% w grupie DD w porównaniu do tylko 33,3% w grupie ND, pomimo braku znaczącej różnicy w przyroście masy ciała między tymi dwiema grupami., Dlatego też niedociśnienie ortostatyczne może być związane z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi i ciśnienia krańcowego LV pod koniec hemodializy, a następnie z powtarzającymi się zdarzeniami niedokrwiennymi serca i maczugą.

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze prospektywne badanie pacjentów hemodializowanych, które zbadało związek między MACE i LVDD z zachowaną funkcją skurczową LV według zaleceń ASE/EACVI i wykazało synergiczny efekt z PS. Obecne badanie ma jednak pewne ograniczenia., Przeprowadzono go w jednym ośrodku, obejmującym stosunkowo niewielką liczbę pacjentów i miał krótki okres obserwacji, co sugeruje błąd selekcji. Wpływ prognostyczny tej klasyfikacji wymaga dalszego zbadania w większych badaniach. Ponadto, nie ocenialiśmy możliwych skutków różnych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego na sztywność tętniczą i LVDD w interpretacji naszych wyników., Ponadto, ponieważ obecnie nie ma określonego złotego standardu diagnozowania LVDD, nie było możliwe ustalenie dokładności diagnostycznej trzech różnych klasyfikacji w populacji ogólnej lub u pacjentów hemodializowanych w niniejszym badaniu. Klasyfikacja ta może mieć tylko zdolność wykrywania najbardziej zaawansowanych przypadków . Wiele z naszych pacjentów hemodializowanych zostało sklasyfikowanych jako ” nieokreślone.”Potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić, czy tendencja ta jest specyficzna dla pacjentów hemodializowanych., Niestety, nie udało się przeprowadzić porównań z klasyfikacją DD innymi metodami w niniejszym badaniu.

podsumowując, pacjenci z hemodializą wykazywali wysoką częstość występowania LVDD z zachowaną czynnością skurczową LV zgodnie z zaleceniami ASE/EACVI z 2016 roku i podwyższonymi parametrami miażdżycy. Klasyfikacja lvdd zaleceń ASE / EACVI była związana ze zwiększeniem maczugi i wykazywała synergiczny efekt z PS dla zwiększenia maczugi., Dlatego podczas badań przesiewowych pod kątem czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów hemodializowanych, szczególnie u pacjentów z niedociśnieniem ortostatycznym po dializie, sugerujemy ocenę funkcji rozkurczowej za pomocą echokardiografii, klasyfikacji z wykorzystaniem zaleceń ASE / EACVI i pomiarów PS z ultrasonografią tętnicy szyjnej. Potrzebne są dalsze badania nad interwencjami u pacjentów hemodializowanych zgodnie ze specyfikacją DD i PS, które poprawią wyniki.,

podziękowania

autorzy doceniają pomoc następujących lekarzy uczestniczących w badaniu poprzez zbieranie danych i dostarczanie przydatnych sugestii: Akiko Imamura i Miyuki Nishizono.

Oświadczenie o etyce

autorzy nie mają do ujawnienia konfliktów etycznych.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

wszyscy autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

źródła finansowania

autorzy nie mają źródeł finansowania do ujawnienia.,

Wkłady autorskie

kontakty autora

Szczegóły artykułu / publikacji

Prawa autorskie / dawkowanie leków / Zastrzeżenie

Prawa autorskie: Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub w jakikolwiek sposób, elektroniczny lub mechaniczny, w tym kserowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub przez jakikolwiek system przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.,
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leku określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności., Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie tymi poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa., Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody dla osób lub mienia wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.