od czasu wprowadzenia na początku lat 70., elastyczna bronchoskopia umożliwiła lekarzom wykonywanie BAL na dystalnych obszarach płuc wcześniej niedostępnych.
wskazania do bronchoskopii sztywnej lub elastycznej są liczne.,1 na przykład, bronchoskopia może być używany do zbadania kaszel lub krwioplucie; szukać wyjaśnienia dla zlokalizowanego świszczącego oddechu i niedrożności oskrzeli; aby zlokalizować lub usunąć ciała obce; w celu sprawdzenia drzewa tchawiczo-tchawiczego; lub zbadać nasilenie, przyczyna, i zakres zapalenia. Przedoperacyjnie, ocena ropnia płuc, raka, gruźlicy, lub rozstrzenie oskrzeli mogą być wykonywane za pomocą bronchoskopii skierować wysiłki chirurga., Inne zaburzenia, w których bezpośrednia wizualizacja lub pobieranie próbek płynu lub tkanki mogą być pomocne obejmują podejrzane lub złośliwe komórki w plwocinie, nacieki o nieznanej etiologii i paraliż przeponowy.
bronchoskopia sztywna jest stosowana przede wszystkim w przypadkach masywnego krwioplucia, do biopsji guzów naczyniowych, w których podejrzewa się nadmierne krwawienie (gruczolak oskrzeli), do resekcji guzów lub tkanki ziarnistej oraz do ekstrakcji ciała obcego. Ze względu na swoją konstrukcję zastosowanie bronchoskopu sztywnego jest ograniczone do większych, bardziej proksymalnych dróg oddechowych., Około 40 lat temu Ikeda wynalazł elastyczny bronchofiberscope, który umożliwiał pozycjonowanie w (i zbieranie obrazu z) dystalnych dróg oddechowych. To rozszerzyło zakres anatomiczny wizualizacji od większych proksymalnych dróg oddechowych do mniejszych dystalnych dróg oddechowych. Wraz z wprowadzeniem bronchoskopu światłowodowego stała się rzeczywistością nieinwazyjna bezpośrednia wizualizacja i pobieranie próbek z płuc i otaczających tkanek.,Guy, bronchoskop światłowodowy powstał jako bezpieczny, powszechnie stosowany mechanizm:
ale kontrola krwawienia pęcherzykowego,
pobieranie próbek płynów związanych z naciekiem i innych procesów, w
pobieranie tkanek przez małe Kleszcze do biopsji, z
wykrywanie guzów obwodowych poprzez oczyszczanie lub biopsję,
badania ognisk w górnym płacie,
badania niewielkich uszkodzeń podstawowych,
oceny trudności mechanicznych w oddychaniu, że
badanie nosogardzieli i krtani, oraz
usunięcie ciał obcych (z pewnymi ograniczeniami).,
bronchoskopy światłowodowe są produkowane w różnych rozmiarach i konfiguracjach, z lub bez możliwości wideo, rozszerzając w ten sposób użyteczność bronchoskopii do pacjentów od niemowlęctwa do dorosłości i zapewniając możliwości pobierania próbek do zbadania środowiska zapalnego / odpornościowego płuc człowieka.
bronchoskopia światłowodowa jest niezwykle bezpieczną procedurą, gdy przestrzegane są pewne środki ostrożności.W 24 521 procedurach odnotowano śmiertelność na poziomie 0,01% i poważne powikłania na poziomie 0,08%, podczas gdy w oddzielnym badaniu4 odnotowano śmiertelność na poziomie 0,02%, a w 0.,3% odsetek poważnych powikłań w serii 48 000 zabiegów. Niedawne badania5 obejmujące ponad 4000 przypadków, z 2000 płukań i 173 biopsjami przezoskrzelowymi, nie wykazały zgonów, przy czym odsetek poważnych i drobnych powikłań wynosił odpowiednio 0,5% i 0,9%.
płukanie oskrzelowo-płucne
należy odróżnić płukanie oskrzelowo-płucne (BAL) od płukania oskrzelowego. W tym ostatnim, sól fizjologiczna jest zaszczepiona do dużych dróg oddechowych lub oskrzeli, a następnie zasysane do analizy płynów., Podczas płukania oskrzeli, obszary płucne płuca są większe drogi oddechowe; takie pobieranie próbek jest używany przede wszystkim do wykrywania nieprawidłowości cytologicznych, takich jak rak lub w celu identyfikacji patogenów zakaźnych. Natomiast podczas BAL bronchoskop jest skierowany do mniejszych dróg oddechowych, aby zminimalizować pobieranie próbek z dużych dróg oddechowych. Koncentrując się na mniejszych drogach oddechowych i dystalnych powierzchniach pęcherzyków płucnych, BAL zyskuje dostęp do różnych składników biologii płuc., BAL może być koncentruje się na określonych obszarach płuc, i wiele płukania mogą być wykonywane podczas tej samej procedury, w razie potrzeby, z każdego płukania pobierania próbek powyżej 3% całkowitej objętości pęcherzyków płuca.
BAL stał się szeroko stosowaną techniką diagnostyczną dla szerokiego grona pacjentów., BAL ujawnia konkretne informacje w zaburzeniach, takich jak pęcherzyków płucnych proteinoza, histiocytoza komórek Langerhansa, krwotok pęcherzyków płucnych, nacieki złośliwe, zapalenie płuc nadwrażliwości, pneumokonioza, inne procesy naciekowe, sarkoidoza, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), i ekspozycji na pyły i chemikalia. Dla tych zastosowań, BAL często może zastąpić otwarte płuca biopsji.
BAL jest minimalnie inwazyjnym badaniem pierwszego rzutu miąższu płuc. Cytologia, barwienie gramów i hodowla mogą być wykonywane na zgromadzonych płynach., Wiele innych biomarkerów mogą analizować od Bal płynów, i to może pomóc klinicysta w ustanawianiu diagnozy, w rafinacji diagnostyki różnicowej, i w klinicznym zarządzaniu pacjentem.
przygotowanie, rekonwalescencja i oczekiwania
bronchoskopia jest możliwa u pacjentów bardzo chorych, nawet jeśli są intubowani lub na intensywnej terapii. Zabieg można wykonać u w pełni obudzonych osób z tylko miejscowym znieczuleniem dróg oddechowych za pomocą aerozolizowanej lidokainy. Większość bronchoskopii jest jednak wykonywana w znieczuleniu ze świadomą sedacją, jako zabiegi ambulatoryjne., Aby zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia, bronchoskopie wykonuje się po poście pacjenta w nocy; najlepiej, gdy procedura jest wykonywana po ustabilizowaniu innych problemów medycznych, takich jak POChP. Jeżeli przewiduje się wykonanie biopsji, należy zoptymalizować parametry krzepnięcia. Znaczny krwotok jest niezbyt częstym powikłaniem bronchoskopii, które jest na ogół ograniczone do biopsji pacjentów, u których krwawienie istniało przed zabiegiem chirurgicznym. Podobnie odma opłucnowa jest powikłaniem przypadków biopsji., Ryzyko BAL określa sama procedura bronchoskopii, ponieważ BAL nie dodaje żadnego znaczącego ryzyka do procedury.
standardowe procedury odzyskiwania po znieczuleniu ze świadomą sedacją są przestrzegane, gdy dotyczy, a większość powikłań jest rozpoznawana w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym. Do najczęściej rozpoznawanych zagrożeń należą przemijająca hipoksemia, kaszel i duszność. Gorączkę w ciągu 24 godzin można zaobserwować u aż 20% pacjentów. Standardowo po bronchoskopii (w celu wykrycia odmy płucnej) uzyskuje się przenośny radiograf klatki piersiowej dopiero po wykonaniu biopsji., Prawie wszyscy pacjenci są w stanie wrócić do domu po ambulatoryjnej bronchoskopii.
techniki BAL
BAL to prosty dodatek do elastycznej bronchoskopii. Po oględzinach dróg oddechowych, a przed wykonaniem szczotkowania lub biopsji, bronchoskop jest zaklinowany w mniejsze drogi oddechowe (podgrupę czwartego lub piątego podziału jednego z oskrzeli lobarnych). Sól fizjologiczna, w ilościach od 50 mL do 60 mL, jest dostarczana strzykawką do dystalnych dróg oddechowych przez kanał ssący bronchoskopu. Następnie jest szybko zasysany, pod delikatnym ssaniem, do pułapki zbiorczej lub strzykawki., Aby uzyskać dobry procent od 100 do 200 mL podanego jako całkowite płukanie, należy zachować ostrożność i umiejętności. Nadmierne ssanie zwija drogi oddechowe, zamykając kanał ssący i zmniejszając odzyskiwanie płynu.
technika płukania jednokrotnego polega na wstrzyknięciu przez bronchoskop do zidentyfikowanego odcinka płuca około 100 mL do 120 mL soli fizjologicznej. Następnie następuje natychmiastowe wycofanie płynu w sekwencyjny sposób., W badaniach na zwierzętach i ludziach,6, 7 technika ta została wykazana jako skuteczna w gromadzeniu płynów, gdzie znajomość składu nabłonkowego płynu okładzinowego jest uważana za ważną. Ponadto szybkie, jednokrotne mycie ułatwia stosowanie mocznika jako markera rozcieńczenia, umożliwiając w ten sposób obliczenie stężenia substancji rozpuszczonej w nabłonkowej cieczy okładzinowej. Istnieją pewne dowody na to, że wydajność płynu jest zwiększona za pomocą techniki jednokrotnego cyklu zbierania komórek, bakterii i innych dowodów na procesy zakaźne.,
BAL odróżnia się od płukania całego płuca (WLL), procedury terapeutycznej najczęściej stosowanej w proteinozie pęcherzyków płucnych w celu wypłukania materiału białkowego zamykającego przestrzenie powietrzne. W WLL oba płuca są oddzielnie intubowane w znieczuleniu ogólnym, a jedno płuco na raz jest całkowicie i wielokrotnie wypełnione do całkowitej pojemności płuc roztworem soli fizjologicznej, a następnie odprowadzane grawitacyjnie, płucząc płuco wolne od materiału okluzyjnego. W WLL głównym ryzykiem zabiegu jest utonięcie obu płuc jednocześnie, powodując wtórną hipoksemię., WLL jest zabiegiem wykonywanym tylko w kilku ośrodkach opieki.
Streszczenie
jako narzędzie badawcze, BAL został użyty do scharakteryzowania skuteczności dożylnego dostarczania leku do płuc i poprawy zrozumienia biologii płuc w płucach dystalnych. Jest w stanie zbierać komórki zapalne i mediatory do analizy. W ten sposób BAL był nieoceniony do zrozumienia stanów chorobowych, takich jak sarkoidoza i zwłóknienie płuc. Dla lekarza, BAL ma kliniczną użyteczność, jak również., Umożliwia bezpieczne pobieranie próbek płuca dystalnego dla określonych patogenów (na przykład Mycobacterium tuberculosis) u pacjentów niezdolnych do wykrztuszania plwociny diagnostycznej. BAL stał się prosty, ale ważne, narzędzie w rękach lekarzy i naukowców klatki piersiowej.,
James Stocks, MD, jest profesorem medycyny pulmonologicznej i krytycznej opieki, medycyny wewnętrznej, University of Texas Health Center at Tyler; James Williams, PhD, jest profesorem nadzwyczajnym, fizjologii ćwiczeń i fizjologii; i Rick Carter, PhD, MBA, jest profesorem i katedry, department of health, exercise, and Sport sciences and physiology, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society. Kliniczna rola płukania oskrzelowo-płucnego u dorosłych z chorobą płuc. Am J Respir Crit Care Med. 1990;142:481-486.
2 . Zavala D., Diagnostyka bronchoskopii światłowodowej: techniki i wyniki biopsji u 600 pacjentów. Klatka piersiowa. 1975;68:12-9.
3. Credle W, Smiddy J, Elliott R. Complication of fiberoptic bronchoskopia. Am Rev Respir Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. zgony i powikłania związane z bronchoskopią światłowodową. Klatka piersiowa. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pact E. powikłania bronchoskopii światłowodowej w Szpitalu Uniwersyteckim. Klatka piersiowa. 1995;107:430-432.
6. Peterson BT, Idell S, MacArthur C, Gray LD, Cohen AB., Zmodyfikowana procedura płukania oskrzelowo-płucnego, która umożliwia pomiar objętości płynu płucnego nabłonka płuca. Am Rev Respir Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins w, Girard B, Carter R, Kurdowska A. płukanie jednokrotne zapewnia oszacowanie stężeń substancji rozpuszczonych w nabłonkowym płynie okładzinowym określonych regionów płuc. Eur Respir J. 2004; 24 (suppl 48):10s.