Madame Lelica

Postępowanie w przypadku głębokiej infekcji po całkowitym zastąpieniu stawu kolanowego (TKR) można podzielić szeroko na stosowanie procedur zatrzymywania składników lub wymiany składników.,

zatrzymywanie i oczyszczanie elementów może być wykonywane artroskopowo1 lub jako Procedura otwarta,2 zaletą tej ostatniej jest możliwość wymiany wkładki polietylenowej. Odnotowano różne poziomy powodzenia tych procedur, ale im wcześniej postawiono diagnozę, tym większa jest szansa na skuteczne leczenie.3,4

operacje wymiany części składowych były szeroko zgłaszane przy różnych rodzajach zabiegów,5 przy użyciu urządzeń dystansowych6,które mogą być statyczne7 lub ruchome,8, 9 i z różnymi okresami unieruchomienia i harmonogramem zabiegów., Większość serii donosi o długotrwałym stosowaniu antybiotyków podawanych zarówno miejscowo, jak i systemowo. Zwolennicy urządzeń dystansowych twierdzą, że otoczka tkanek miękkich jest lepiej zachowana w czasie drugiego etapu operacji. Są tacy, którzy uważają, że unieruchomienie osiągnięte za pomocą przekładek statycznych lepiej odpowiada zasadzie odpoczynku stawu w ramach leczenia infekcji. Zwolennicy zastosowania przekładki artykulacyjnej uważają, że ruch jest łatwiej odzyskiwany po ponownym wszczepieniu ostatecznych elementów.,7

w naszym oddziale Postępowanie z tymi pacjentami polega na dwustopniowym oczyszczaniu z zastosowaniem obciążonych antybiotykami przekładek cementowych. Antybiotyki są podawane przez dwa tygodnie po pierwszym etapie operacji i do czasu otrzymania ujemnych posiewów tkankowych i raportów histologicznych po drugim etapie. Raportujemy wyniki naszych doświadczeń z tego reżimu leczenia.

pacjenci i metody

w latach 1998-2003 przeprowadzono dwustopniową rekonstrukcję u 48 pacjentów z głębokim zakażeniem TKR., Dane zbierane były prospektywnie od 1998 r., a obecnie poddawane są przeglądowi wstecznemu. Nie stwierdzono przedoperacyjnych wykluczeń z serii, chociaż nie uwzględniono pacjentów, u których nie można było ustalić rozpoznania zakażenia na podstawie wyników mikrobiologicznych lub histologicznych. Wszystkie operacje wykonywane były w tych samych teatrach laminarnych z jednorazowymi zasłonami i nieprzepuszczalnymi sukniami. U wszystkich pacjentów, u których krążenie obwodowe było odpowiednie, a ciało habitus było dozwolone, zastosowano opaskę uciskową z wysokim UD.

było 28 mężczyzn i 20 kobiet w średnim wieku 68,2 lat (37.,2 do 81, 3). U 40 pacjentów początkowy TKR dotyczył choroby zwyrodnieniowej stawów, a u ośmiu pacjentów reumatoidalnego zapalenia stawów, z których cztery były leczone immunosupresyjnie steroidami lub metotreksatem.

u 25 pacjentów przed tą rewizją nie przeprowadzono żadnych operacji innych niż TKR. U 11 pacjentów przed rewizją przeprowadzono jakąś inną operację tkanek miękkich lub kości, u jednego pacjenta wykonano dwa wcześniejsze zabiegi (Tabela I)., U sześciu pacjentów przeprowadzono wcześniejszą rewizję w celu aseptycznego rozluźnienia, u pięciu przeprowadzono wcześniejszą rewizję w celu wykrycia zakażenia, a u jednego pacjenta przeprowadzono dwie rewizje, jak również pierwotną pierwotną wymianę stawu. W sumie zastosowano 41 standardowych protez kłykciowych i siedem protez rewizyjnych.

u 33 chorych wykonano aspirację diagnostyczną lub biopsję artroskopową w celu potwierdzenia rozpoznania zakażenia. U pozostałych 15, u dziewięciu stwierdzono szybkie rozluźnienie składników i podwyższone markery zapalne i nie przeprowadzono dalszych badań przed ponownym badaniem., Pozostałych sześciu pacjentów miało rozładowane zatoki i ponownie dalsze badania z zastosowaniem zabiegów inwazyjnych uznano za niepotrzebne.

średni czas do przeglądu wynosił 3,3 roku (od 5 miesięcy do 6 lat), przy czym 38 pacjentów poddawanych było zabiegowi chirurgicznemu w ciągu pięciu lat od pierwszego zabiegu. Dziesięć pacjentów po ponad pięciu latach od pierwszego zabiegu chirurgicznego.

przedoperacyjną diagnozę zakażenia rozważano w obecności pewnych wyników klinicznych, serologicznych i radiologicznych. Wskaźniki zapalne i zwykłe zdjęcia radiologiczne były głównymi początkowymi pomocami diagnostycznymi., Łącznie u 14 pacjentów wykonano skanowanie technetu-99, które potwierdziło diagnozę zakażenia, a u dwóch wykonano dodatni skan indu-111. Ostateczne rozpoznanie zakażenia zostało potwierdzone dodatnimi wynikami mikrobiologicznymi i histologicznymi z wielu próbek tkanek głębokich i powierzchniowych pobranych w czasie zabiegu chirurgicznego. Zakażenie zdiagnozowano mikrobiologicznie, gdy więcej niż jedna hodowla tkankowa ujawniła podobne organizmy. Badanie histologiczne przeprowadzono zarówno na próbkach mrożonych w czasie operacji, jak i bardziej formalnie w późniejszym etapie na próbkach w pełni przygotowanych., Rozpoznanie histologiczne oparto na obecności ponad 10 polimorfizmów neutrofilów na pole o dużej mocy.

pacjenci ci byli poddawani corocznej obserwacji klinicznej i radiologicznej, przy czym żaden z nich nie był tracony na obserwację. Za pomyślny wynik uznaliśmy funkcjonującą protezę z dobrą ulgą od bólu w przypadku braku klinicznych dowodów infekcji. Sukcesem radiologicznym była stabilna proteza bez oznak postępujących lucencji na styku implant-kość., Wszyscy pacjenci z utrzymującym się dyskomfortem byli badani za pomocą powtarzających się markerów zapalnych, skanowania kości i aspiracji, gdy było to konieczne, aby wykluczyć nawracające zakażenie.

wykonano oczyszczanie pierwszego stopnia z wstawianiem przekładek z polimetakrylanu metylu. Przy użyciu prefabrykowanych form lateksowych (Biomet, Warszawa, Indiana), przekładki były formowane przy użyciu cementu CMW z gentamycyną (DePuy, Leeds, Wielka Brytania). Jeden gram wankomycyny dodawano do każdej mieszanki 40 g cementu., Wankomycynę podawano dożylnie przez 14 dni po zabiegu chirurgicznym, z dostosowaniami dokonanymi po uzyskaniu posiewu i wrażliwości. Kolano unieruchomiono w szynie prostej nogi przez pierwsze pięć dni pooperacyjnych, po których zostało zmobilizowane, a pacjent zachęcał do znoszenia ciężaru, jak tolerowano za pomocą dwóch kul łokciowych.

pacjenci zostali ponownie przyjęci do zabiegu drugiego stopnia po poprawie markerów zapalnych i zmiękczeniu tkanki miękkiej wokół kolana. Średni czas pomiędzy etapami wynosił 4,3 miesiąca (od 6 tygodni do 15 miesięcy)., Dziewięć pacjentów miało opóźnienie ponad sześć miesięcy z powodu współistniejących chorób. Ponowna implantacja miała miejsce, jeśli próbki zamrożonego odcinka i wygląd kliniczny w czasie operacji były zadowalające. Jeśli parametry krwi i kliniczny wygląd kolana nie uległy poprawie, przeprowadzono dalsze oczyszczenie.

po ponownej implantacji przeprowadzono dalsze oczyszczanie, po którym ostateczne składniki zabezpieczono tą samą kombinacją cementu zawierającego antybiotyki., Gdy wrażliwość próbek z pierwszego etapu wykazała oporność na antybiotyki, Antybiotyki w cemencie zostały odpowiednio zmodyfikowane. Antybiotyki pozajelitowe podawano tylko do czasu uzyskania wewnątrzoperacyjnej hodowli tkankowej i uzyskania wyników histologicznych z drugiego etapu operacji. Jeśli te posiewy okazały się dodatnie, antybiotyki ogólnoustrojowe kontynuowano przez kolejne dwa tygodnie.

wyniki

średnia obserwacja wyniosła 48, 5 miesiąca (26 do 85). Jeden pacjent zmarł z niepowiązanych przyczyn podczas obserwacji., Skutecznie wyeliminowaliśmy infekcję u 42 Z 48 pacjentów. U 25 pacjentów, u których jedyną wcześniejszą operacją stawu kolanowego była wstępna artroplastyka, nasze leczenie zakończyło się sukcesem u 24. W 23 z wielu wcześniejszych procedur zakażenie zostało wyeliminowane w 18. U ośmiu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wystąpiła jedna nawrotowa infekcja, a u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów wystąpiła podobna częstość nawrotów.

u sześciu pacjentów wystąpiło uporczywe zakażenie, z czego u czterech przeprowadzono udaną kolejną dwuetapową procedurę., Dwie zostały zmienione na protezę zawiasową, a dwie na artrodezę. Pozostali dwaj pacjenci odmówili dalszej operacji preferując tłumienie infekcji przerywanymi kursami antybiotyków.

spośród organizmów stwierdzonych w czasie operacji pierwszego stopnia najczęściej spotykany był gronkowiec koagulazo-ujemny, stwierdzany u 30 z 48 pacjentów (tabela II). Wiele organizmów stwierdzono u 11 pacjentów.,

uznano za konieczne, aby sześciu pacjentów poddało się powtórnemu oczyszczeniu między pierwszym i drugim etapem z powodu stale podwyższonych markerów zapalnych oraz ciepła i obrzęku kolana. Drobnoustroje występujące u tych pacjentów zostały wyróżnione w Tabeli II. spośród tych sześciu pacjentów, trzech miało dalsze dodatnie posiewy, które we wszystkich przypadkach wykazywały inne organizmy niż w pierwszym etapie operacji.

w czasie operacji drugiego stopnia u 11 pacjentów stwierdzono dalsze dodatnie posiewy, u dwóch z nich rozwinęło się nawracające zakażenie., Siedem z tych kultur ujawniło różne organizmy, a cztery ujawniły trwałe gronkowce koagulazo-ujemne. U pozostałych 37 pacjentów stwierdzono ujemne posiewy w czasie operacji drugiego stopnia, a u czterech z nich wystąpiła nawracająca infekcja.

wyniki badań mrożonych sekcji wykonanych w czasie operacji drugiego stopnia wskazują, że u 33 pacjentów nie stwierdzono zakażenia resztkowego, ale u czterech z nich doszło do nawrotu zakażenia. U 14 pacjentów uważano, że zamrożona próbka nie może wykluczyć zakażenia, a u dwóch z nich stwierdzono nawracające zakażenie.,

odstęp czasu między pierwszym i drugim etapem leczenia był krótszy niż sześć miesięcy u 39 pacjentów, z których pięciu miało nawracające zakażenie. U dziewięciu pacjentów, którzy czekali na drugi etap leczenia dłużej niż sześć miesięcy, wystąpił jeden nawrót.

u 30 chorych do rekonstrukcji wykorzystano modularne protezy rewizyjne. Spośród 48 pacjentów 16 wymagało protezy zawiasów obrotowych, a dwóch stabilizowano gwoździami artrodesis. Obaj pacjenci przeszli wcześniej dwie wcześniejsze zmiany.,

biorąc pod uwagę zakres ruchu w czasie obserwacji stwierdzono średnią deformację zgięcia stałego o 1° (0° do 15°). U pięciu pacjentów deformacja w zgięciu stałym przekraczała 10°. Średnie maksymalne zgięcie wynosiło 92° (od 30° do 120°), przy czym tylko pięciu pacjentów miało zgięcie poniżej 80°. Nie stwierdzono związku między czasem operacji drugiego etapu a osiąganym zakresem ruchu.

w tabeli III przedstawiono analizę dokładności oraz wartości dodatnio-predykcyjnych i ujemnie-predykcyjnych dla każdego z zastosowanych badań.,

próbowaliśmy ustalić, które z badań były najbardziej korzystne w czasie drugiego etapu operacji. Ani pozytywne, ani negatywne wartości prognostyczne kultur mikrobiologicznych w czasie operacji drugiego stopnia nie były wystarczająco dokładne, aby wiarygodnie przewidzieć nawrót infekcji. Wydaje się, że główną rolą próbek mikrobiologicznych pobranych w czasie operacji było zdefiniowanie terapii przeciwdrobnoustrojowej na każdym etapie., Ich negatywna wartość predykcyjna i swoistość oznaczały, że negatywne wyniki mogły być mile widziane, ale ogólna dokładność tego testu nadal wynosiła tylko 73%.

W przypadku wymaganych zasobów, większość chirurgów oczekuje większej ogólnej dokładności podczas korzystania z wyników w celu określenia, czy ponownie wszczepić ostateczną protezę., Ujemna wartość prognostyczna dla sekcji mrożonej była podobna w porównaniu z poprzednimi badaniami,10, ale nadal nie udało się zidentyfikować czterech niepowodzeń i nie była bardziej użyteczna niż wskaźniki zapalne.

markery zapalne były najlepszym negatywnym badaniem prognostycznym w czasie operacji drugiego stopnia, ale ich ogólna dokładność, gdy rozważano je z dodatnimi wartościami prognostycznymi, oznaczała, że ich przydatność była ograniczona. Niemniej jednak pozostają one jednym z najdokładniejszych przewodników do pomyślnego wyniku.,

dyskusja

wstępna obserwacja ogólnego wskaźnika sukcesu metody leczenia w naszej serii sugeruje, że wyniki mogą nie być tak korzystne w porównaniu z innymi publikowanymi seriami. Większość serii raportów wskaźniki sukcesu w zakresie od 85% do 95%.7-9, 11 jednak w tych doniesieniach pacjenci pooperacyjni stanowili tylko niewielki odsetek przypadków w porównaniu do 52% w naszej serii.

u pacjentów poddanych pierwszej rewizji w kierunku zakażenia z minimalnym wcześniejszym zabiegiem operacyjnym wskaźnik powodzenia tej techniki chirurgicznej wynosił 96%., Dwóch pacjentów z tej grupy wymagało powtórnego oczyszczenia i mieli zakażenie opornym na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA) w jednym i wielu organizmach w drugim.

poprzednie badania, w których szczególną uwagę zwrócono na wyniki pacjentów z kolanami wielonaczyniowymi, wykazały wyższe wskaźniki niepowodzenia, nawet przy długotrwałym leczeniu antybiotykami, niektóre z powodzeniem nawet 41%.8 nasz wskaźnik sukcesu wynoszący 78% w tej dużej grupie pacjentów porównuje się pozytywnie.,

ta dysproporcja w szybkości skutecznego zwalczania infekcji wydaje się wspierać ideę różnych reżimów leczenia dla różnych wzorców infekcji. Wydaje się, że zwrócenie uwagi na historię wcześniejszych operacji i przedoperacyjnych wyników mikrobiologii z aspiratami może pomóc chirurgowi w wyborze czasu trwania leczenia przeciwdrobnoustrojowego., Jednak biorąc pod uwagę, że nie ma badań długoterminowych wyników na znacznej liczbie kolan multiplikowanych, nasze wyniki sugerują, że leczenie głębokiej infekcji wokół protetycznych stawów nie jest po prostu kwestią dodania większej ilości antybiotyków.

odkryliśmy, że w ramach ograniczeń tej stosunkowo niewielkiej grupy nie istnieje jedno badanie dostępne w momencie ponownej implantacji, które może dokładnie przewidzieć prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku. Było tylko 20 pacjentów, u których wszystkie badania były w normie w czasie drugiego etapu operacji., U jednego z tych pacjentów nadal rozwijała się dalsza infekcja. Spośród 28 pacjentów z co najmniej jednym nieprawidłowym badaniem w czasie operacji drugiego etapu, 23 zakończyło się sukcesem. Dalsze oczyszczanie przeprowadzone w czasie operacji drugiego stopnia mogło również przyczynić się do tych sukcesów.

wyniki te pokazują, że dostępne badania mogą odgrywać tylko ograniczoną rolę w podejmowaniu decyzji i chirurdzy powinni być tego świadomi, zanim zbyt mocno polegają na jednym wyniku, aby je kierować., Nasze wyniki nie wspierają poszukiwania pełnego zestawu negatywnych badań przed reimplantacją, ponieważ nawet to zapewnienie nie gwarantuje sukcesu.

rozważając infekujące organizmy stwierdziliśmy, że ogólny rozkład organizmów jest podobny do rozkładu innych serii. Większość była wrażliwa na antybiotyki pierwszego rzutu i był tylko jeden przypadek zakażenia MRSA. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę większości organizmów, nie byliśmy w stanie zidentyfikować konkretnych organizmów związanych z niepowodzeniem tej techniki. Wygląda na to, że gronkowiec., aureus może być związany ze zwiększoną potrzebą ponownego oczyszczenia, a koagulazo-ujemne gronkowce zidentyfikowane w pierwszym etapie są związane z dodatnimi hodowlami w drugim etapie. Jednak większość z tych pacjentów miała również wiele wcześniejszych operacji, które działały jako zmienna zakłócająca. Inne badania12 sugerowały większą zjadliwość organizmów opornych i wielu kultur organizmów, ale nie byliśmy w stanie dodać tego argumentu do naszych wyników.

nasze badanie wykazało znaczenie wcześniejszych interwencji przy rozważaniu procedury dwuetapowej., Największym funkcjonalnym efektem wielu procedur wydaje się obniżenie jakości i funkcji mechanizmu prostownika. Z tego powodu dwa z powtórzonych kolan wymagały modułowego gwoździa arthrodesis jako ostatecznego implantu.

mimo że są to niewątpliwie inna grupa funkcjonalna, są one zaliczane do tej serii, ponieważ pokazują zastosowanie tej techniki w kolanie zwielokrotnionym. Nie byliśmy w stanie skorelować liczby poprzednich zabiegów z zakresem ruchu pooperacyjnego., Końcowy zakres ruchu w tej grupie był dobrze porównywany z zakresem w innych seriach6, gdzie ponad 75% pacjentów osiągnęło co najmniej 90° zgięcia i 89% co najmniej 80°.

czas operacji drugiego etapu jest często przede wszystkim w umyśle pacjenta. Często istnieje pewna presja, aby przyspieszyć operację drugiego etapu, aby jak najszybciej powrócić do bardziej normalnego stylu życia. Nie byliśmy w stanie skorelować ani prawdopodobieństwa sukcesu, ani końcowego zakresu ruchu z interwałem między dwoma etapami., W większości wczesnych przypadków odstępy między etapami stopniowo zwiększały się od ośmiu tygodni. Naszym zdaniem ponowna ekspozycja kolana i jakość tkanek miękkich była lepsza, jeśli między etapami upłynęło minimum trzy miesiące. To jest teraz nasz cel interwał, jeśli ogólny stan zdrowia pacjenta pozwala.

poprzednie serie analizujące statyczne przekładki wskazywały na problem z dalszym ubytkiem Kości między etapami przy użyciu tych urządzeń.,7 podobnie jak inni autorzy 8,9 nie mieliśmy żadnych przypadków znacznego dalszego ubytku kości między etapami przy użyciu przekładek artykulacyjnych. Były tylko dwie komplikacje związane z użyciem tych urządzeń. W przeciwieństwie do poprzednich autorów8 doświadczyliśmy po jednym przypadku podwichnięcia części kości udowej i kości piszczelowej, oba po okresie dwóch miesięcy. U obu pacjentów stosowano redukcję mobilizacji i ograniczenie masy ciała.

rozważając antybiotykoterapię, większość poprzednich serii wykazujących podobne sukcesy zalecała stosowanie antybiotyków długoterminowych.,8,13,14 dokładny czas ich trwania wahał się od najczęściej sześciu tygodni do kilku miesięcy. Ostatnio doniesiono, że miejscowe leczenie krótkoterminowymi antybiotykami pozajelitowymi daje porównywalne wyniki z wynikami programów rozszerzonych.14 uważamy, że nasze wyniki pokazują równie dobrze, że długotrwała antybiotykoterapia może nie być niezbędna do skutecznego wyeliminowania głębokiej infekcji.

podsumowując, stwierdziliśmy, że dwustopniowa technika operacji rewizyjnej w tych trudnych przypadkach może przynieść zadowalające rezultaty., Podczas planowania ponownej implantacji należy zapewnić fachową poradę mikrobiologiczną, aby odpowiednie antybiotyki były dodawane do cementu w obu etapach. Biorąc pod uwagę badania dostępne w czasie operacji drugiego etapu, należy zachować ostrożność interpretując wyniki, ponieważ żaden z nich nie jest wystarczająco dokładny, aby był rozstrzygający. Pomimo wszelkich starań wydaje się nieuniknione, że nie będzie trwałe Tempo niepowodzenia i ta informacja powinna być przekazywana pacjentom przed rozpoczęciem tej trudnej operacji.,