opublikowane w lipcowym wydaniu „Today Hospitalist”
Czy Twoje rachunki są dekodowane przez audytorów lub innych recenzentów? Możliwe, że winowajcą jest zbyt skąpa dokumentacja na historię i elementy egzaminacyjne.
powiązany artykuł – październik 2016: Czy Twoja dokumentacja jest jak najbardziej dokładna?
poprawienie tych elementów jest koniecznością, aby upewnić się, że dokumentacja obsługuje poziom Usługi, który wystawiasz na rachunek., Oto kilka pytań od czytelników na temat wytycznych dotyczących dokumentowania historii i egzaminu oraz kilka odpowiedzi.
ROS i specyfika egzaminu
używamy szablonu dla naszych konsultacji przedoperacyjnych, który obejmuje 12 systemów do naszego przeglądu systemów (ROS) i wszystkie systemy ciała do naszego egzaminu fizycznego. Jeśli chodzi o to, co dokumentujemy, ile musimy uwzględnić jako szczegóły dla każdego z nich?
słyszałem, że możemy po prostu udokumentować główne skargi i nieprawidłowości, a następnie zauważyć, że pozostałe W 12-punktowym ROS były negatywne., Ale słyszałem też, że powinniśmy mieć co najmniej trzy negatywne wyniki udokumentowane w każdym systemie. A ja mam to samo pytanie do egzaminu fizykalnego: ile „normalnych” pozycji musimy udokumentować na narząd, aby rozważyć rozliczenie kompleksowego badania?
przewodnik „Ocena i zarządzanie usługami” wydany przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nie podaje wymaganej liczby negatywów na system, które musisz udokumentować. Zamiast tego wytyczne kierują Cię do udokumentowania wszystkich pozytywnych i istotnych negatywnych odpowiedzi na przegląd systemów.,
wyrażenia takie jak „Ros negative” lub „negative other than in the HPI” nie obsługują wykonywania pełnego ROS.
nadal dopuszczalne jest stosowanie Oświadczenia, ” wszystkie inne systemy zostały sprawdzone i są negatywne.”Ale uwaga: podczas korzystania z Oświadczenia „wszystkie inne systemy SPRAWDZONE i negatywne”, upewnij się, że wykonujesz przegląd systemu ponad 10. Oświadczenie jest skrótem dokumentacyjnym, a nie performance, a lekarze muszą jeszcze przejrzeć co najmniej 10 systemów.,
ponadto Twoja dokumentacja powinna jasno komunikować się z „kompletnym” przeglądem systemów. Można to zrobić za pomocą przykładu „wszystkie inne systemy zostały sprawdzone i są negatywne” lub, jak stwierdził pan w swoim pytaniu, ” inne W 12-punktowym ROS były negatywne.”
ale stwierdzenia takie jak” Ros negative „lub” negative inne niż w HPI ” nie obsługują wykonywania pełnego ROS. Jeśli nie używasz instrukcji „wszystkie inne systemy”, musisz indywidualnie udokumentować wyniki dla co najmniej 10 systemów.,
jeśli chodzi o egzamin, poradnik „Ocena i zarządzanie usługami” również nie zawiera wymaganej liczby normalnych lub negatywnych wyników. Wytyczne z 1995 r. definiują kompleksowy egzamin wielosystemowy jako egzamin ośmiu lub więcej układów narządów.
oto kilka cytatów z przewodnika „Evaluation and Services Management” na temat punktów egzaminacyjnych:
- „należy udokumentować nieprawidłowe i istotne negatywne wyniki badania dotkniętej lub objawowej okolicy ciała lub układu narządu. Zapis „nienormalny” bez opracowania nie jest wystarczający.,”
- ” należy opisać nieprawidłowe lub nieoczekiwane wyniki badania dowolnego bezobjawowego obszaru (- ów) ciała lub układu (- ów) narządu (- ów).”
- „krótkie stwierdzenie lub notacja wskazująca na „negatywny” lub „normalny” jest wystarczająca do udokumentowania normalnych wyników związanych z nienaruszonym obszarem (- ami) lub bezobjawowym układem (- ami) narządów.”
kolejna wskazówka, o której należy pamiętać, aby pomóc wyjaśnić ten ostatni punkt: nie używaj prostego” negatywnego ” lub „normalnego” stwierdzenia jako jedynej dokumentacji egzaminu dla systemu(ów) związanego z prezentowanym problemem., Na przykład, badając pacjenta, który cierpi na ból w klatce piersiowej, nie dokumentuj ” układu sercowo-naczyniowego: negatywny.”Zamiast tego udokumentuj specyfikę tego badania sercowo-naczyniowego, nawet jeśli wszystkie Twoje wyniki są negatywne.
wcześniej udokumentowana historia
współpracuję z dużą grupą hospitalistów i korzystam z Twojej rubryki „siedem błędów, których należy unikać przy rozliczaniu kolejnych wizyt” (wrzesień 2006). W tej kolumnie stwierdzasz, że dostawcy mogą odwoływać się do wcześniej udokumentowanej historii, o ile zawierają datę pobrania poprzedniej historii i przekazują aktualizację.,
czy chodziło Ci o uwzględnienie w tym oświadczeniu historii obecnej choroby (HPI)? Pierwszy raz słyszę, że lekarze mogą zaktualizować poprzedni HPI.
powinienem być bardziej konkretny. Lekarze mogą aktualizować tylko wcześniej udokumentowany przegląd systemów i historii przeszłości, rodziny i społeczeństwa. Lekarze powinni w szczególności odwoływać się do daty i miejsca przeglądu systemów oraz aktualizowanej historii przeszłości, rodziny i społeczeństwa. Następnie powinni udokumentować wszelkie nowe problemy lub zmiany w tych informacjach lub oświadczyć, że nie ma żadnych zmian.,
pacjenci nie reagujący
Jak to udokumentować, abyśmy mogli rozliczyć wyższy poziom niż pierwsza wizyta w szpitalu (99221-99223)? Czy musimy dokumentować Spędzony Czas? Czy możemy rozliczać czas opieki krytycznej, jeśli stan pacjenta na to pozwala, a lekarz spełnia wytyczne dokumentacyjne dotyczące spędzania co najmniej 30 minut na świadczeniu usług opieki krytycznej? A co jeśli pacjent jest obłąkany i daje niedokładny przegląd systemów?,
Jeśli nie jesteś w stanie uzyskać wywiadu od pacjenta lub z innego źródła ze względu na stan kliniczny pacjenta „jest intubowany, śpiączka lub upośledzony umysłowo, na przykład „udokumentować konkretny powód, dla którego nie można zrobić wywiadu. W takich sytuacjach powinieneś mieć możliwość otrzymania kredytu za wyczerpującą historię, ale możesz to potwierdzić u swojego przewoźnika.
Kristy Welker jest niezależnym konsultantem kodowania medycznego z siedzibą w San Diego. Wyślij e-mail z dokumentacją i pytaniami dotyczącymi kodowania na adres [email protected]., Postaramy się odpowiedzieć na twoje pytania w przyszłym numerze dzisiejszego szpitala.