Madame Lelica

Ten rozdział jest istotny dla sekcji G2(ii) podstawowego Syllabusa CICM 2017, który prosi kandydata do egzaminu o „zdefiniowanie składników i determinantów wydajności serca”. To życzeniowe zdanie byłoby być może lepiej skierowane do społeczności naukowej, która zmagała się z tą koncepcją przez większą część ostatnich dwustu lat., „Istnieją znaczące różnice między definicjami podręczników dla terminów preload i afterload, co prowadzi do zamieszania i frustracji wśród studentów i wykładowców”, zaniża wyraźnie rozwścieczony James Norton w artykule redakcyjnym z 2001 roku, który najlepiej czyta się, gdyby był czytany na głos przez zarzynane zęby. To nie tak, że nie mieliśmy wystarczająco dużo czasu, aby osiągnąć konsensus naukowy w tej sprawie. Sytuacja jest oczywiście bardziej frustrująca dzięki obserwacji, że kliniczne zastosowanie tych pojęć wyraźnie nie cierpi znacznie z powodu braku ważnych definicji naukowych., Każdy nieumyty rube może złamać fiolkę inotropu i zwiększyć „kurczliwość”, nie wiedząc, czym naprawdę jest „kurczliwość”, ani jak ją właściwie zmierzyć, ani dlaczego jest tak trudna do wyobrażenia.

Niestety, wspomniany rube ostatecznie zostanie wezwany do deifne tych koncepcji przynajmniej raz w życiu, jeśli planują ukończyć ten program szkoleniowy. Ten temat ma realne znaczenie egzaminacyjne. Wiele pytań wymagało definicji i interpretacji tych parametrów z oczekiwanymi różnymi poziomami szczegółowości., O dziwo, afterload wydaje się być faworytem, w przypadku, gdy kandydat ubogi w czasie jest tak biedny, że ma tylko czas na zbadanie jednego wyznacznika wydolności serca z wyłączeniem pozostałych.

• pytanie 13 z pierwszego artykułu z 2016 roku (po pobraniu)
• pytanie 15 z drugiego artykułu z 2015 roku (po pobraniu)
• pytanie 19 z drugiego artykułu z 2014 roku (po pobraniu)
• Pytanie 4 z drugiego artykułu z 2012 roku (po pobraniu)
• pytanie 17 z pierwszego artykułu z 2012 roku (po pobraniu)
• pytanie 9 (p.,2) z pierwszego referatu z 2010 roku (preload)
• pytanie 7 z pierwszego referatu z 2009 roku (afterload)

Jaka jest zatem wiadomość dla kandydata na egzamin CICM?,

• Wybierz definicję
• zrób z niej definicję z poprzedniej papierowej odpowiedzi
• jeśli jej nie ma, wybierz definicję z oficjalnych podręczników
• mają słabą świadomość, że istnieją inne możliwe definicje

obsesyjny autor, oddając się swoim najbrzydszym demonom, dążył do tych definicji i determinantów do tego stopnia, że ich dyskusja wyrosła poza to, co każda pojedyncza strona mogłaby rozsądnie zawierać. Napięcie wstępne, kurczliwość i obciążenie wtórne są zatem szczegółowo omówione, oddzielnie, gdzie indziej., Dla zwykłego czytelnika poniżej znajduje się podsumowanie pointform, gotowe do szybkiej rewizji.,l ciśnienie

średnie ogólnoustrojowe ciśnienie napełniania

• całkowita objętość krwi żylnej
• zgodność naczyń żylnych

pojemność wyjściowa serca, o ile dostarcza ona całkowitą objętość krwi

Zgodność Komory:

• Zgodność ścian osierdziowych
• Zgodność zawartości osierdziowej
• /ul>
• zgodność ściany komory:
  • czas trwania rozkurczu komory
  • grubość ścianki
  • relaksacyjne (luzytropowe) właściwości mięśnia
  • objętość skurczowa komory (i.,e.afterload)

Afterload

• Afterload może być zdefiniowany jako odporność na wyrzut komorowy – „obciążenie”, na które serce musi wyrzucać krew., Składa się z dwóch głównych zestawów czynników determinujących:
  • naprężenie ściany mięśnia sercowego, które reprezentuje czynniki wewnątrzczaszkowe
  • Impedancja wejściowa, która reprezentuje czynniki pozaczaszkowe
• naprężenie ściany jest opisane przez prawo Laplace ' a ( p × r / t)
  i dlatego zależy od:
  • p, komorowego ciśnienia transmuralnego, które jest różnicą między ciśnieniem wewnątrzczaszkowym a ciśnieniem w jamie komorowej.
    • zwiększone ciśnienie transmuralne (ujemne ciśnienie wewnątrzmaciczne) zwiększa się po obciążeniu
    • zmniejszone ciśnienie transmuralne (np.,l >
    • Bezwładność kolumny krwi
    • oporność Komory odpływowej (zwiększa się po obciążeniu w HOCM i AS)
    • opór tętniczy
      • Długość drzewa tętniczego (im dłuższe naczynia, tym większy opór)
      • lepkość krwi (im wyższa lepkość, tym większy opór)
      • promień naczynia (im mniejszy promień, tym większy opór)

  kurczliwość

  • kurczliwość jest zmianą szczytowej siły izometrycznej (ciśnienia IZOWOLUMICZNEGO) przy danej początkowej długości włókna (końcowej objętości rozkurczowej).,
  • jest to wyrażone jako zmiana nachylenia zależności objętości ciśnienia skurczowego końca (ESPVR)
• po obciążeniu (efekt Anrep):
  • zwiększone obciążenie po obciążeniu powoduje zwiększenie objętości skurczowej końca
  • to zwiększa rozciąganie sarcomere
  • , co prowadzi do zwiększenia siły skurczu
• tętno (efekt bowditcha):
  • przy wyższych częstotliwościach słyszenia mięsień sercowy nie ma czasu na wydalanie wewnątrzkomórkowego wapnia, więc gromadzi się, zwiększając siłę skurczu.,

kurczliwość zależy również od:

• wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia w komórkach miocytów
  • Katecholaminy: zwiększają wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia za pomocą mechanizmu zależnego od cAMP, działając na wolne kanały wapniowe bramkowane napięciem
  • dostępność ATP (np., niedokrwienie): ponieważ sekwestracja wapnia w sarkolemmie jest procesem zależnym od ATP
  • zewnątrzkomórkowy wapń, którego dostępność jest niezbędna do skurczu
• Temperatura: hipotermia zmniejsza kurczliwość, co jest związane z zależnością temperatury ATPazy miozyny i zmniejszonym powinowactwem receptorów katecholaminowych do ich ligandów.

miary kurczliwości obejmują:

• ESPVR, który opisuje maksymalne ciśnienie, które może być rozwijane przez komorę przy dowolnej objętości LV., Nachylenie ESPVR zwiększa się wraz ze zwiększoną kurczliwością.
• dP / DT (lub ΔP/ΔT), zmiana ciśnienia w jednostce czasu. W szczególności, w tym ustawieniu, jest to maksymalna szybkość zmiany ciśnienia lewej komory w okresie skurczu izowolumetrycznego. Parametr ten zależy od obciążenia wstępnego, ale ma minimalny wpływ na normalne obciążenie końcowe.