by Martin Coster, DVM, MS
Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists
angell.org/eyes
jaskra jest jedną z najczęstszych chorób oczu i przyczyn ślepoty psów. Chociaż istnieje wiele terapii medycznych na jaskrę, nie ma de facto lekarstwo i wiele przypadków będzie ostatecznie rozwijać break-through podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) w wyniku bólu i utraty wzroku.,
gdy leczenie jaskry zawodzi, dostępne są opcje chirurgiczne oszczędzające wzrok. Parametry podejmowania decyzji chirurgicznej są dość niuansowe, w zależności od indywidualnego pacjenta, klienta, a nawet prowadzącego okulistę. Ponieważ ryzyko operacji może obejmować zaostrzenie IOP i ślepotę, ryzyko i korzyści z każdego zabiegu chirurgicznego muszą być starannie przemyślane. Istnieje tylko kilka artykułów opisujących rzeczywiste wskaźniki sukcesu chirurgicznego leczenia jaskry., W artykule przedstawiono zgłoszone obiektywne wskaźniki sukcesu, aby lepiej informować subiektywne parametry podejmowania decyzji.
podobnie jak w przypadku zarządzania medycznego, istnieją dwie ogólne kategorie terapii chirurgicznej-te, które zwiększają odpływ cieczy wodnistej (procedury drenażowe lub manewrowe) i te, które zatrzymują produkcję cieczy wodnistej (poprzez zniszczenie ciała rzęskowego lub cykloablacji). W medycynie weterynaryjnej procedury cyklodestrukcyjne cieszą się większym powodzeniem niż procedury manewrowe, chociaż często oba są połączone., W ciągu ostatnich 20 lat nastąpiła ewolucja chirurgicznego zarządzania jaskrą, począwszy od transscleralnego stosowania najpierw ciekłego azotu, a następnie energii lasera diodowego do ciała rzęskowego, kontynuując endoskopowe laserowanie z wnętrza oka, a ostatnio zbliżając się do pełnego kręgu do transscleralnego stosowania energii lasera MicroPulse®. Linie są zatarte między terapiami” przeszłymi”, „teraźniejszymi „i” przyszłymi”, przy czym żadna pojedyncza procedura nie wyróżnia się definitywnie jako „złoty standard”.”
przeszłość?,
Transscleral cyclocryotherapy, lub zastosowanie sondy kontaktowej chłodzonej ciekłym azotem do twardówki pokrywającej ciało rzęskowe, początkowo donoszono o chirurgicznej kontroli jaskry. Została ona w dużej mierze i szybko zastąpiona diodowym laserem transscleral cyclophotocoagulation (TSCP). W tej procedurze energia lasera diodowego jest nanoszona za pomocą sondy kontaktowej umieszczonej na zewnątrz twardówki, 3-4 mm w tył do limbusu, domniemanie pokrywającej położenie ciała rzęskowego (ryc. 1).,
Rysunek 1: Transscleral cyclophotocoagulation for jaskra (u królika), with the diode laser unit Inlet. Kula ziemska jest stabilizowana kleszczami w limbusie i energią lasera zastosowaną w sposób transscleralny, tylną do limbusu pokrywającą przypuszczalne położenie ciała rzęskowego.
TSCP można łączyć z wodnymi urządzeniami drenażowymi. Najpopularniejszym z tego typu urządzeń (rys. 2-4) jest zawór gonioimplant., Składa się z footplate, który jest umieszczony między twardówki i spojówki i jest przyszyty do twardówki, z rurki, która jest wprowadzana do komory przedniej. Wodnisty humor w ten sposób wypływa z rurki do obszaru footplate, gdzie jest wchłaniany przez spojówki. Krótkotrwała awaria może wystąpić z powodu okluzyjnego tworzenia się fibryny w przewodach i wokół nich. Długotrwałe, to i blizny zamykające obszar absorpcji footplate lub wytłaczanie implantu, może również spowodować awarię.,
ryc. 2: stopka z otworami na szwy po prawej, rurka po lewej).
Zwróć uwagę na rurkę wchodzącą do oka w pozycji limbus na godzinie 1.
Zauważ rurkę wchodzącą do oka w limbusie na pozycji 7 i 11., Pies ten utrzymywał ciśnienie wewnątrzgałkowe i widzenie przez rok po TSCP i umieszczeniu pierwszej zastawki Ahmeda, ale druga zastawka została umieszczona na jaskrę nawrotową.
Kontrola IOP przez jeden rok była zgłaszana u 51 do 92% pacjentów, podczas gdy widzenie było obecne po roku u 41 do 89% pacjentów (chociaż wszystkie z wyjątkiem jednego badania mieściły się w zakresie widzenia 40-60%)., Połączenie wszystkich tych badań w jedną populację pacjentów daje roczną kontrolę IOP u 132/197 (67%) i roczną widzenie u 56/105 (53%).
Table 1: Summary of 6 peer-reviewed studies on diode laser transscleral cyclophotocoagulation (TSCP) with or without Ahmed valve placement, for control of jaskra in dogs. ICLE, Intracapsular Lens Extraction
* badanie z 1999 r. obejmuje przypadki leczone cyklokryoterapią ciekłym azotem zamiast laserem.
teraźniejszość?,
opierając się na tej technice, endoskopowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym (ECP) jest nowszym postępem w terapii jaskry. Poprzez włożenie endoskopu bezpośrednio do oka, zazwyczaj poprzez nacięcie limbal, procesy rzęskowe ciała rzęskowego mogą być bezpośrednio wizualizowane (Rysunek 5), a tym samym energia lasera może być stosowana bardziej bezpośrednio niż jest to możliwe za pomocą podejścia transscleral. Pozwala to na stosowanie niższych ustawień energii, potencjalnie zmniejszając powikłania, takie jak stan zapalny i krwotok, a tym samym poprawiając potencjał sukcesu., Niestety, soczewka wyklucza wizualizację i leczenie całego procesu rzęskowego, a zatem decyzja musi być podjęta tylko w leczeniu widocznej części procesów lub (częściej) jednocześnie chirurgicznie usunąć soczewkę jak w fakoemulsyfikacji operacji zaćmy, zwiększając koszty.
Rysunek 5: śródoperacyjny obraz endoskopowej cyklofotokoagulacji laserem diodowym, przedstawiający procesy rzęskowe poddawane laseroterapii.
film z procedury ECP jest dostępny w tym artykule i można go obejrzeć tutaj: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Film pokazuje procesy rzęskowe laserowo ablowane od bulwiastej głowy na górze ekranu do zwężającego się ogona w dół. Czerwona wiązka laserowa jest widoczna, a proces rzęskowy zmienia kolor na biały i kurczy się, gdy jest laserowany.
według wiedzy autorów nie ma recenzowanych publikacji na temat stosowania ECP u psów. Jednak w 2013 roku Lutz i inni przedstawili streszczenie na dorocznym spotkaniu American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), raportując wyniki u 309 psów leczonych ECP., Jaskra pierwotna występowała u 86 psów (97 oczu), a jaskra wtórna u 171 psów (212 oczu). Wyniki kontroli IOP i widzenia w obu tych kohortach przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2: wyniki endoskopowej cyklofotokoagulacji laserem diodowym w celu kontroli jaskry pierwotnej i wtórnej u psów, jak donosi Lutz et al (2013).
przyszłość?
najnowszym zgłoszonym sposobem leczenia jaskry psów jest system MicroPulse® firmy IRIDEX Corporation., Wracając do transscleralnej metody dostarczania energii, Ten laser ma cykl włączania i wyłączania, który pozwala leczonej tkance ochłodzić się między impulsami energii. W ten sposób zmniejsza się rozprzestrzenianie ciepła do sąsiednich tkanek, zmniejszając ryzyko powikłań.
micropulse® transscleral Diode laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) został zgłoszony w 2017 roku na konferencji ACVO. Sapienza i wsp. podali wskaźnik powodzenia 53% (17/32) dla lasera jednorazowego i 75% (9/12) dla lasera wielokrotnego, co daje ogólny wskaźnik sukcesu 81% (26/32) w kontrolowaniu IOP., Sebbag i inni kontrolowali jaskrę w 50% (7/14) przypadków, przy czym IOP zmniejszył się o 50-87%. Te wstępne wyniki są zachęcające, ale potrzebne są peer-reviewed badania z większą liczbą przypadków, a według wiedzy autora, jest niewiele miejsc, które mają ten laser dostępny w chwili obecnej.
wnioski
wyniki roczne są zazwyczaj przedstawiane jako punkt odniesienia sukcesu w chirurgii jaskry, równoważąc potrzebę długoterminowych danych z utratą przypadków do obserwacji., Większość danych dostępnych w medycynie weterynaryjnej dotyczących wyników po operacji jaskry dotyczy cyklofotokoagulacji transscleral, z umieszczeniem zastawki lub bez niej. Chociaż nie jest to naukowo uzasadnione, połączenie wszystkich zgłoszonych badań z lat 1997-2011 na temat TSCP wykazuje roczną kontrolę IOP w 132/197 (67%) i roczną wizję w 56/105 (53%). Aby lepiej zrozumieć korzyści wynikające z cyklofotokoagulacji endoskopowej w porównaniu z TSCP, potrzebna jest większa liczba zweryfikowanych danych. Terapia MicroPulse® również czeka na dalsze badania.,
&Czytaj dalej:
Combined cycloablation and gonioimplantation for treatment of jaskra in dogs: 18 cases (1992-98). Journal of the American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Implantacja urządzeń filtrujących u psów z jaskrą: wstępne wyniki w 13 oczach. Veterinary and Comparative Ophthalmology 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann m et al., Laser diodowy transscleral cyclophotocoagulation w leczeniu jaskry u psów: wyniki sześciu i dwunastu miesięcy obserwacji. Veterinary and Comparative Ophthalmology 1997; 7: 148-154.
Wszczepienie zastawki do kontroli jaskry po fakoemulsyfikacji i wszczepieniu soczewki wewnątrzgałkowej u psa. Okulistyka Weterynaryjna 2005; 8:139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
, Problemy w terapii okulistycznej: rozwój boczników komory przedniej do klinicznego zarządzania glaucomas psów. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 1992; 2: 59-64.
Hardman C, Stanley RG. Laser diodowy transscleral cyclophotocoagulation w leczeniu jaskry pierwotnej u 18 psów: badanie retrospektywne. Okulistyka Weterynaryjna 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Prospektywne, porównawcze badanie cyklofotokoagulacji endoskopowej i implantu drenażowego w jaskrze opornej na leczenie., Journal of Glaucoma 2004; 13:233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Cyklofotokoagulacja endoskopowa i transscleralna w leczeniu jaskry opornej na leczenie. Journal of Glaucoma 2008;17:238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Diodowa endoskopowa cyklofotokoagulacja u psów z jaskrą pierwotną i wtórną: 292 przypadki (2004-2013) w: 44th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2013; Portoryko.
Sapienza JS. van der Woerdt A., Combined transscleral diode laser cyclophotocoagulation and Ahmed gonioimplantation in dogs with primary jaskra: 51 cases (1996-2004). Okulistyka Weterynaryjna 2005; 8:121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. krótkotrwałe wyniki u 25 psów leczonych mikropulsowym cyklofotokoagulacją Diody opornej na jaskrę . W: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Sebbag L, Allbaugh RA, Strong T, et al., Mikropulse transscleral cyclophotocoagulation u psów z jaskrą: wstępne wyniki . W: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts DM. Doświadczenie kliniczne z urządzeniem drenażowym jaskry u psów. Okulistyka weterynaryjna i porównawcza 1994; 4: 77-84.